医疗技术备案申请书(模板)

1、中医医院 医疗技术备案申请书 申请技术名称： 穴位贴敷 申请科室： 针灸推拿科 负责人： 申请日期： 2018 年06月06日 联系电话： 联系邮箱： 承诺书 一、本申请书的内容均为真实信息； 二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完 善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规 定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科； 五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规 定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术 审核。 六、

2、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审 核时间未满 12 个月的不再申请。 项目负责人签章 : 科室负责人签章 : 年月 提交材料说明 一、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰 旦立I立. 易辨； 二、“申请项目所在科室” ，是指已经在医疗机构执业许可证中注 册存在的诊疗科目。 三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能 体现医疗技术水平的技术； 四、需要提交的附加材料： 1、开展该项目科室的医护人员医师执业证书 、护士执业证书 、 职称证书和符合要求的培训证书等复印件； 2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民 共和国医疗

3、器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、 中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件； 3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感 染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 4、与申请技术项目相关的知情同意书 ； 五、提交材料制作要求： 1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请书一 册 1 份；附加材料 1 份。 2、申请书与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫 描制成JPG文件）。 、项目所在科室情况 （一）科室人员情况 职 称 结 构 总 计 人 数 卫生技术人员 其他 医生 护士 技术人员 合 计 高 级 职 称 中 级 职 称

4、初 级 职 称 合 计 高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 合 计 高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 合 计 高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 5 5 1 1 3 学历 结木 厅 总计人数 博士 硕士 本科 专科及其他 勾 5 2 3 （二）主要工作人员情况 姓名 性别 出生年月 学历 职称 专业 从事本专业的时间 （三）项目负责人简况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 特长 联系电话 电子邮箱 - 医师执业证书编号 从事该项目工作经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 该项目的专业培训经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 专

5、业工作（含主要工作成就、教学与科研情况 ）简述: （四）项目主要人员简况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 特长 联系电话 电子邮箱 - 医师执业证书编号 从事该技术项目工作经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 参加该技术项目专业培训经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 专业工作（含主要工作成就、教学与科研情况）简述 注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。 、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场所情况 独立病区0个 独立病床20张 其它场所情况（包括专用实验室等） 名称-;-平方米。 名称-;-平方米。 名称-;-平方米。 名称-:-平方米。 总面积平

6、方米 设备情况 称 名 数 台 n 综合技术情况 / 数 例 O 33 好 良 / 数 例 号 案 病 例 病 目 项 该 三、相关辅助设施情况 _ 积 面 米 方 平 类 手术室 关备 名 姓 DO 业 专 员 人 口 3 - 1X 口 人 _ 积 面 米 方 平 - 张 类 重症监护 关备 * 一 名 姓 业 专 室 员 人 3 1X 口 人 - 积 面 米 方 平 - 类 医学检验科 关备 绅a 名 姓 业 专 员 人 3 1X 匚 人 影像检查科 称 名 米 方 平 积 面 类 关备 主 一 关 3 相 目 员 1 项 人 人 名 姓 51 I- 业 专 其它相关主要科室 称 名 科 吸 呼 米 方 平 积 面 类 关备 关 3 相 目 员 1 项 人 人 名 姓 E0 业 专 女 仆中师 中西 结合 3 四、该项目的基本概况（另附页） 1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况） 2、适应证 3、禁忌证 4、不良反应 5、质量控制措施