精神病学 尹祚平

1、精神病学精神病学 尹祚平 n 精神病学(psychiatry)是临床医学的一个分支学科， 是研究精神疾病病因、发病机理、临床表现、疾 病发展规律以及治疗和预防的一门学科。 n 社会精神病学，即从社会学、文化差异的角度研究精神疾病、行为问题发生 和发展规律的一门学科 n 司法精神病学，研究精神病人所涉及的法律问题，主要评价或鉴定精神病人 违法行为的责任能力与安置问题的一门学科 n 特殊人群（如儿童精神病学、老年精神病学） n 精神药理学也形成了自己的研究范围和特色，新型精神药物层出不穷，大大 改善了精神病人的治疗与预后 n 精神病理学，它以心理学为基础，主要是对异常思维、情感体验、行为等进 行描

2、述、命名、归类等，并研究精神现象之间的内在联系及其与深层心理活 动等的关系 n 生物精神病学从生物学角度探讨精神疾病的病因、发病机制、治疗和预后 n 精神病学的服务对象与研究对象已有明显的变化 n 重点从传统的重性精神障碍（psychosis），如精神分裂症，渐向轻性 精神障碍，如神经症、适应不良行为转变 n 服务模式也从封闭式管理转向开放式或半开放式管理，由于新的精神 药物的出现、对康复及复发预防的重视，精神障碍患者的预后已大为 改观 n 当代精神病学的概念已远远超过传统的精神病学概念所覆盖的范围 n 将“精神病学”改称为“精神医学” 精神障碍 n精神障碍(mental disorders)

3、是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。 n精神障碍与疾病负担 n精神病人因为患病不能正常工作、学习，行使自己的社会责任；也可能由于社会歧视而丧失工作、学习机会。精神病人对家庭的影响不仅 仅是治疗、照顾的负担，还包括诸如家庭成员的精神付出、重新适应、忍受社会歧视等等。 n传统上，评估某种疾病对健康的影响主要是从发病率、死亡率等来理解。但是这些指标主要适合于某些急性病（这些疾病的转归要么痊愈， 要么死亡），对于慢性疾病、特别对精神疾病就不合适。一般来说，精神疾病仅仅是导致残疾，而非死亡。1993 年，哈佛大学公共卫生学 院与世界银行、

4、世界卫生组织合作，对于全球疾病负担 n（global burden of disease，gbd）进行了评估，引入了残伤调整生命年（disabilityadjustedlif eyear，daly）来量化疾病负担。dalys 指 因死亡或残疾而丧失的健康生命年数。通过权重来表示不同疾病所致残疾的严重性。例如重症抑郁所致的疾病负担与失明或截瘫所致的疾 病负担相当，而重性精神病（如精神分裂症）发病期所导致的疾病负担等于全瘫所致的疾病负担。据统计，非感染性疾病占全球疾病负担 的比重日益增加，精神障碍占整个疾病负担（burden of disease）的15以上，其中，中低收入国家为10.5，高收入国

5、家为23.5。研究预 测，到2010 年，抑郁症将在世界范围内成为致残的第二大疾病。 n表11主要精神障碍所致全球疾病负担的排位引自the world health report 1999: making a difference, who, geneva. n 全球 高收入国家中 低收入国家 n单相重症抑郁症 4 2 4 n酒依赖 17 4 20 n双相情感障碍 18 14 19 n精神分裂症及相关障碍 22 12 24 n强迫症 28 18 27 n痴呆症 33 9 41 n药物依赖 41 17 45 n惊恐障碍 44 29 48 其他相关学科 n 医学心理学 以医学为对象形成的应用心理学

6、分支，特别强调整体医 学模式，即所谓生物心理社会医学模式（biopsychosocial medical model），主要任务是研究心理因素在各类疾病的发生、发展和变化 过程中的作用，研究心理因素对身体各器官生理、生化功能影响及其 在疾病康复中的作用 n 行为医学 是一门将与健康和疾病有关的行为科学技术和生物医学技 术整合起来，并将这些技术应用于疾病的诊断、治疗、预防和康复的 边缘学科。 n 心身疾病（心理生理疾病，psychosomatic diseases）是一组与精神紧 张有关的躯体疾病。它们具有器质性病变（即病理解剖学改变）的表 现（如冠状动脉硬化）或确定的病理生理过程（如偏头痛）所

7、致的临 床症状，心理社会因素在疾病的发生、发展、治疗和预后中有相对重 要的作用 脑与精神活动 人类所有的精神活动均由大脑调控 n脑结构与精神活动 大脑的结构最为复杂，大脑包含约1000 亿个神经细胞和更多的神经 胶质细胞，神经细胞种类繁多，例如位于视网膜上的间质细胞（无长突神经细胞）就 达23 种之多。 更为复杂的是神经细胞间的联系和细胞内的信号传导。 n脑神经化学与精神活动 神经递质 n谷氨酸组织胺 n 乙酰胆碱 n氨基丁酸（gaba） 嘌呤类 n甘氨酸腺苷 n单胺类及相关神经递质神经肽 n去甲肾上腺素内源性阿片肽 n多巴胺脑啡肽 n5羟色胺 n内啡肽 n强啡肽 np 物质 n下丘脑释放因子

8、 n促肾上腺皮质激素释放激素 n 脑可塑性与精神活动 可塑性是神经系统的重要特征 是行为适应性的 生物学基础 n 精神障碍的病因学 生物学因素 遗传与环境因素 感染 心理、社会因素 应激 人格特征 展 望 n 21 世纪是“脑”的世纪 n 精神卫生相关工作将会有大发展 n 生物精神病学将有重大突破 n 精神疾病的康复与社区服务也将得到充分的发展 n 内外科医师对心理障碍的识别率将大幅提高 n 服务对象、服务重点将会有所转移，各种适应不良行为、轻型精神障 碍、药物酒精依赖、心身疾病、儿童老年心理卫生问题将会受到重视 n 精神病院的“四化”园林化、室内家庭化、管理开放化、治疗多元化 n 【思考题】

9、 1如何从生物、心理、社会的角度理解精神疾病? 2脑与精神活动是何种关系? 3如何理解脑的复杂性? 精神障碍的症状学人的精神活动是一个复杂的、相互联系又相互制约的过程。许多精神障碍至今 病因未明，尚缺乏有效的诊断性生物学指标。临床的诊断主要是通过病史和精神检查，发现精神症状，进行综合分析和 判断而得出。因此，精神障碍的症状学是精神医学的重要基础，掌握精神症状在临床工作中具有非常重要的意义。 n 精神障碍的症状学，又称精神病理学（psychopathology）。是研究精神症状 及其产生机理的学科。 n 精神症状：异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行 为等表现出来，称之为精神

10、症状。 n 正常与否从以下三点入手： 纵向比较，即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否明显。 横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持 续时间是否超出了一般限度。 应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。 在观察精神症状时，不但要观察精神症状是否存在，而且要观察其出现 频度、持续时间和严重程度。精神症状一般并不是随时随地都表现出来的， 因此必须进行仔细的观察和反复检查。 精神检查的方法主要是交谈和观察，能否发现患者的精神症状，特别是 某些隐蔽的症状常取决于医患关系及检查技巧，根据短暂、片面观察所作出 的结论，很容易漏诊和误诊漏诊和误诊。 每一精神症状

11、均有其明确的定义，并具有以下特点 n 症状的出现不受病人意识的控制； n 症状一旦出现，难以通过转移令其消失； n 症状的内容与周围客观环境不相称； n 症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。 n 首先应确定是否存在精神症状，且确定存在哪些症状； n 其次，应了解症状的强度、持续时间的长短，评定其严重程度； n 第三，应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的，与病 因直接有关，具有诊断价值，哪些症状是继发的，有可能与原发症状 存在因果关系； n 第四，应重视各症状之间的鉴别，将减少疾病的误诊； n 第五，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素， 包括生物学和社会心理因

12、素，以利于治疗和消除症状。 常见精神症状 n 感知觉障碍感知觉障碍 n 感觉感觉 是客观刺激作用于感觉器官感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如 形状、颜色、大小、重量和气味等。 n 知觉知觉 是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的 经验，在脑中形成的整体的印象。 n 正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。 n 感觉障碍 感觉过敏 感觉减退 内感性不适 n 知觉障碍 （错觉 幻觉 感知综合障碍） 错觉 对客观事物歪曲的知觉 幻觉 指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一 种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与 妄想合并存在。其所涉及的感官分为幻听

13、、幻视、幻嗅、幻味、幻触、 内脏性幻觉 n真性幻觉 ：患者体验到的幻觉形象鲜明，如同 外界客观事物形象一样，存在于外部客观空间， 是通过感觉器官而获得的。病人常叙述20这是他 亲眼看到的，亲耳听到的。因而病人常常坚信不 疑，并对幻觉作出相应的情感与行为反应。 n假性幻觉 ：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患 者的主观空间如脑内、体内。幻觉不是通过感觉 器官而获得，如听到肚子里有说话的声音，可以 不用自己的眼睛就能看到头脑里有一个人像。虽 然幻觉的形象与一般知觉不同，但是患者却往往 非常肯定地认为他的确是听到了或看到了，因而 对此坚信不疑。 n 功能性幻觉功能性幻觉 ：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉

14、。即当某 种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉， 正常知觉与幻觉并存。常见功能性幻听。例如，患者在听 到脚步声的同时听到议论患者的声音。前者是真实存在的 声音，后者是幻觉，两者同时为患者感知，互不融合。多 见于精神分裂症或心因性精神病等。 n 反射性幻觉反射性幻觉 ：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及 另一感官的幻觉。如听到广播声音的同时就看到播音员的 人像站在面前等。见于精神分裂症。 n 入睡前幻觉入睡前幻觉 ：此种幻觉出现在入睡前，患者闭上眼睛就能 看见幻觉形象，多为幻视，如可见到各种动物、风景或人 体的个别部分等。它与睡梦时的体验相近似。 n 心因性幻觉心因性幻觉 ；是

15、在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉 内容与心理因素有密切联系，见于心因性精神病、癔症等。 n 感知综合障碍 指患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、 形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫癎。 n （1）视物变形症 ：患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等 发生了变化。看到物体的形象比实际增大称作视物显大症，如看到他 的父亲变成了巨人，头顶着房顶；比实际缩小称为视物显小症 ，如一 成年男性患者感到自己睡的床只有童床那么大小，认为容纳不下自己 的身体而坐着睡觉。 n （2）空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变，如候车时 汽车已驶进站台，而患者仍感觉汽车离自己很

16、远。 n （3）时间感知综合障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。 如感 n 到时间在飞逝，似乎身处于“时空隧道”之中，外界事物的变化异乎 寻常地快；或者感到时间凝固了，岁月不再流逝，外界事物停滞不前。 n （4）非真实感 ：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得 n 不真实，视物如隔一层帷幔，象是一个舞台布景，周围的房屋、树木 等象是纸板糊成的，毫无生气；周围人似没有生命的木偶等。对此患 者具有自知力。见于抑郁症、神经症和精神分裂症。 n 思维障碍思维障碍 n 思维（thinking）是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活 动的最高形式。由感知所获得的材料，经过大脑的分析、比较、

17、综合、 抽象和概括而形成概念（conception），在概念的基础上进行判断和 推理，这整个过程称为思维。 思维是通过言语或文字来表达。 正常人的思维有以下几个特征： 目的性，思维指向一定的目的，解决某一问题； 连贯性，指思维过程中的概念是前后衔接，相互联系的； 逻辑性，指思维过程符合思维逻辑规律，有一定的道理； 实践性，正确的思维是能通过客观实践检验的。 n 思维障碍临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。 n 思维形式障碍思维形式障碍 包括联想障碍以及思维逻辑障碍 n 思维奔逸 n 思维迟缓 n 思维贫乏 n 思维散漫 n 思维破裂 n 病理性赘述 n 思维中断 n 思维插入

18、 n 思维化声 n 思维扩散和思维被广播 n 象征性思维 属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者 解释，旁人无法理解。 n 语词新作 自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念。如 “犭市”代表狼心狗肺；“”代表离婚 n 逻辑倒错性 思维推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理 离奇古怪，不可理解 n 思维内容障碍思维内容障碍 妄想 超价观念 n 是一种病理性的歪曲信念。是病态推理和判断， n 特征： n 信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移； n 妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关； n 妄想具有个人独特性； n 妄想内容因文化背

19、景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。 n 原发性妄想和继发性妄想 n 系统性妄想和非系统性妄想 n 种类：被害妄想 夸大妄想 钟情妄想 关系妄想 罪恶妄想 疑病妄想嫉妒妄 想 被洞悉感 n 超价观念 是在意识中占主导地位的错误观，有事实的根据片面而偏激，带有 强烈的情感色彩 n 超价观念与妄想的区 n 别在于其形成有一定的性格基础与现实基础，内容比较符合客观实际，伴有 强烈的情绪体验。多见于人格障碍和心因性障碍。 n 注意障碍注意障碍 注意是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。 n（一）注意增强 n（二）注意涣散 n（三）注意减退 n（四）注意转移 n（五）注意狭窄 n 记忆

20、障碍记忆障碍 记忆为既往事物经验的重现。包括识记、保持、再认或回忆三个基本过程。 n（一）记忆增强 n（二）记忆减退 n（三）遗忘 n（四）错构 n（五）虚构 n 智能障碍智能障碍 是一个复杂的综合精神活动的功能，反映的是个体在认识活动方面的差异， 是对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力。 智能包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象能力等。 它涉及感知、记忆、注意和思维等一系列认知过程。 n （一）精神发育迟滞 n （二）痴呆（1）刚塞综合征（2）童样痴呆（3）抑郁性假性痴呆 n 定向力定向力 定向力指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能 力。前者称为对周

21、围环境的定向力，后者称为自我定向力。 n 情感障碍情感障碍 情感和情绪在精神医学中常作为同义词，它是指个体对 客观事物的态度和因之而产生相应的内心体验。心境是指一种较微弱 而持续的情绪状态。情感障碍必定涉及情绪和心境。 n （一）情感性质的改变 1情感高涨 2情感低落 3焦虑 4恐惧 n （二）情感波动性的改变 1情感不稳 2情感淡漠 3易激惹性 n （三）情感协调性的改变 1情感倒错 2情感幼稚 n 意志障碍意志障碍 意志是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行 动去实现目标的心理过程。 n （一）意志增强 n （二）意志减弱 n （三）意志缺乏 n （四）犹豫不决 矛盾意向 n 动作与行为障碍动作与行为障碍 n 动作 简单的随意和不随意行动称 。 n 行为 有动机、有目的而进行的复杂随意运动 n （一）精神运动性兴奋l协调性精神运动性兴奋2不协调性精神运 动兴奋 n （二）精神运动性抑制 1木僵 2蜡样屈曲 3缄默症 4违拗 n （三）刻板动