职业卫生专篇[控评]

1、（公司） 职业卫牛专篇 （供职业病危害控制效果评价用） 建设单位 日 期 1 / 21 、建设项目概况 项目名称 建设单位 建设地点 通讯地址 法人代表 联系人 联系电话 手机 邮编 立项审批部门 立项批准文号 项目性质 新建（）扩建（） 改建（）技改（） 迁建（）其他（） 主要产品名称 企业注册类型 产品生产能力 行业类别 建设项目开工日 期 项目总投资 （万元） 建设项目竣工日 期 设备投资（万元） 职业卫生防护投资 （万元） 土建投资（万元） 其他投资（万元） 二、公司概况和项目背景 7 三、项目工程试运行情况说明 （ 主体工程、辅助工程和公用工程试运行情况 ） （一）试生产时间 （二）

2、工程试运行是否正常 （三）试运行期间是否发生职业病危害事件 （四）目前年生产能力 全年作业天数 天，达到设计最大生产能力的比例为%； （五）工程原设计及实际投入试运行（生产）情况 六）预评价报告书所识别职业病危害因素 七）目前工作场所存在或产生的职业病危害因素 四、预评价报告中建议执行情况 五、项目位置 （说明项目所在地、及周边工厂、道路和居民分布情况） 六、项目范围 （本次建设包括那些建筑物和生产装置，各承担哪些具体的生产任务） 七、劳动定员和工作制度 八、岗位设置及定员 （包括每个生产作业岗位名称、作业天数、作业时间和作业方式等） 车间/部门 岗位名称 作业人数 作业时间 （小时/天） 作

3、业方式 九、产品名称及相应的年产量 产品名称： 年产量： 产品名称： 年产量： 产品名称： 年产量： 十、生产过程中拟使用的原料、辅料 序号 主要原、辅料 状态3 挥发性及 存在形式2 主要成分4 及比例 年用量 单位 包装 方式 包装 材质 储存 地点 运输 方式 加料 方式 9 注：1应提供生产过程拟使用的全部原、辅料商品名和化学名，主要化学成分及比例。此项不清楚应向供应商索取资料。 2、 状态指原、辅料的自然状态（如液体、固体、气体、粉状等）。 3. 存在形式指（粉状、气溶胶状、粒状、块状、胶冻状、水样等） MSDS 4主要成分写具体化学物质名称。原辅料为化学品应提供物质安全数据表 1一

4、、生产过程中产生中间产品、联产品、副产品 序号 名称 状态 年产量 产生部位/工序 十二、生产设备的名称、用途和布局 （一）生产设备情况表 序号 设备名称 数量 设备型 号 用途 设置地点 布局情况 （二）设备布局情况 （应用文字或图表作简要说明，附设备布置图） 十三、建设项目工艺流程 （一）工艺流程图 （二）工艺流程描述 （要求描述该项目从原料到产品的全过程，包括工艺技术及其来源，原辅料的应用，生产 装置的生产过程概述，辅助装置的工艺过程概述，生产装置的化学原理及主要化学反应， 生产设备的机械化、密闭化、自动化及智能化程度等。） 22 十四、公用工程建设和年耗用量 （一）公用工程建设（说明本

5、项目水泵房、空压机房、配变电房、冷冻机房、锅炉房等 公用工程的建设情况） （二）公用工程年消耗量表 序号 名称 单位 年消耗量 水 电 十五、总图运输 （包括原辅料及燃料仓库、储罐、堆场以及码头工程、运输工程等，应用文字或图表作简 要说明）： 十六、主要技术经济指标 （主要是建设项目总的技术经济指标，包括工程总投资、工程用地面积、建筑面积、绿化 面积及系数等） 十七、总平面布置及竖向布置（文字说明并附图） 十八、建筑物情况 （一）建筑一览表 序 建筑名称 层数 高度 建筑面积 占地面积 结构形式 （二）建筑物情况 （各建筑物间距、朝向、采光与照明、采暖与通风及主要建筑物（单元）的内部布局等）

6、十九、职业病防护设施 （一）采用的职业病防护设施 1、防尘 2、防毒 3、防噪声 /振动 4、防咼温 5、防辐射 6、其他 （二）采用的职业病危害防护设施及安装部位及运行情况 序号 防护设施 安装部位 运行情况 二十、个人防护用品 （一）个人防护用品配制情况（附发放记录） 工作部门 岗位名称 个人防护用品 发放频率 （二）个人防护用品使用管理制度及执行情况（附相应的文本材料） 1一、辅助卫生设施的配置情况 （医务室、食堂、休息室、浴室、厕所、妇女卫生室等辅助卫生设施的配置情况） 设施名称 位置 间数 面积 设施配置情况 备注 二十二、职业病危害事故应急救援预案、设施及演练情况 （一）职业病危害

7、事故应急救援预案 （二）报警装置 （三）现场急救用品 （四）急救场所 （五）冲洗设备 六）应急撤离通道和必要的泄险区 七）事故通风设施 八）救援装备 九）防护装备 十）警示标识 十一）演练情况 二十三、该项目采取的职业病防治管理措施 （以下均需附文本材料） （一）该项目职业卫生管理机构及人员设置情况 二）该项目职业卫生管理制度制定与执行情况 三）该项目职业卫生与安全操作规程制定与执行情况 四）该项目工作场所职业病危害因素监测和评价制度制定与执行情况 五）该项目的职业健康监护制度制定与执行情况（） （六）该项目职业病危害警示标识及中文警示说明的设置状况 （七）该项目职业卫生档案管理及职业病危害因素申报情况 （八）该项目职业卫生经费的投入情况 投资去向 投资金额 投资去向 投资金额 （九）该项目其他制度文件制定与执行情况 附件：职业卫生管理制度、措施等 1、项目的职业卫生管理机构； 2、项目的职业卫生管理成员组成； 3、制定的项目职业病防治计划和实施方案、培训制度； 4