老人入住综合评估表

1、标准文档老人入住综合评估表2013年12月12日老人入住综合评估表实用文案第一部分：入住前调查一、个人基本信息姓名性别民族男女汉回满蒙身份证号码社保卡号文化程度文盲小学初中高中大专本科及以上其他出生年月曾从事职业工人农民干部科技教师医务其他籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地省市区/县街区楼门号居住地址邮编宗教信仰经济状况省市区/县街区楼门号住宅电话移动电话无佛教道教回教基督教天主教其他退休金子女补贴亲友资助其他收入伤残津贴（档案编号：）其他补贴居住状况独居与配偶共住与子女共住与其他亲属共住与朋友共住与其他人共住（请注明）住房类型日常照料产权房租赁房私房养老机构其他住宅老人需要帮助时(包括患

2、病时是否得到照料：是否如是，谁帮助照料：子女配偶亲友其他医保信息医保定点医院所在地定点医院1就医方式医疗费支付途径监护人姓名监护人地址邮编家庭病房医院（请注明名称）医疗保险公费医疗自费其他与老人关系省市区/县街区楼门号住宅电话移动电话联系人姓名家庭主要成员（在备注栏内以显示主要联系人）姓名年龄性别与老人关系同住与否联系电话备注二、存在现状（有：在内划“”）序号1234567891011症状头痛头晕耳鸣耳聋心慌气短乏力胸痛食欲差胃痛腹胀无12次/周3次/周持续状态2121314151617失眠多梦关节痛尿失禁便失禁便秘其他1819202122三、疾病史（有：在内划“”）疾病白内障青光眼失明耳聋高

3、血压病脑梗塞脑出血动脉硬化症中凤后遗症高脂血症冠心病慢性支气管炎哮喘确诊日期确诊医院3痊愈病情稳定病情不稳定慢性梗塞性肺病糖尿病胃溃疡十二指肠溃疡慢性胃炎慢性肝炎肾病痛风前列腺增生骨折慢性关节炎帕金森氏症老年痴呆精神疾病癌症压疮跌倒手术史其他一级二级三级四级近1年次是否导致伤害：骨折软组织四、日常用药药物过敏史：无有（请注明）日常用药记录序号药物名称剂量用法给药途径给药时间4备注12345678910五、特殊照护项目鼻饲吸氧腹膜透析气管造痿胃造痿直肠造痿机械辅助呼吸留置导尿其他（请注明）六、日常生活习惯吸烟史是：支/日年次/日支/日否:已戒年饮酒史无有戒酒:无有饮酒种类:葡萄酒白酒啤酒黄酒饮酒

4、次数:次/周饮酒量:毫升/次饮食食物过敏史无有(请注明:)5睡眠日餐次数:次/日主食(米或面)食入量:两/日喜欢的食物:不喜欢的食物:禁忌食物治疗饮食低盐低蛋白低脂高热量糖尿病其他:午睡无偶尔经常午睡小时习惯每晚就寝时间时分每日实际睡眠小时起床时间时分卫生习惯口腔卫生饭后漱:经常不经常刷牙:清晨早上与睡前早餐后午餐后晚餐后洗澡春季:次/周秋季:次/周夏季:次/周冬季:次/周活动方式娱乐方式行动状态看电视阅读书写聆听棋牌手工不洗澡原因:不习惯无条件行动不便自由行借助工具：手杖助行器轮椅卧床：完全卧床大部分实际卧床新闻电视剧体育栏目戏曲音乐阅览书报杂志书法绘画新闻电视剧体育戏曲音乐扑克象棋麻将布艺

5、拼图其他：七、社会交往状态与亲友交谈经常偶尔不交谈与邻居谈心交往经常偶尔不交谈6参加社交活动经常偶尔不参加八、近一年来生活事件及影响序号事件无此事件对情绪影响无有严重1234567891011121314151617退离休本人严重病、伤老伴病重与老伴不和老伴去世子女病重子女去世父母去世搬家及照顾者变动邻居不和子女生活受挫与子女不和好友去世经济困难财产重大损失法律纠纷其他第二部分生存能力评估一、日常生活能力评估（adl）7评估项目正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分1.在合理时间需要别人协自己取食困正常分进食内，独立使用助，如切碎、难，完全需轻度依赖1分餐具将食物送入口中。咀嚼、吞咽2.能独立完成个

6、人洗头、洗脸、卫生洗手、刷牙、梳头、剃须等搅拌等或只能使用汤匙进食需要部分协助或只能完成部分活动要别人帮助或耗费时间过长完全需要帮助中度依赖3分重度依赖5分正常分轻度依赖1分中度依赖3分重度依赖7分个人卫生活动3.能够独立完洗澡成洗澡需要部分帮完全需要帮正常分助助轻度依赖1分中度依赖3分重度依赖7分4.穿脱衣裤5.如厕能独立完成穿脱衣裤鞋袜能独立完成基本上能自如厕，大小便行如厕和使在别人的协完全需要帮正常分助下，能独助轻度依赖1分立一半以上中度依赖3分的动作重度依赖5分经常失禁，完全失禁，正常分需要别人协完全需要别轻度依赖1分及大能自我控制用便盆，偶助才能如厕人帮助中度依赖3分小便尔失禁（每周

7、不超过一次）；大小便能自我控制，需要别人协助。或使用便盆重度依赖5分10分6.能独立完成需要轻扶或移动站立、床椅转扣头指导等移、行走（45轻微协助米以上）、上下楼梯等需要用力协卧床不起，正常分助才能站完全需要帮轻度依赖1分立、行走，助才能移动中度依赖5分不能上下楼重度依赖10分梯二、日常生活活动能力评估（iadl）8评估1.使用电话2.正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分独立使用电仅能拨熟悉仅会接电完全不会使正常分话，包括查电的电话号码话，不会拨用电话或不轻度依赖1分话簿、拨号等电话适用中度依赖2分重度依赖3分独立完成所独立购买每次外出完全不会正常分外出有购物需求日常生活购物都需外出购物轻度依赖1

8、分购物3.烹饪用品要有人陪中度依赖2分重度依赖3分能独立计划，如果提供能将已经完全需要正常分烹煮或摆设材料，能独做好的饭别人的帮轻度依赖1分一顿适当的立烹饪菜加热助中度依赖2分饭菜，重度依赖3分4.能做较繁重只能做较能做较简完全需要正常分料理的家务或偶简单的家单的家务，别人帮助轻度依赖1分家务尔需要协助，务，如洗但达不到中度依赖2分如搬动家具、碗，铺床、可接受的重度依赖3分擦地板、擦窗叠被等整洁程度户等5.能自己清洗只能自己完全不能正常分洗衣所有衣物洗小件衣自己清洗轻度依赖分服物衣物中度依赖1分重度依赖2分6.能独立搭乘外出公交车、出租车或自己开车骑车外出能独立搭外出需要完全不能正常分乘出租车

9、有人陪同外出轻度依赖1分外出但不协助中度依赖2分能搭乘公重度依赖3分交车外出7.能按照医嘱需要提醒如果别人不能自己正常分服用在正确时间或少许协事先准备服用药物轻度依赖1分药物正确服用药物助好药物，能自行服用中度依赖2分重度依赖3分98.能独立处理只能处理处理财务日常生活财务用品的购买完全不能处正常分理财务轻度依赖1分中度依赖分重度依赖2分根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开展评估，评估结果分为三个等级：不能自理（高等依赖），得分41分以上；半自理（中度依赖），得分11-40分；自理（轻度依赖和正常），得分1-10分。三、认知能力（简易智能，ssme）评估序号内容评分12345678910

10、请说出今天什么年份？现在是什么季节？现在是什么月份？今天是几号？今天是星期几？咱们现在是在哪个城市？咱们现在是在哪个城区？这个住地（或单位）在哪条街道上？咱们现在是在哪一层楼这里是什么地方11111111110000000000现在我告诉您三样东西，我说完后，请您重复：111213树钟汽车111000现在请您从100减7，然后从所得数减下去，将答案告诉我，知道我说停为止1415161718100-7=?93-7=?86-7=?79-7=?72-7=?93867972651111100000停！现在请您重复一遍我让您说过的两样东西192021树钟汽车树钟汽车1110001022（检查者出示自己的

11、手表）请问这是什么？23（检查者出示自己的笔）请问这是什么？24请您跟我说：“四十四只石狮子”手表笔11100025（检查者出示“请闭上您的眼睛”的卡片）请您念一念这句话，并按上面的意思去做26（我给您一张纸，请您按我说的去做）用右手拿着这张纸27用两只手把它对折起来28放在您的腿上29请您给我写一个完整的句子（在空白的地方）30请您照着这个样子（圆形或方形）把他画下来评定痴呆的界限值分组得分实际得分文盲组（未受教育）17分小学组（教育年限6年）20分中学或以上组（教育年限6年）24分注：正常;27-30分（最高分：30分）异常：13-23分中度异常：5-12分异常：5分111111评定者签字00000011第三部分医学评估一、医学检查1.一般项目身高厘米体重公斤心率次/分呼吸胸围：cm次/分脉搏腰围：cm次/分血压腹围：cm/毫米汞柱2.内科（1）心血管系统心脏试诊查心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散部位：心脏触诊心脏叩诊心脏听诊血管心尖搏动：正常增强抬举感触不清震颤：无有（部分和时期）心包摩擦感：无有心界：正常异常心律：正常异常心音：正