外科补液原则

1、外科补液原则 外科补液外科补液 外科补液原则 一、体液平衡一、体液平衡 外科补液原则 （一）水的代谢 人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿 量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35 40g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约 500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体 内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多， 如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加 100mL。 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺 水

2、而减少。 外科补液原则 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL， 其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排 出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血 浆中的35倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约 20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺 呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的， 人体每日排出的水量就是需要的水量，约 20002500mL。这些水份主要来自饮水1000 1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。 体内氧化过程生成的水份(内生水)约200 400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额 外丢失，减去内生水，20

3、00mL就是最低生理需 要量。 外科补液原则 (二）电解质 1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持 细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠 多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排 出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。 2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对 神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著 作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外 进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由 细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽 然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有 限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人 每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。 外科补液原则 3、氯

4、离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。 4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离 子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和 HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量 呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性 碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多 时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量，每日必须补 充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐 水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可 以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄 糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和 二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可 以把葡萄糖液的

5、量按水来计算。 外科补液原则 （三）渗透压 正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡 对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压 平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑 -垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分 泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减 少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮 系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素- 醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠 回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。 外科补液原则 （四）酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主 要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对 是HC

6、O3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多 时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。 肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的 H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加 快，加速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾 有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+ 与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+ 以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。 外科补液原则 二、体液失衡二、体液失衡 外科补液原则 （一）脱水 1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、 排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠， 使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水， 抗利尿激素分泌增

7、多，尿量减少。临床表现主 要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口 渴，失水占体重的2%4%；中度：严重口渴， 乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁， 失水占体重的4%6%；重度：中度症状加重， 高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高 渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水 （5%葡萄糖）为主。 外科补液原则 2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略 补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水， 使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分 泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮 分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠， 可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头 晕，尿量不减，失盐约为

8、0.5g/kg；中度： 皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压 偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg； 重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为 0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于 135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血 钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重 病例应补高渗盐水。 外科补液原则 3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性 体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等） 引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液 丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性 脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。 临床表现为血容量不足，可将其分为3度

9、： 轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的 2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉 搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%； 重度：上述症状加重，出现休克，失水约占 体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。 治疗以补充平衡盐液为主。 外科补液原则 （二）低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低 血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足； 呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞 外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。 低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋 性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失； 消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱； 循环系统症状：心律失常，心电图变化（

10、T 波低平或倒置，出现u波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及 时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药， 见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不 可过快，剂量不可过大。 外科补液原则 （三）高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血 钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少， 体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起 细胞内钾移到细胞外）。 高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫； 皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓 慢，血压偏低等。 高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其 次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛 素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗 钾（静脉输入葡萄糖酸

11、钙）。 外科补液原则 （四）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见 原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失 过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。 代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气 体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳 加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下 降，尿呈酸性。 代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中 毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行 缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床 常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸 氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg） 0.7

12、，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。 外科补液原则 （五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻， 长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。 代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕， 嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。 代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中 毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水 而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正， 能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。 出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。 外科补液原则 三、补液三、补液 外科补液原则 (一)

13、制定补液计划 外科补液原则 1、根据病人的临床表现和化验检查结果 来制定补液计划。补液计划应包括三个 内容：估计病人入院前可能丢失水的 累积量；估计病人昨日丢失的液体量， 如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失 的液体量；高热散失的液体量(体温每升 高1，每千克体重应补35mL液体)； 气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失 的液体量等；每日正常生理需要液体 量，以2000mL计算。 外科补液原则 2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶 体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、 平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右 旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水； 碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%

14、乳酸钠， 用以纠正酸中毒。 3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先 扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先 用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通 常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意： 心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度 应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水 时速度要快。 外科补液原则 （二）补液原则 外科补液原则 1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。 体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液 体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等 渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的 甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快 代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容 量的

15、目的。脱水的病人的钾的总量是不足的， 但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不 一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致 高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时， 钾的补充才是安全的。 外科补液原则 2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎 所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒， 常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上 的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水， 输入5%碳酸氢钠100毫升。 外科补液原则 3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病 人，先快后慢尤其重要。即先快速输入 盐水使血压回升至正常，尔后再根据情 况减慢输液速度。 4、量入为出：病人在就诊前的失水量是 根据病人的脱水表现来估计的，不很准 确。就诊后的失水量应该准确测量并记 录下来。以后的继续失水量就应该按记 录的失水量损失多少，补充多少。 外科补液原则 (三)安全补液的监护指标 外科补液原则 1、中心静脉压(CVP)：正常为510cm水柱。CVP和血 压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高， 血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药； CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全， 应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL， 若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变， 而CVP升高