帕金森综合症的麻醉

1、帕金森综合症患者的麻醉讨论 侯名虎患者，年龄78岁，女性，患者神志清楚，营养消瘦，体格检查：四肢不自主的抖动，口角周围肌肉也不自觉的抖动，右侧肢体活动受限，肌张力2级，也不自觉的抖动，怀疑有帕金森综合症。心电图检查正常。血常规和大生化检查均在正常的范围内，胸片显示：左肺下叶不张，有呼气性呼吸困难，先在正在完善ct检查，患者下午做右侧髌骨骨折切开复位手术。1：此类患者还需要术前完善哪些相关的检查？2：该类患者麻醉的选择注意什么？选择什么样的麻醉较合适？ 3：此类患者术中注意哪些方面的处理？4：此类是否有必要进行精神方面的治疗然后再手术？1：此类患者还需要术前完善哪些相关的检查？术前血气分析，凝血

2、检查，胸部ct,脊柱检查，腹部b超，心脏彩超，头部ct,请神经内科、呼吸内、心内科、脊柱外科、麻醉科室会诊，给出意见。2：该类患者麻醉的选择注意什么？选择什么样的麻醉较合适？ 该患者可以做腰硬联合麻醉吗？估计不能，根本就不能配合，怀疑是帕金森综合症，经过系统化的治疗了吗？现在控制到什么程度，有相关的会诊意见可供参考吗？全身麻醉可以选，现在讨论麻醉为时过早，像这样的患者是因为外伤（车祸或跌倒？）导致右侧髌骨骨折，行切开复位手术吗?这个手术并不是急诊救命手术，完全可以等完善相关检查和会诊结束、术前各科主任病例讨论完后再行手术3：此类患者术中注意哪些方面的处理？麻醉注意:1.对围术期合并有帕金森氏病

3、的药物治疗患者维持其血药有效治疗浓度是普遍的认识。由于治疗药物左旋多巴的半衰期极短(一般13h),因此,在长时间的外科手术中,即使在麻醉诱导前给予了一个治疗剂量,如果术中未能按时补充左旋多巴,也可因左旋多巴的血药浓度不稳定使病情加重,增添手术麻醉的难度。为了使病人围术期保持体内稳定的左旋多巴血药浓度,在术中经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦,并维持到术后2天,成功的预防了因临时停药而带来的不良反应。2.帕金森氏病患者不宜使用麻黄碱、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物。麻黄碱可间接促进多巴胺的释放;利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存;氟哌啶醇、氯丙嗪对突触后多巴胺能受体阻断,因过量或长期

4、应用可引起本病的躁动和强直表现。3.本病患者极易出现体位性低血压，体温异常（中枢调控异常），血流动力学波动明显，最终可发生痴呆及精神病。呼吸肌僵直和脊柱变形可发生限制性通气不足，应检查肺功能。常用药甲基多巴或左旋多巴易诱发心律失常及高、低血压4.全程运用抗帕金森药，对非去极化肌松药反应正常。避用抗多巴胺药如胃复安、氟哌利多等。完全清醒后拔管，积极防治肺栓塞和谵妄。4：此类是否有必要进行精神方面的治疗然后再手术？个人认为非常有必要，不仅仅是精神方面的，而且肺不张的原因是什么，是否存在低氧血症？因为患者术前诊断不清，详细的检查有没有做出来，手术前没有相关科室的会诊，基础状态不好，对于麻醉来说除非是

5、急诊救命手术才做，否则盲目的去做手术很有可能会出现不可预知的后果，自己挖坑往里跳！帕金森氏综合症病人的麻醉帕金森综合症又称震颤麻痹症，主要是中枢神经系统的黑质和黑质纹状体通路病变，脑基底节的多巴胺能纤维缺失所致，易发生于5060岁男性，少数有家族史。病因不清。（一）发病机理黑质严重破坏，不能合成多巴胺，同时传送通路变性，神经末梢多巴胺缺失或减少，兰斑变性引起去甲肾上腺素减少；多巴胺不足时，对纹状体的抑制作用减弱，而另一种神经递质相对占优势，兴奋增强，多巴胺与乙酰胆碱两种中枢神经递质失衡，临床表现震颤麻痹。（二）临床表现震颤、肌强直、动作徐缓、姿势反射消失。（1）植物神经功能紊乱1.唾液腺分泌增

6、加，食道痉挛，返流增加；2.心律失常，体位性低血压；3.尿失禁；（2）锥体外系症状1.震颤、肌强直、木僵；2.语言障碍、反应迟钝、痴呆；3.球麻痹，吞咽困难；咽喉肌协调运动功能障碍；4.上呼吸道梗阻；5.肺胸顺应性降低；吸入性肺炎；（三）治疗1. 恢复纹状体多巴胺活性；2. 提高基底节多巴胺浓度；3. 降低乙酰胆碱神经效应；4. 手术治疗；5. 常用药物有左旋多巴、美多巴、安坦、金刚烷胺、得巴金等；6. 治疗副作用包括：心肌应激性增加、心律失常、体位性低血压、恶心呕吐、躁动、精神错乱等；（四）麻醉前准备1. 了解病史和治疗情况，进行重要脏器功能评估，制定麻醉及围手术期计划；2. 术前不停用抗帕

7、金森病治疗用药；抗帕金森药物作用时间短，多为口服用药，静脉制剂少。围手术期主要通过胃管维持给药，同时需加大剂量。不能维持抗帕金森治疗，围手术期易出现肌强直、有效通气功能障碍、高热、横纹肌溶解和肾衰等神经安定恶性综合症；3. 阿托品减少分泌物、雷尼替丁、洛赛克等药物防止返流；（五）麻醉选择1. 麻醉方法无特殊禁忌，局麻、神经阻滞、全麻等；2. 全麻宜选择静脉快速诱导插管全身麻醉；3. 对肌松药无特殊要求；4. 局麻不加肾上腺素，禁用环丙烷、三氯乙烷、氟烷等吸入麻醉剂，可引起室性心律失常和恶性高血压。慎用丁苯酰胺类、分噻嗪类、利血平、胃复安等药物。（六）麻醉管理1. 加强监测，包括呼吸、循环、体温

8、、麻醉深度监测；2. 注意体位性低血压及心律失常，诱导期血压降低提示血容量不足，麻黄素慎用；3. 注意药物相互作用及用药原则；4. 围手术期抗帕金森治疗，用药量问题；5. 返流、误吸；6. 多科协作；围拔管处理；7. 神经安定综合症处理:纳洛酮、司可林、降温等综合措施；病例介绍病例：男、74岁、0713075,因急性胆汁性腹膜炎行剖腹探查手术,病人既往有高血压病,糖尿病,帕金森氏病史。辅助检查;血常规hb117g/l,wbc1.8万/dl,中性82%；肝功能tp63,白蛋白38，球蛋白25，总胆红素12，酶谱增高，水电介质、血气基本正常。常规服用抗高血压及糖尿病药物，美多巴0.25,tid;术

9、前准备美多巴0.5经胃管。麻醉诱导：地米10毫克,咯塞克40毫克,力月西3毫克,芬太尼0.2毫克,顺阿曲寇胺8毫克诱导插管,麻醉维持异丙酚、顺阿曲寇胺持续泵注,间断推注芬太尼维持麻醉。麻醉监测,连续动脉及中心静脉监测指导输液。术中给予扩容、血管活性药物循环调节。胃管间断给予美多巴抗帕金森治疗。术后送监护病房。术后第二天拔管.但病人表现低蛋白血症,治疗支持、维持生命体征稳定、抗感染、重要脏器功能及预防并发症等处理。病人于术后22天痊愈出院。病例2：男，83岁，0608573，因左股骨颈骨折行加压螺纹钉固定术；有帕金森综合症病史二十余年，服用美多巴、金刚烷胺、安坦等药物治疗；术前检查ecg房早。选择硬膜外麻醉，麻醉平面控制在t10以下，手术及术中顺利，术后送回病房病人神智清楚，呼吸、循环稳定；术后16小时病人突然心跳呼吸停止，抢救无效死亡。病例3：男72岁；0517206，因左股骨粗隆骨折行成角钢板内固定术；有帕金森综合症15年，服用美多巴及安坦治疗；术前检查无特殊；选择硬膜外麻醉，麻醉平面控制在t10以下；手术及术中顺利，术后送回病房病人神智清楚，呼吸、循环稳定；术后未维持抗帕金森治疗，术后第三天出现呼吸功能衰竭行人工通气并转入icu治疗；术后第7天因多器官功能衰竭死亡。总结1、术前充