血气分析病例课件

1、血气分析病例 临临 床床 技技 能能 训训 练练 血血 气气 分分 析析 病例实战病例实战 陈陈 作作 雷雷 血气分析病例 二个规律、三个推论二个规律、三个推论 规律规律1 1：HCO3- HCO3- 、PaCO2PaCO2代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性 同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pHpH于于 7.47.40.050.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标）的生理目标 极限性：极限性：HCO3-HCO3-原发变化，原发变化，PaCO2PaCO

2、2继发代偿极限为继发代偿极限为10-55mmHg10-55mmHg；PaCO2PaCO2原发变化，原发变化， HCO3-HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为 121245mmol/L45mmol/L。 规律规律2 2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿变化代偿变化 推论推论1 1 ：HCO3-/ PaCO2HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡 推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCOHCO3 3- -/PaCO2/PaCO2明显异常而明显异常而PHPH正常常正常常 有混合性酸碱失衡有混合性酸碱失衡

3、推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PHPH偏向偏向 血气分析病例 病例一病例一 2222岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。 血气结果如下：血气结果如下： pH 7.19pH 7.19， PaOPaO2 2 102 mmHg 102 mmHg PaCOPaCO2 2 15 mmHg 15 mmHg， HCOHCO3 3- - 6 mmol/L 6 mmol/L， CLCL- - 94mmol/L 94mmol/L，NaNa+ + 128mmol/L 128mmol/L K K+ + 5.9mmol/L BG 324 mg/dl 5.9

4、mmol/L BG 324 mg/dl 血气分析病例 问问 题题 血气数值的内在一致性血气数值的内在一致性 ？ 是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？呼吸障碍是原发的吗？ 对代谢性酸中毒的代偿是否适当？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？ 如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AGAG代酸？代酸？ 是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？ 什么是什么是AGAG？ 此病人此病人AGAG增加的原因是什么？增加的原因是什么？ 血气分析病例 第一步第一步 内在一致性？内在一致性？ 根据根据 Hend

5、erseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach 公公 式评估血气数值的内在一致性：式评估血气数值的内在一致性： HH+ + = 24 = 24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3- - ; ; 如果如果 pH pH 和和 HH+ + 数值不一致数值不一致, , 该该 血气结果可能是错误的血气结果可能是错误的; ; 此例病人：此例病人：HH+ + = 24 = 2415/615/6 =60 =60 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！ pHpH 估测估测 H+ H+ ( (mmol/L) 7.00100 7.0589 7.1079 7.1571

6、7.2063 7.2556 7.3050 7.3545 7.4040 7.4535 7.5032 7.5528 7.6025 7.6522 血气分析病例 第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？ 是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症； 记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（7.357.357.457.45），也可能存在），也可能存在 酸中毒或碱中毒；酸中毒或碱中毒； 通常这就是原发异常；通常这就是原发异常； 需要核对需要核对PaCOPaCO2 2, HCO3, HCO3- - , ,和和AGAG；

7、此例病人：此例病人： pH pH = = 7.19 7.35 7.19 26mmol/L 26mmol/L，代谢性碱中毒。，代谢性碱中毒。 意义：意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸对代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸时代酸时 HCO3HCO3- - 等量的下降；等量的下降； 2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在； AG=28-12=16潜在潜在HCO3-=16+6=22排除可能被掩盖的代谢性碱中毒排除可能被掩盖的代谢性碱中毒 血气分析病例 病例一病例一病因分

8、析病因分析 阴离子间隙升高的常见原因阴离子间隙升高的常见原因 o o 甲醇中毒甲醇中毒 o o 尿毒症尿毒症 o o糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒a a，酒精性酮症，酒精性酮症 酸中毒，饥饿性酮症酸中毒酸中毒，饥饿性酮症酸中毒 o o 三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒 o o 异烟肼异烟肼 o o 尿毒症尿毒症 o o 甲醇中毒甲醇中毒 o o 乳酸酸中毒乳酸酸中毒a a o o 乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒 o o 水杨酸中毒水杨酸中毒 a a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最阴离子间隙升高代谢性酸中毒最 常见的原因常见的原因 b b 常伴随渗透压间隙升高常伴随渗透压间隙升高 此例

9、病人最可能的原因为糖尿病酮症酸中毒！ 血气分析病例 病例二病例二 32 32岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊，岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊， 自述自述4h4h前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显 阳性体征发现。阳性体征发现。 血气结果如下：血气结果如下： pH 7.25pH 7.25， PaOPaO2 2 110 mmHg 110 mmHg PaCO PaCO2 2 10 mmHg 10 mmHg， HCOHCO3 3- - 4 mmol/L 4 mmol/L， CLCL- - 82mmol/L 82mmo

10、l/L，NaNa+ + 132mmol/L 132mmol/L K K+ + 3.9mmol/L BG 68 mg/dl 3.9mmol/L BG 68 mg/dl BUN 14 BUN 14 血酒精浓度血酒精浓度=106=106 尿液分析：蛋白（尿液分析：蛋白（- -），酮体（），酮体（- -），结晶（），结晶（+ +） 血气分析病例 问问 题题 血气数值的内在一致性血气数值的内在一致性 ？ 是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？呼吸障碍是原发的吗？ 对代谢性酸中毒的代偿是否适当？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？ 如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高如果

11、病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AGAG代酸？代酸？ 是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？ 什么是什么是AGAG？ 此病人此病人AGAG增加的原因是什么？增加的原因是什么？ 怎样诊断乙二醇中毒？怎样诊断乙二醇中毒？ 代谢性碱中毒的原因？代谢性碱中毒的原因？ 血气分析病例 第一步第一步 内在一致性？内在一致性？ 根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach 公公 式评估血气数值的内在一致性：式评估血气数值的内在一致性： HH+ + = 24 = 24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3- - ; ;

12、 如果如果 pH pH 和和 HH+ + 数值不一致数值不一致, , 该该 血气结果可能是错误的血气结果可能是错误的; ; 此例病人：此例病人：HH+ + = 24 = 2410/410/4 =60 =60 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！ pHpH 估测估测 H+ H+ ( (mmol/L) 7.00100 7.0589 7.1079 7.1571 7.2063 7.2556 7.3050 7.3545 7.4040 7.4535 7.5032 7.5528 7.6025 7.6522 血气分析病例 第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？ 是否存在酸血症或碱血症是否存在酸

13、血症或碱血症 ？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症； 记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（7.357.357.457.45），也可能存在），也可能存在 酸中毒或碱中毒；酸中毒或碱中毒； 通常这就是原发异常；通常这就是原发异常； 需要核对需要核对PaCOPaCO2 2, HCO3, HCO3- - , ,和和AGAG； 此例病人：此例病人： pH pH = = 7.25 7.35 7.25 26mmol/L 26mmol/L，代谢性碱中毒。，代谢性碱中毒。 意义：意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸对代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用

14、，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸时代酸时 HCO3HCO3- - 等量的下降；等量的下降； 2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在； AG=46-12=34潜在潜在HCO3-=34+4=38提示患者存在潜在代谢性碱中毒提示患者存在潜在代谢性碱中毒 血气分析病例 病例二病例二病因分析病因分析 阴离子间隙升高的常见原因阴离子间隙升高的常见原因 o o 甲醇中毒甲醇中毒 o o 尿毒症尿毒症 o o糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒a a，酒精性酮症，酒精性酮症 酸中毒，饥饿性酮症酸中毒酸中毒，饥饿性酮症酸中毒

15、o o 三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒 o o 异烟肼异烟肼 o o 尿毒症尿毒症 o o 甲醇中毒甲醇中毒 o o 乳酸酸中毒乳酸酸中毒a a o o 乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒 o o 水杨酸中毒水杨酸中毒 a a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最阴离子间隙升高代谢性酸中毒最 常见的原因常见的原因 b b 常伴随渗透压间隙升高常伴随渗透压间隙升高 此例病人最可能的原因为乙二醇摄入（尿液结晶） 造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，再加上呼 碱，诊断三重酸碱失衡！ 血气分析病例 病例三病例三 47 47岁女性患者，长期酗酒，因岁女性患者，长期酗酒，因“恶心，呕吐和发热恶心，呕吐和

16、发热”就诊。就诊。 CXRCXR示示RLLRLL渗出。渗出。 血气结果如下：血气结果如下： pH 7.15pH 7.15， PaOPaO2 2 45 mmHg 45 mmHg PaCO PaCO2 2 49 mmHg 49 mmHg，HCOHCO3 3- - 18 mmol/L 18 mmol/L， CLCL- - 96mmol/L 96mmol/L，NaNa+ + 140mmol/L 140mmol/L K K+ + 2.9mmol/L BG 96mg/dl 2.9mmol/L BG 96mg/dl 尿液分析：酮体（尿液分析：酮体（+） CXRCXR：LULLUL，RMLRML及及RLLRL

17、L渗出渗出 血气分析病例 问问 题题 血气数值的内在一致性血气数值的内在一致性 ？ 是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？呼吸障碍是原发的吗？ 对代谢性酸中毒的代偿是否适当？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？ 如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AGAG代酸？代酸？ 高高AGAG代酸的原因？代酸的原因？ 怎样解释病人的临床表现？怎样解释病人的临床表现？ 血气分析病例 第一步第一步 内在一致性？内在一致性？ 根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach 公公 式评估

18、血气数值的内在一致性：式评估血气数值的内在一致性： HH+ + = 24 = 24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3- - ; ; 如果如果 pH pH 和和 HH+ + 数值不一致数值不一致, , 该该 血气结果可能是错误的血气结果可能是错误的; ; 此例病人：此例病人：HH+ + = 24 = 2449/1849/18 =65 =65 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！ pHpH 估测估测 H+ H+ ( (mmol/L) 7.00100 7.0589 7.1079 7.1571 7.2063 7.2556 7.3050 7.3545 7.4040 7.4535 7.

19、5032 7.5528 7.6025 7.6522 血气分析病例 第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？ 是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症； 记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（7.357.357.457.45），也可能存在），也可能存在 酸中毒或碱中毒；酸中毒或碱中毒； 通常这就是原发异常；通常这就是原发异常； 需要核对需要核对PaCOPaCO2 2, HCO3, HCO3- - , ,和和AGAG； 此例病人：此例病人： pH pH = = 7.15 7.35 7.15 26mmol/L

20、 26mmol/L，代谢性碱中毒。，代谢性碱中毒。 意义：意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸对代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸时代酸时 HCO3HCO3- - 等量的下降；等量的下降； 2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在； AG=26-12=14潜在潜在HCO3-=14+18=32提示患者存在潜在代谢性碱中毒提示患者存在潜在代谢性碱中毒 血气分析病例 病例三病例三病因分析病因分析 阴离子间隙升高的常见原因阴离子间隙升高的常见原因 o o 甲醇中毒甲醇中毒

21、 o o 尿毒症尿毒症 o o糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒a a，酒精性酮症，酒精性酮症 酸中毒，饥饿性酮症酸中毒酸中毒，饥饿性酮症酸中毒 o o 三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒 o o 异烟肼异烟肼 o o 尿毒症尿毒症 o o 甲醇中毒甲醇中毒 o o 乳酸酸中毒乳酸酸中毒a a o o 乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒 o o 水杨酸中毒水杨酸中毒 a a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最阴离子间隙升高代谢性酸中毒最 常见的原因常见的原因 b b 常伴随渗透压间隙升高常伴随渗透压间隙升高 此例病人最可能的原因为酒精性酮症酸中毒造成的 高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，肺部感染引起

22、呼 酸，诊断三重酸碱失衡！ 血气分析病例 病例四病例四 62 62岁男性患者，因岁男性患者，因SOBSOB收入收入ICUICU，其住所发现速尿、依那普，其住所发现速尿、依那普 利、利、KClKCl和阿司匹林的药瓶。和阿司匹林的药瓶。CXRCXR示肺水肿。示肺水肿。 血气结果如下：血气结果如下： pH 7.42pH 7.42， PaOPaO2 2 106 mmHg 106 mmHg PaCO PaCO2 2 16 mmHg 16 mmHg，HCOHCO3 3- - 10 mmol/L 10 mmol/L， CLCL- - 108mmol/L 108mmol/L，NaNa+ + 140mmol/L

23、 140mmol/L K K+ + 2.8mmol/L BG 96mg/dl 2.8mmol/L BG 96mg/dl 血气分析病例 问问 题题 血气数值的内在一致性血气数值的内在一致性 ？ 是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？呼吸障碍是原发的吗？ 对代谢性酸中毒的代偿是否适当？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？ 如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AGAG代酸？代酸？ 是否存在代谢性碱中毒，是否存在代谢性碱中毒， 如何计算如何计算AGAG？ 此病人的代谢紊乱的原因？此病人的代谢紊乱的原因？ 血气分析病例 第一步

24、第一步 内在一致性？内在一致性？ 根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach 公公 式评估血气数值的内在一致性：式评估血气数值的内在一致性： HH+ + = 24 = 24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3- - ; ; 如果如果 pH pH 和和 HH+ + 数值不一致数值不一致, , 该该 血气结果可能是错误的血气结果可能是错误的; ; 此例病人：此例病人：HH+ + = 24 = 2416/1016/10 =38 =38 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！ pHpH 估测估测 H+ H+ ( (mmol/L) 7

25、.00100 7.0589 7.1079 7.1571 7.2063 7.2556 7.3050 7.3545 7.4040 7.4535 7.5032 7.5528 7.6025 7.6522 血气分析病例 第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？ 是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症； 记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（7.357.357.457.45），也可能存在），也可能存在 酸中毒或碱中毒；酸中毒或碱中毒； 通常这就是原发异常；通常这就是原发异常； 需要核对需要核对PaCOPaCO2

26、2, HCO3, HCO3- - , ,和和AGAG； 此例病人：此例病人： pH pH = = 7.42 7.42 正常正常 血气分析病例 第三步第三步原发因素？（呼吸原发因素？（呼吸/代谢）代谢） 是否存在呼吸或代谢紊是否存在呼吸或代谢紊 乱？乱？pHpH值改变的方向与值改变的方向与 PaCOPaCO2 2改变方向的关系如改变方向的关系如 何？何？ 在原发呼吸障碍时，在原发呼吸障碍时，pHpH 值和值和PaCOPaCO2 2改变方向相反；改变方向相反； 在原发代谢障碍时，在原发代谢障碍时，pHpH 值和值和PaCOPaCO2 2改变方向相改变方向相 同同 ； 此病例此病例pH 7.42 P

27、aCOpH 7.42 PaCO2 2 16 mmHg 16 mmHg 呼碱呼碱 酸中 毒 呼吸 性 pH PaCO 2 酸中 毒 代谢 性 pH PaCO 2 碱中 毒 呼吸 性 pH PaCO 2 碱中 毒 代谢 性 pH PaCO 2 血气分析病例 第四步第四步代偿是否适当？代偿是否适当？ 针对原发异常是否针对原发异常是否 产生适当的代偿？产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿通常情况下，代偿 反应不能使反应不能使pHpH恢复恢复 正常（正常（7.35 - 7.35 - 7.457.45）；）； 如果观察到的代偿如果观察到的代偿 程度与预期代偿反程度与预期代偿反 应不符，很可能存应不符，很可能

28、存 在一种以上的酸碱在一种以上的酸碱 异常异常 ； 异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子 代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2 = ( 1.5 x HCO = ( 1.5 x HCO3 3- - ) +8 ) +8 2 2 急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 HCO HCO3 3- - 升高升高 = PaCO= PaCO2 2 /10 /10 3 3 慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天） HCO HCO3 3- - 升高升高 = 3.5 x ( PaCO= 3.5 x ( PaCO2 2 / 10 ) / 10 ) 代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaC

29、O2 2 升高升高 = 0.6 x ( HCO= 0.6 x ( HCO3 3- - ) ) 急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒 HCO HCO3 3- - 下降下降 = 2 x ( PaCO= 2 x ( PaCO2 2 / 10 ) / 10 ) 慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒 HCO HCO3 3- - 下降下降 = 5 x ( PaCO= 5 x ( PaCO2 2 / 10 ) / 10 ) 至至 7 x ( PaCO7 x ( PaCO2 2 / / 10 )10 ) 此例：此例：因为因为PH正常范围，除了呼碱，一定伴有代酸正常范围，除了呼碱，一定伴有代酸 血气分析病例 第五步第五

30、步计算阴离子间隙计算阴离子间隙 计算阴离子间隙计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；（如果存在代谢性酸中毒）；AG = Na+ - ( ClAG = Na+ - ( Cl- - + HCO3+ HCO3- -) = 12 ) = 12 2 2 正常的阴离子间隙约为正常的阴离子间隙约为12 mEq/L 12 mEq/L ；对于低白蛋白血症患者；对于低白蛋白血症患者, , 阴离子阴离子 间隙正常值低于间隙正常值低于12 mEq/L 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL1 gm/dL，阴离子间隙，阴离子间隙“正正 常值常值”下降约下降约 2.5 mEq/L 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 2.0 gm/dL 患者约为患者约为 7 mEq/L7 mEq/L） ； 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AGAG升高不能升高不能 用明显的原因（用明显的原因（DKADKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）