危重患者气道管理

1、215麻醉麻醉 目录 u气道管理的重要性 u人工气道的概念 u人工气道的选择 u困难气道的建立 u人工气道气囊的管理 u 气道内分泌物的吸引 u可视插管技术、喉罩置入视频 2015/7/23 1 215麻醉麻醉 呼吸和大脑谁重要？ u保证气道通畅是抢救和复苏的最重要环节和最 基本前提！ u 危重患者因治疗需要， 往往早期即建立人工气道， 因此 人工气道的管理成为危重症患者气道管理的一个重要部分。 u气道的管理， 包括如何开放气道、 人工气道的选择、 气 道的护理、 并发症的防治等， 是保证气道通畅和救治成 功的先决条件。 2015/7/23 2 215麻醉麻醉 人工气道 u人工气道是将导管、喉

2、罩、口咽通气道经鼻/口插入 咽腔、气管内或气管切开造瘘口所建立的气体通道。 均应建立人工气道 ： u上呼吸道梗阻 u 气道自洁能力受损导致分泌物潴留阻塞气到 u 需要机械通气者 。 2015/7/23 3 215麻醉麻醉 人工气道的认识过程 u1 5 4 3年 V e s a l i u s报道经气管造 口处置入空心芦苇杆 等以吹气使肺膨胀的方法救治患者， 首次提出了人工气 道的概念； 1 6 6 7年 Ho o k e进行的动物狗实验进一步 证实了经气管切开置管吹气可以挽救患者的生命， 人工 气道的概念和意义逐渐被认识和接受，应用于危重症患 者的复苏治疗。 2015/7/23 4 215麻醉

3、麻醉 人工气道的认识过程 u1 8 8 0年 M a c e w e n 认识到经过声门进行气管插管替代气管 切开术， 可以减少对患者的损伤； 而导丝的使用使气管插管 难度降低。喉镜、 插管钳以及纤维支气管镜( B F ) 等辅 助设备 的发明， 使直视插管成为现实。 u1 9 0 9年由 J a c k s o n首先对气管切开技术进行了相应的改良， 标志现代气管切开术的开始。1 9 4 4年 R o w b o t h a m研 制了 带气囊气管插管， 减少了气道误吸并保证了正压通气的顺利 进行， 2 O世纪 8 O年代末期高容低压 ( H V L P ) 气囊的研制成 功取代 了低容高压

4、气囊， 使得长期带管成为可能。 2015/7/23 5 215麻醉麻醉 人工气道设备 2015/7/23 6 215麻醉麻醉 人工气道的选择（上） u人工气道以声门为界， 分为上呼吸道人工气道和下呼吸道 人工气道， 人工气道的选择根据患者病情、 治疗的需要以 及操作者的熟练程度而定。 u上呼吸道人工气道：口咽通气道和鼻咽通气道、面罩、 鼻 罩、 喉罩( L M A) 等， 其属于人体气道延长的无创人工气 道， 成为人体气道与外界气源连接的气体通道。 2015/7/23 7 215麻醉麻醉 人工气道的选择（下） u 下呼吸道人工气道：指气管插管和气管切开。气管插管以经口气管插管 和经鼻气管插管为

5、常见， 其经过路径不同， 各有裨益。I C U中应该根据 患者的意识状态、 呼吸道分泌物的性状、 病 情严重程度以及是否有紧急 情况等综合判断分析，选择最佳插管方式， 以减少患者的痛苦和并发症。 u 经 口气管插管以直视、 快捷、 易操作、 排痰容易、 并发症少为优势， 是 I C U抢救中最为可靠和有效的急救措施， 但易于发生脱管； 而经鼻气 管插管对于清醒患者依从性更好， 便于口腔护理， 尤其对需要长期带管 的患者更为适合。食管 一气管联合导管在呼吸停止及重症呼吸衰竭患者 急诊救治中因插管成功率高，操作方便、 迅速、 有效， 值得临床推广。 2015/7/23 8 215麻醉麻醉 人工气道

6、实施的时机 u以抢救为目的：迅速而无创，比如面罩、 喉罩 u以治疗为目的：可能会出现渐进性通气功 能障碍，为治疗原发疾病提供保障。比如 尽早切开、无创机械通气。 2015/7/23 9 215麻醉麻醉 人工气道实施的方法 u面罩加压供氧 u气管插管 u喉罩置入 u气管切开 2015/7/23 10 215麻醉麻醉 面罩加压给氧 u使用简易呼吸器面罩加压给氧，辅助病人 通气，使血氧饱和度保持在95%以上，保证 气管插管时体内具有一定氧含量。 （注意方法） 2015/7/23 11 215麻醉麻醉 插管的方法 u清醒插管、镇静插管、快诱导插管 u三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经 口明视插管和纤

7、支镜插管。 u快诱导插管：麻醉病人 2015/7/23 12 215麻醉麻醉 气管插管操作步骤 u 病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬 颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈 一条直线（颈椎伤患者除外）。 u 打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握 喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌 体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一 解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可 见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提， 挑起会厌，暴露声门。 2015/

8、7/23 13 215麻醉麻醉 2015/7/23 14 215麻醉麻醉 2015/7/23 15 215麻醉麻醉 2015/7/23 16 215麻醉麻醉 2015/7/23 17 可视喉镜可视喉镜 215麻醉麻醉 确认导管位置的方法 u直视下导管进入声门，出现呛咳。 u给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流 u给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音吸气时管壁 清亮，呼气时“白雾”样变化 u可见呼吸囊随呼吸而张缩 u如能监测呼气末分压（ETCO2）。 2015/7/23 18 215麻醉麻醉 气管导管的深度 u导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm

9、。 u男性：门齿不超过22cm； u女性：21cm。 u儿童：10cm + 年龄。 2015/7/23 19 215麻醉麻醉 喉罩 2015/7/23 20 215麻醉麻醉 第一代经典型喉罩第一代经典型喉罩 2015/7/23 21 215麻醉麻醉 经典喉罩基本原理 u LMA喉罩通气道是被插入 咽喉部，充气后其能够在 喉部周围形成一个密封圈， 既可让患者自主呼吸，又 能施行正压通气，属介于 气管插管与面罩之间的通 气工具。 2015/7/23 22 215麻醉麻醉 2015/7/23 23 215麻醉麻醉 喉罩插入 u 插入前确保患者适当的被麻醉。 u 和普通插入法一样，将患者头部放置到吸气

10、位置（头部后仰，曲颈）（图3）。 u 帮肋患者张嘴，操作人员可以打开患者的下颌（图4）。 2015/7/23 24 215麻醉麻醉 u 喉罩气道导管还是冷硬的阶段，从正确的角度将尖部推入喉部，使尖部对着 食道环咽肌（图7）。 u 当它通过牙齿滑入咽喉深处，将管罩向下压直到根部卡入鼻咽和软腭之间部 位。这时管罩的臂部的中心轴和液体收集腔的中心轴成垂直状态（图8）。 2015/7/23 25 215麻醉麻醉 人工气道对患者 有哪些不良影响 u破坏呼吸道的的正常防御机制 u抑制正常咳嗽反射 u影响患者的语言交流 u患者的自尊受到影响 2015/7/23 26 215麻醉麻醉 破坏破坏呼吸道的的正常防

11、御机制呼吸道的的正常防御机制 u正常情况下，机体通过上呼吸道的防御机制 （湿化、滤菌、咳嗽、纤毛运动及杀菌等）， 防止细菌进入下呼吸道，使下呼吸道保持无 菌状态。人工气道的建立，跨过了上呼吸道， 使下呼吸道直接与外界相通，结果使气管支 气管树易受细菌感染，易患肺部感染。 2015/7/23 27 215麻醉麻醉 抑制正常咳嗽反射 u气管插管导管经过声门，使声带不能有效关 闭，而气管切开套管的气体通道又不经过声 门，结果使机体咳嗽反射受到影响，患者不 能有效咳嗽。其后果是分泌物在大气道潴留， 误吸的分泌物也不能有效排除，极易发生肺 部感染和呼吸道梗阻。 2015/7/23 28 215麻醉麻醉

12、影响患者的语言交流 u带有气管插管导管或气管切开套管的患者均不 能发声，影响语言交流，常使患者感到孤独和 恐惧。在ICU的特殊环境下尤为如此，应引起 医生的注意。可采用写字板等方式让患者进行 有效交流。 2015/7/23 29 215麻醉麻醉 患者的自尊受到影响 u对于神志清醒的患者，人工气道的建立常 使患者自尊心受到伤害。经过“管子”呼 吸、大量分泌物从“管子”直接排除、不 能说话等均使患者感到难堪。帮助患者建 立自信是很必要的。 2015/7/23 30 215麻醉麻醉 人工气道应用中存在的问题 1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺

13、炎 7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染 2015/7/23 31 215麻醉麻醉 气囊应该充气多少 气管壁内的动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O 可推测当气囊压 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水肿。 超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。 超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性 坏死而出现气道并发症。 2015/7/23 32 215麻醉麻醉 气囊是否需要定期放气 u以往认为，气囊常规定时放气-充气，其 主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损 伤。 u目前认为，气囊定时放气是不需

14、要的。其 原因主要基于以下几点 2015/7/23 33 215麻醉麻醉 u气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也 难以恢复。放气10分钟不可能恢复局部血流。 u声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气 囊增加了误吸的可能性。 u目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的 损伤小。 u对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通 气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受 气囊放气。 2015/7/23 34 215麻醉麻醉 如何清除气囊上滞留物 u气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸机或 手动皮囊经人工气道给予较大的潮 气量，在塌陷的气囊周围形成正压， 将滞留物冲到

15、口腔，从而达到清除 气囊上分泌物， u持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置 的背侧气囊上缘并固定，与气管套 管并行引出体外，可接负压吸引装 置持续吸引分泌物 2015/7/23 35 215麻醉麻醉 气道负压吸引的操作步骤 u 注意无菌操作，包括拿吸痰管时应戴无菌手套，使用无菌的吸痰管，应用无菌的冲洗盐水等。 绝对禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸气道。 u 吸痰前必须预充氧，使体内获得氧储备。接受机械通气的患者，可通过吸入纯氧35min达到 预充氧的目的。充分的预充氧可避免发生低氧血症。 u 吸痰管插到气管插管导管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷。 u 插入吸痰管过

16、程中，如感到有阻力，则应将管子略退12cm，以免引起支气管过度嵌顿和损 伤。 u 在吸痰管逐渐退出的过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减 少黏膜损伤，且抽吸更为有效。 u 吸痰管在气道内的时间不应1015s，而从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应20s。 2015/7/23 36 215麻醉麻醉 非定时性吸痰技术 u病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。 u上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气 道压力增高、峰压报警，根据波形判断。 u双肺听诊时有痰鸣音存在。 uSPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%， 老年肺病时，SPO2大于88%） u需要鼻饲的患者要鼻饲前翻

17、身拍背，充分 吸痰后给气囊内冲气35ml,再行鼻饲。 2015/7/23 37 215麻醉麻醉 吸痰管的选择 u吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2， 若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压， 使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。 u吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为 宜。7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的 应选择14Fr。 2015/7/23 38 215麻醉麻醉 2015/7/23 39 215麻醉麻醉 2015/7/23 40 215麻醉麻醉 2015/7/23 41 215麻醉麻醉 喉头显露分级 级：可显露会厌和声门 级：可显露会厌和部分声门 级：仅能看见会厌 级：看不到

18、会厌 级、级一般无插管困难 级：可能存在插管困难 级：非常困难 2015/7/23 42 215麻醉麻醉 不能插管发展成不能通气该怎么处理？ u置入一代喉罩； u食道气道联合插管； u有创气道处理： u环甲膜穿刺插管 u或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师 实施） 2015/7/23 43 215麻醉麻醉 小 结 建立人工气道是纠正患者的缺氧状态、改善通气功能、 治疗呼吸衰竭的重要手段。但人工气道毕竟是非生理性 的，它破坏了呼吸道的的正常机制，而且人工气道应用 过程中会存在各种并发症。所以加强人工气道的管理是 危重症患者治疗中不可或缺的重要措施。 2015/7/23 44 215麻醉麻醉 2015/7/23 45 可视喉镜插管视频 215麻醉麻醉 喉罩植入视频 2015/7/23 46 215麻醉麻醉 2015/7/23 47 215麻醉麻醉 人工气道的认识过程 u1 5 4 3年 V e s a l i u s报道经气管造 口处置入空心芦苇杆 等以吹气使肺膨胀的方法救治患者， 首次提出了人工气 道的概念； 1 6 6 7年 Ho o k e进行的动物狗实验进一步 证实了经气管切开置管吹气可以挽救患者的生命， 人工 气道的概念和意义逐渐被认识和接受，应用于危重症患 者的复苏治疗。 2015/7/23 48 215麻醉麻醉 2015/