中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒性脑炎、细菌性脑膜炎

1、中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病 (Infections of the Central Nervous System) 第一部分：病毒性脑炎与细菌性脑膜炎第一部分：病毒性脑炎与细菌性脑膜炎 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 问题一：是不是感染性疾病？问题一：是不是感染性疾病？ 中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热发热 意识障碍意识障碍 抽搐（痫性发作）抽搐（痫性发作） 脑膜刺激征脑膜刺激征 局限性神经损害体征局限性神经损害体征 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 问题二：什么部位的感染？

2、问题二：什么部位的感染？ n脑膜炎脑膜炎 n脑炎脑炎 n脑膜脑炎脑膜脑炎 n脊髓炎脊髓炎 n脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 n脑脓肿脑脓肿 n硬膜下脓肿硬膜下脓肿 n硬膜外脓肿硬膜外脓肿 n颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 易透入易透入炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度不易透入不易透入 氯霉素氯霉素青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛氨基糖苷类氨基糖苷类二性霉素二性霉素B B 磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟耐酶青霉素类耐酶青霉素类多拈菌素类多拈菌素类 甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林头孢曲松头孢曲松第一

3、代头孢菌素第一代头孢菌素林可霉素林可霉素 异烟肼异烟肼培氟沙星培氟沙星头孢他啶头孢他啶万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素 利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮酮康唑酮康唑 乙胺丁醇乙胺丁醇环丙沙星环丙沙星头孢毗肟头孢毗肟酮康唑酮康唑800mg800mg 吡嗪酰胺吡嗪酰胺亚胺培南亚胺培南头孢匹罗头孢匹罗 氟康唑氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南 氟胞嘧啶氟胞嘧啶美罗培南美罗培南磷霉素磷霉素 抗生素透入血脑屏障的情况 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 问题三：病原体是什么？问题三：病原体是什么？ 细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 其它其它 中

4、枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 概述概述 一、概念一、概念 : : 指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、 立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯 中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性 或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 二、分类二、分类 （一）根据受累的部位分为三类：（一）根据受累的部位分为三类： 1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：

5、主要侵犯脑和 脊髓实质。脊髓实质。 2. 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。 3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 （二）根据病原体分：（二）根据病原体分： 病毒性、病毒性、 细菌性、细菌性、 真菌性、真菌性、 寄生虫性等。寄生虫性等。 （三）根据发病情况和病程分：（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。急性、亚急性、慢性。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 （四）根据病理特点分：（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等

6、。包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。 （五）按病变位置分：（五）按病变位置分： 大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓 炎、脑膜脑炎等。炎、脑膜脑炎等。 （六）根据流行情况分：（六）根据流行情况分： 流行性、散发性等。流行性、散发性等。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 三、病原体感染途径三、病原体感染途径 血行感染血行感染 直接感染直接感染 神经干逆行感染神经干逆行感染 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 病毒性脑炎病毒性脑炎 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 区分两个名词： 脑炎

7、 脑病 引发脑病的常见病因： 代谢性疾病 药物过量和酒精中毒 鉴别点： 一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 诊断金标准: 脑组织活检或尸体解剖 脑炎典型的临床表现： 发热 剧烈头痛 意识水平下降 痫性发作 脑部炎症的标志性反应： 脑脊液出现炎性细胞 影像学改变 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 发病机理发病机理 病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 单纯

8、疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 流行病学流行病学 病毒性脑炎年发病率：病毒性脑炎年发病率：5-10 per 1000005-10 per 100000 低龄和高龄人群发病率高低龄和高龄人群发病率高 节肢动物传媒病毒分布区发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高 HSVHSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见， 年发病率为年发病率为1 in 250000 to 5000001 in 250000 to 500000 90% 90%为为HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%为为HSV-2HSV-2病毒

9、感染病毒感染 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 HSV-1 感染首先出现在口腔粘膜唇疱疹、溃疡 血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1，沿三叉 神经向心性穿行到达半月神经节潜伏感染 大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，说明 病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。 问题： 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质 内存在病毒感染？ 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 病理 HSV-1感染后颞叶斑点状出血 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本 A图：血管周围大量炎性细胞

10、浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质 细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞 病理 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 诊断思路诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断何时开始考虑脑炎诊断 经典的前驱症状：急性类感染综合征经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热进展症状：高热 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 意识状态改变意识状态改变 伴随症状：癫痫发作伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 一项基于一项基于9393例单疱脑炎患者的研究表明：例单疱脑炎患者的研究表明： 91%91%的患者入院时发热

11、；的患者入院时发热； 76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍； 59%59%的患者出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍； 41%41%的患者出现行为改变；的患者出现行为改变； 33%33%的患者出现癫痫。的患者出现癫痫。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 出现语言障碍和行为改变的患者，如果出现语言障碍和行为改变的患者，如果 发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中 毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。 提示：提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中

12、 枢神经系统感染的可能。枢神经系统感染的可能。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 脑炎漏诊的原因脑炎漏诊的原因： 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据 的泌尿系统感染和肺部感染；的泌尿系统感染和肺部感染； 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐 含的热性疾病；含的热性疾病； 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物 中毒或酒精中毒；中毒或酒精中毒； 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫对于意识不清的患

13、者，忽略了他们是否存在发热和癫 痫发作；痫发作； 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查； 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 诊断思路诊断思路 重要的病史特征重要的病史特征 对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线 索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都 可以提供帮助。可以提供帮助。 询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似 病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人病史，也要询

14、问患者的其他家庭成员或患者的周围人 群是否有人出疹。群是否有人出疹。 对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可 能提示患者额颞叶受累。能提示患者额颞叶受累。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 诊断思路诊断思路 重要的查体发现重要的查体发现 检查气道是否通畅检查气道是否通畅 评价并记录患者意识水平评价并记录患者意识水平 迅速处理感染并发症迅速处理感染并发症 对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描 述其行为述其行为 通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因通过常规

15、医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 皮疹皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；是否存在带状疱疹，有助于病因学检查； 注射针眼注射针眼 提示静脉内用药；提示静脉内用药； 皮肤皮肤KaposiKaposis s肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染 HIVHIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹- - 播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染 生殖器生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 胸部、耳、泌尿系统胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据发现感染的证据

16、 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 检查癫痫相关体征检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 检查是否存在神经系统局灶性体征检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹迟缓性麻痹 震颤震颤 耳聋耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染 伴随神经根炎伴随神经根炎 - - 巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 诊断思路诊断思路 初期检查初期检查 外周血细胞计数外周血细胞计数 白细胞增多或减少，白细胞增多或减少， EBEB病毒感染可见非典型淋

17、巴细胞，病毒感染可见非典型淋巴细胞， 低血钠低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征 血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染见于腮腺炎病毒感染 PCRPCR 胸片胸片 HIVHIV抗体检查抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明尤其对于中枢神经系统感染病因不明 的患者的患者 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 诊断思路诊断思路 腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查 腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是 否存在中枢神经系统感染否存在中枢神经系统感染 继而可以区分是细菌感染

18、还是病毒感染，并以此为基继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基 础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCRPCR检查的检查的 方向方向 注意：注意： 存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿 检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者， 应首先进行应首先进行CTCT检查检查 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week

19、history of a flu- like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、

20、细菌性脑膜炎 如果如果CTCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1 1到到 2 2个小时之内完成。个小时之内完成。 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经 功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CTCT 检查检查 如果如果CTCT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌 及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始 之间如果延误之间如果延误6 6小时以上。可能影响

21、预后。小时以上。可能影响预后。 对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2 2天，天， 将影响预后。将影响预后。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能 行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进 一步处置。一步处置。 如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿 昔洛韦治疗。昔洛韦治疗。 对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治

22、疗已经 开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹 病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后， 仍有仍有80%80%可以在脑脊液中得到可以在脑脊液中得到PCRPCR阳性结果。阳性结果。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 诊断思路诊断思路 病毒学检查病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的 病毒学检查为基础，包括病毒学检查为基础，包括 培养、培养、 PCR (PCR (聚合酶链式反应聚合酶链式反应 Polymerase Chain React

23、ion) Polymerase Chain Reaction) 、 特异性的脑脊液免疫应答特异性的脑脊液免疫应答 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 脑脊液脑脊液PCRPCR 所有患者：所有患者： 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒-1-1，单纯疱疹病毒，单纯疱疹病毒-2-2，水痘带状疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒 EVEV病毒病毒 依据已有证据选择：依据已有证据选择： e-be-b病毒病毒/ /巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则） 腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童） 麻疹麻疹 特殊环境特殊环境 狂犬病、西尼罗河病毒

24、、蜱传脑炎病毒狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒 抗体试验抗体试验 病毒性脑炎病原学检测路径病毒性脑炎病原学检测路径 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 诊断思路诊断思路 影像学检查影像学检查 MRIMRI比比CTCT更为敏感，表现为相应脑部位更为敏感，表现为相应脑部位 高信号，在疾病早期高信号，在疾病早期MRIMRI可能表现正常，而可能表现正常，而 DWIDWI可能有助于发现病变早期改变可能有助于发现病变早期改变 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 T2-weighted MRI brain scan showing right temporal

25、lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 核磁增强核磁增强 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 诊断思路诊断思路 电生理检查电生理检查 脑电图常显示非特异性高波幅慢波。脑电图常显示非特异性高波幅慢波。 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示 合胞体病毒感染。合胞体病毒感染。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 诊断依据诊断依据 疱疹病

26、史疱疹病史 发热发热 脑实质损害症状脑实质损害症状 脑脊液符合病毒感染特征脑脊液符合病毒感染特征 脑电图改变脑电图改变 影像学改变影像学改变 血清、脑脊液抗体血清、脑脊液抗体 病毒学检测病毒学检测 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 治疗治疗 三原则：三原则： 是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗 以控制病情以控制病情 控制早期并发症控制早期并发症 预防迟发性并发症预防迟发性并发症 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 怀疑脑炎怀疑脑炎 急性发热伴有：急性发热伴有： 行为

27、异常或意识水平下降行为异常或意识水平下降 新出现的癫痫发作新出现的癫痫发作 局灶性神经体征局灶性神经体征 伴伴/不伴脑膜炎不伴脑膜炎 腰穿前是否需要腰穿前是否需要CT检查？检查？ Glasgow100mg/dl100mg/dl以上以上 ；糖明显降低，氯化物稍低。；糖明显降低，氯化物稍低。 50%50%可找到病原菌。可找到病原菌。 80-90%CSF80-90%CSF细菌培养阳性。细菌培养阳性。 脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及 免疫球蛋白免疫球蛋白IgG,IgMIgG,IgM均明显增高。均明显增高。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细

28、菌性脑膜炎 病毒性脑病毒性脑 膜脑炎膜脑炎 急性细急性细 菌性脑菌性脑 膜炎膜炎 结核性结核性 脑膜炎脑膜炎 真菌性真菌性 脑膜炎脑膜炎 正常正常 开放压开放压N/HN/HH HH HH-H- Very HVery H 100-100- 200mm200mm 颜色颜色清清混浊混浊混浊混浊/ /黄黄清清/ /混浊混浊清清 细胞数细胞数 mm3mm3 5-10005-1000100-100- 5000050000 25-50025-5000-10000-100055 分类分类淋巴细胞淋巴细胞中性粒中性粒 细胞细胞 淋巴细淋巴细 胞胞 淋巴细淋巴细 胞胞 淋巴淋巴 细胞细胞 脑脊液、脑脊液、 / /

29、血浆血浆 含糖量含糖量 比值比值 正常正常低低低、很低、很 低低 （30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.45 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 辅助检查辅助检查 细菌培养：细菌培养： 增加检出率，增加检出率， 李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等 细菌，只能用培养法确定。细菌，只能用培养法确定。 可做药物敏感试验。可做药物敏感试验。 脑电图：弥漫性慢波，无特异性。脑电图：弥漫性慢波，无特异性。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 影像学特征影像学特征 一般征象一般征象 早期可正常早期可正

30、常 蛛网膜下腔、软脑膜增强蛛网膜下腔、软脑膜增强 脑积水早期并发症脑积水早期并发症 轴位图显示蜿蜒的软脑膜轴位图显示蜿蜒的软脑膜- -蛛蛛 网膜下腔感染（箭），是急性网膜下腔感染（箭），是急性 化脓性脑膜炎的最常见表现。化脓性脑膜炎的最常见表现。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 影像学特征影像学特征 CTCT征象征象 平扫平扫 轻度脑室增大轻度脑室增大 基底池消失基底池消失 增强增强 脑沟、脑池内渗出有强化脑沟、脑池内渗出有强化 低密度区与脑血流灌注改变有关低密度区与脑血流灌注改变有关 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 影像学特征影像学特征 M

31、RMR征象征象 渗出在渗出在T1WIT1WI上为等信号，在上为等信号，在T2WIT2WI为高信号，增强为高信号，增强 MRIMRI上强化上强化 FLAIRFLAIR显示脑沟、脑池内高信号显示脑沟、脑池内高信号 并发症并发症 梗阻性脑积水梗阻性脑积水 脑室炎、脉络丛炎脑室炎、脉络丛炎 脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑血管（动脉炎、静脉血栓） 脑水肿、梗死脑水肿、梗死 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎MRIMRI a a、横断、横断T1T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；像显示脑膜呈中等信号普遍增厚； b b、与、与a a同一层面的增强扫描同一层面的增强

32、扫描T1T1像显示脑膜明显强化；像显示脑膜明显强化； c c、冠状、冠状T1T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎MRIMRI n 硬脑膜广泛增厚并强化硬脑膜广泛增厚并强化 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 治疗原则治疗原则 早诊断、早治疗与预后密切相关早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素不能明确病原菌时

33、，应选用广谱抗生素 首选静脉给药首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗降颅压、对症和全身支持治疗 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 抗生素选择抗生素选择 选择透过血脑屏障好的抗生素选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分总原则：抗生素要足量，疗程要充分 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 抗生素用药程序抗生素用药程序 一旦诊断就应经验性治疗一旦诊断就应经验性治疗 经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、经验治疗的药物选择取决于患者的临床

34、情况、 当地致病菌和抗菌药物敏感性当地致病菌和抗菌药物敏感性 待细菌培养结果回报后调整治疗待细菌培养结果回报后调整治疗 若未检测到病原体，依临床表现及若未检测到病原体，依临床表现及CSFCSF结果调结果调 整用药整用药 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 抗生素治疗的注意事项抗生素治疗的注意事项 细菌感染时，抗生素通过细菌感染时，抗生素通过BBBBBB增加，随着炎症增加，随着炎症 消退，抗生素进入降低。消退，抗生素进入降低。 最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。 随着随着CSFCSF乳酸堆积，乳酸堆积，pHpH降低，氨基糖甙类抗生降低，氨基糖甙类抗生

35、素抗菌活性降低。素抗菌活性降低。 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法 致病菌致病菌推荐治疗推荐治疗备选治疗备选治疗 肺炎链球菌肺炎链球菌万古霉素万古霉素+三三 代头孢代头孢 美洛培南、氟喹诺酮类美洛培南、氟喹诺酮类 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌三代头孢三代头孢青霉素、氨苄西林、氯霉素、青霉素、氨苄西林、氯霉素、 氟喹诺酮类、氨曲南氟喹诺酮类、氨曲南 单核细菌增多单核细菌增多 性李斯德菌性李斯德菌 氨苄西林或青氨苄西林或青 霉素霉素4 复方新诺明、美洛培南复方新诺明、美洛培

36、南 无乳链球菌无乳链球菌氨苄西林或青氨苄西林或青 霉素霉素 三代头孢三代头孢 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌三代头孢三代头孢氯霉素、头孢吡肟、美洛培氯霉素、头孢吡肟、美洛培 南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类 大肠杆菌大肠杆菌三代头孢三代头孢头孢吡肟、美洛培南、氨曲头孢吡肟、美洛培南、氨曲 南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类 三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟 中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒 性脑炎、细菌性脑膜炎 易感因素易感因素常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗 年龄年龄 1个月个月无乳链球菌、大肠杆菌、单核无乳链球菌、大肠杆菌、单核 细胞增多性李斯德菌、克雷伯细胞增多性李斯德菌、克雷伯 菌属菌属 氨苄西林联合头孢噻氨苄西林联合头孢噻 肟；肟； 氨苄西林联合氨基糖氨苄西林联合氨基糖 苷类苷类 123个月个月肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、 无乳链球菌、嗜血流感杆菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、 大肠杆菌大肠杆菌 万古霉素联合三代头万古霉素联合三代头 孢孢 250岁岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万古霉素联合三代头