腹腔镜下附件切除术1

1、贵州省人民医院妇科覃庆锋 何为附件？ 输卵管 为一对细长而弯曲的管，位于子宫阔韧带的上缘，内 侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近，全长为8- 14cm。 根据其构造和功能，由前向后依次分为四部分：伞部、 壶腹部、峡部、间质部。 输卵管 伞部：输卵管壶腹部向外逐渐膨大呈漏斗状，称为伞 部(infundibulum)。漏斗部中央的开口即输卵管一 腹腔口。漏斗周缘有多个放射状的不规则突起，称为 输卵管伞(fimbria)。伞的长短不一，一般为115cm。 伞内面覆盖有粘膜，其中较大的伞有纵行粘膜襞，并 向内移行至漏斗部粘膜纵襞。输卵管伞中有1个最长的 粘膜纵襞亦为最深的突起，与卵巢的输卵管端相接触

2、， 称为卵伞(fimbria ovarica)，有“拾卵”作用(“picking ova”action)。 输卵管 壶腹部：由峡部向外延伸的膨大部分为输卵管壶腹部(amp ulla)。输卵管壶腹部是指输卵管腹腔端开输卵管漏斗部口 至壶腹部一峡部连接之间的一段，壶腹部管壁薄而弯曲， 占输卵管全长1/2以上，长约58cm。管腔直径与峡部连 接处为12mm，远端则较宽大，可达1cm以上。壶腹部管 腔充满了富含复杂皱折的粘膜，粘膜为单层上皮，由纤毛 细胞、分泌细胞和基底细胞组成。其中纤毛细胞占40%6 0%，仍多于其它细胞的数目，且富含微纤毛，纤毛的摆动 也朝向宫腔。粘膜之外有内环和外纵两层平滑肌。输

3、卵管 壶腹部呈“s”弯曲，自卵巢下端起于输卵管峡部外端，先 向外行，然后弯向上，沿卵巢前缘上行，至卵巢上端，再 弯曲向后，移行于漏斗部。壶腹部是卵子受精处，若受精 卵植入此部，则形成输卵管妊娠。 输卵管 峡部：由子宫壁向外延伸的部分为峡部(isthmic portion)。 峡部直而短，占据输卵管内1/3段，约长23cm，从子宫外 侧角水平向外延伸，达卵巢下端附近，内接输卵管子宫部， 外连输卵管壶腹。此部短而细直，壁厚腔窄。输卵管峡部 管腔直径最小0.9mm，最大达2mm。 输卵管峡部肌层较 厚，由内纵、中环和外纵三层平滑肌组成，中层环行，与 环绕输卵管的血管平行；内层又称固有层，从间质部向外

4、 伸展1cm后，内层便呈螺旋状。肌层有节奏的收缩可引起 输卵管由远端向近端的蠕动。粘膜皱折减少，纤毛细胞仅 占上皮细胞总数的20%30%。输卵管峡部横断面可见管 腔呈不规则形，粘膜皱襞明显，上皮为单层柱状，固有膜 较薄，中为肌层，最外层为浆膜。 输卵管 间质部：为输卵管位于子宫肌壁内的部分，故间质部 又称壁内部(interstitial or intramural portion)，长约 1cm。管腔极细，直径约051mm。其行径一般为 由输卵管一子宫口，斜直或弯曲地上行，走向子宫底 部，然后侧行而出子宫壁；但其行径也可能是迂回曲 折的。在后一种情况下，做输卵管吻合手术时，可发 现间质部的管腔

5、仅能通过极细而坚韧的马尾丝。间质 部堵塞需要做经x线的输卵管介入治疗。做宫腔镜下插 管治疗因所应用的材料较粗，疗效较差多不采用。 输卵管 血管 输卵管的动脉血液来自子宫动脉(a.uterina)和卵巢动脉 (a.ovarica)分支。一般由子宫动脉分支供应输卵管间质部 和内侧2/3段，其他部分由卵巢动脉分支供应，两分支血管 各发出2030小支分布于管壁，两动脉分支的末端在输卵 管系膜内相互吻合。 淋巴 输卵管的粘膜层、肌层和浆膜层都有淋巴管(vasa lym- phatici)，且三者间的淋巴管是相互沟通的。虽然子宫与输 卵管的淋巴系统是完全分开的，但因其淋巴液均汇集到卵 巢下淋巴丛，并经共同

6、通道，终止于腹主动脉旁淋巴结。 何为附件？ 卵巢 卵巢左右各一，灰红色，质较韧硬，呈扁平的椭圆形，表 面凸隆，幼女者表面平滑，性成熟后，由于卵泡的膨大和 排卵后结瘢，致使其表面往往凹凸不平。卵巢的大小和形 状，也因年龄不同而异。在同一人，左右卵巢并不一致， 一般左侧大于右侧。成人卵巢长度左侧平均为2.93cm，右 侧平均为2.88cm；宽度左侧平均为1.48cm；右侧平均为 1.38cm；厚度左侧平均为0.82cm，右侧平均为0.83cm，育 龄妇女卵巢大小为431cm，重为56g。3545岁卵巢 开始逐渐缩小，到绝经期以后，卵巢可逐渐缩小到原体积 的1/2。通常成人卵巢的大小，相当于本人拇指

7、指头大小。 由于卵巢屡次排卵，卵泡破裂萎缩，由结缔组织代替，故 其实质渐次变硬。 卵巢 卵巢前缘有卵巢系膜附着，称为卵巢系膜缘（mesova rianborder）。此缘较平直，其中央有一裂隙，称为 卵巢门(hilumofovary），是卵巢血管、淋巴管和神经 出入之处。卵巢后缘游离，称为独立缘（freeborde r），较为凸隆，朝后内方。 卵巢是位于子宫两侧的一对卵圆形的生殖器官。它的 外表有一层上皮组织，其下方有薄层的结缔组织。卵 巢的内部结构可分为皮质和髓质。皮质位于卵巢的周 围部分，主要由卵泡和结缔组织构成；髓质位于中央， 由疏松结缔组织构成，其中有许多血管、淋巴管和神 经 卵巢 卵

8、巢除借助卵巢系膜固定于子宫阔韧带外，还借卵巢悬韧带和 卵巢固有韧带与盆腔侧壁及子宫相连。 卵巢悬韧带（suspensoryligamentofovary）是腹膜皱襞，其内 含有卵巢动、静脉、淋巴管、卵巢神经丛、少量平滑肌纤维和 致密的结缔组织等。此韧带起白骨盆上口、髂总血管的分叉处， 居于骶髂关节前方，向下连于卵巢的输卵管端。 卵巢固有韧带（properligamentofovary）是卵巢与子宫底外侧 角间的索条，又名卵巢子宫索（uteroovari。ncord），由平滑 肌和纤维组织构成，其内含有血管。此韧带起自卵巢的子宫端， 经子宫阔韧带的两层间，接近后叶，所以从背侧观察，阔韧带 后层（

9、叶）微微隆起，呈皱襞状。韧带下端附着于子宫底的外 侧，在输卵管与子宫相结合处的后下方。此外，输卵管的卵巢 伞附于卵巢的输卵管端，对卵巢也稍有固定作用。 卵巢 血管 卵巢是由卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支供血。依据二者对卵巢血液供 应状况，将其动脉供应分为四型： 工型：由子宫动脉和卵巢动脉的分支互相吻合共同营养卵巢。 型：子宫动脉的分支供应卵巢的内侧部，卵巢动脉的分支供应外侧 部。 型：仅由子宫动脉营养卵巢。 型：仅由卵巢动脉营养卵巢卵泡细胞。 第工型为混合供应型，通常卵巢血液供应为此型。第型为卵巢动脉 供应优势型。第型为子宫动脉供应优势型。第型为均衡供应型， 属于卵巢血液供应的变异。由于卵巢的血管

10、分布存在着上述的差异， 在输卵管结扎时，为了防止损伤供应卵巢的血管分支，一般强调结扎 部位选择在输卵管的中1/3部。结扎时应特别注意保存子宫一卵巢血运 的完整性。一旦影响了输卵管系膜间的血运，即可能导致卵巢功能障 碍，造成术后月经改变。 卵巢 子宫动脉和卵巢动脉的卵巢支，从卵巢门进入髓质， 形成螺旋状分支，并呈辐射状伸入皮质，在卵泡膜和 黄体内形成毛细血管网，再由毛细血管网集合形成微 静脉，然后在髓质内汇成小静脉，经卵巢门离开。小 静脉在卵巢系膜内构成卵巢静脉丛，最后汇集成卵巢 静脉，与同名动脉伴行。左侧卵巢静脉注入左肾静脉， 右侧卵巢静脉直接注入下腔静脉。 动脉呢？ 为啥卵巢黄体破裂右侧多见

11、？ 卵巢 淋巴管 卵巢皮质内有丰富的淋巴管互相连接成网。淋巴毛细 管围绕在卵泡的外膜和黄体的周围，内膜和颗粒层往 往缺乏。在髓质内，淋巴毛细管集合成较大的淋巴管 出卵巢门，注入腰淋巴结。 为啥切除附件？ 必要性切除 预防性切除 选择性切除 必要性切除 手术指征明确，切除附件为手术的重要组成部分或唯一组 成部分。 例如： 1、恶性肿瘤 2、交界性肿瘤：早期、有生育要求，患侧附件（有争议） 晚期、无生育要求，全子宫及 双侧附件 3、pid：toa 4、急腹症：卵巢囊肿蒂扭转 大美女是谁？ sexy ！ beautiful！ goddess！ 预防性切除： 预防性切除，即从切除卵巢中获得预防长期患病

12、率或预防性切除，即从切除卵巢中获得预防长期患病率或 死亡率的益处。预防性附件切除即意味着手术时卵巢死亡率的益处。预防性附件切除即意味着手术时卵巢 是正常的，附件切除手术可以是独立的预期手术。是正常的，附件切除手术可以是独立的预期手术。 例如：例如：卵巢癌的遗传易感性，在所有卵巢癌高危因素 中是影响最大的一种。卵巢癌危险性最高的患者是遗 传性乳腺癌-卵巢癌人群，其次为遗传性非息肉性结肠 癌（hnpcc）。具有遗传肿瘤风险的家族史信息为： 癌症发病年龄早、一级亲属发病、数代人均有患癌症； 一个人体不同时间发生双侧的共生肿瘤（双癌，多 癌）；在家族一支出现癌症聚集。 预防性切除： 2010年acog

13、临床指南： 以下建议基于有限的不完全一致的科学证据（b级） 完成生育后，brca1和brca2突变的患者，应行双侧附件切 除术。 以下建议基于初步共识或专家建议（c级） 家族史提示brca1或brca2突变的女性应行遗传咨询并行 brca检测 对于卵巢癌风险增加的患者，预防性附件切除应包括仔细探 查腹腔，盆腔冲洗液、切除输卵管、及近盆壁结扎卵巢血管。 强烈建议对于卵巢癌遗传风险不高的绝经前女性，保留正常 卵巢。 鉴于卵巢癌在绝经后女性中的发病风险，建议绝经后女性行 子宫切除时同时切除卵巢。 内异症、盆腔炎症和慢性盆腔痛患者再次手术的风险较高， 应对保留卵巢后再次卵巢手术的风险和保留卵巢所获益处之间 进行权衡。 选择性切除 选择性附件切除通常是指在其他有手术