支付方式改革及一次性医用材料支付方式改革工作方案的政策解读

1、关于关于进一步深化基本医疗保险支付方 式改革的实施方案 （庆人社规 2018 5 号）的政策解读 一、文件出台背景依据 2017 年 12 月 28 日，黑龙江省政府办公厅出台 关于进 一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见（黑政办 规 2017 74 号）。文件要求各地市按照国家和省里安排， 实行多元复合式医保支付方式，到年，医保支付方 式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施 适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式， 按项目付费占比明显下降。为落实上级文件精神，我局制定 了 关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方 案（以下简称实施方案）。前期在征求市直有

2、关单位 及各县意见后，与有关部门联合发布本实施方案 二、文件依据 关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施 意见（黑政办规 2017 74 号）。 三、文件执行范围和有关期限 工作方案在全市范围内实施，从文件发布之日起执 行。 四、核心内容解读 （一）实施方案第一至第三条明确了指导思想、基 本原则及主要目标。实施方案的指导思想是全面贯彻落 实党的十九大精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标， 全面建立并不断完善符合我市实际的医保支付体系。医保支 付方式改革要坚持保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推 进的原则。在推进过程中，要加强医保基金收支预算管理， 全面推行以按病种付费为主的多元复合式的

3、医保支付方式。 到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服 务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多 元复合式医保支付方式。 （二）实施方案第四条“改革内容及责任分工”。 本条明确了医保支付方式改革的主要内容，并将具体工作任 务分解到相关责任单位。 一是实行多元复合式医保支付方 式。 对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分 组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层 医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病 管理相结合；探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提 供和使用适宜的中医药服务。 二是重点推进按病种付费。 市、 县要选择医疗费用较

4、为稳定、出院病例较多、治疗方法相对 成熟、 疗效确切、 个体差异较小、 纳入临床路径管理的病种， 纳入按病种付费范围。所选病种可包含日间手术以及符合条 件的中西医门诊治疗病种。凡是按病种收费的病种全部纳入 按病种付费范围。参保人员按照病种收费标准结算医疗费用 时，低于病种标准的费用，按实际发生额结算；高于病种标 准的费用，按病种标准费用结算；超过病种标准以上的费用 由医疗机构承担。实施方案要求各县在 2018 年 12 月底 前出台按病种收费付费方案并组织实施。 三是实施按床日付 费。 先期选择精神病实施按床日付费，合理制定床日付费标 准，在总结经验的基础上，逐步将安宁疗护、医疗康复等需 要长

5、期住院治疗且日均费用较稳定的疾病纳入按床日付费 范围。 四是完善按人头付费支付方式。 选择糖尿病、 高血压、 慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病， 合理测算人头费用标准，在基层医疗卫生机构实施慢性病门 诊统筹按人头付费试点；依托基层医疗卫生机构，推行城乡 居民医保普通门诊统筹按人头付费。 五是探索开展按疾病诊 断相关分组（ DRGs）付费。 按照国家要求，探索建立按疾病 诊断相关分组付费体系。 六是强化医保对医疗行为的监管。 完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医 疗费用和医疗质量双控制。要全面推开医保智能监控工作， 逐步完善监控规则和监控方式，实现医保费用结算从

6、部分审 核向全面审核转变， 从事后纠正向事前提示、 事中监督转变， 从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。 （三）实施方案 第五条 “实施步骤及时间安排 ”。 支 付方式改革工作任务要在 2020 年前初步完成，主要分为五 个阶段。一是学习及调研阶段（ 2018年 1-3 月）；二是制定 具体工作方案阶段（ 2018 年 4-7 月）；三是试点阶段（ 2018 年 8-12 月），选择市第二医院对传染病人住院按人头付费， 选择市第三医院对连续住院超 180 天以上的病人按床日付 费；四是总结经验扩大试点范围阶段（ 2019 年 1-12 月）， 选择大庆市中医医院、大庆油田脑血管医院的康复病

7、人按床 日付费，选择市人民医院的门诊透析病人按人头付费，选择 市油田总医院眼科开展的白内障日间手术按病种结算；五是 全面实施阶段（ 2020 年开始） （四）实施方案 第六条“配套改革措施”。 为顺利 推进医保支付方式改革工作，需要跟进相关配套措施。 一是 加强医保基金预算管理。 结合医保基金预算管理，在全市范 围内，对定点医疗机构医疗保险费用结算实行付费总额控 制。按照“结余留用、合理超支分担”的原则，合理确定医 保基金和医疗机构超支费用的分担办法。对医疗机构完成规 定服务量并在指标内有结余的资金，由医疗机构留用。对超 过指标的医疗费用要建立分担机制，由医保经办机构与医疗 机构共同分担。 二

8、是完善医保支付政策措施。 严格规范基本 医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有 效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关 费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或 养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。结合分级诊疗模 式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层 首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将 符合规定的家庭病床费用及日间住院观察床费用纳入医保 支付范围 。三是完善协商谈判机制。 以公开透明、平等协商 为原则，开展医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判，推 进医保经办机构与医疗机构集体协商。协商谈判要充分考虑 医疗机构服务能力、

9、 历史医疗费用状况、 经济社会发展水平、 医保基金支付能力、参保人员个人负担等因素，合理确定医 保支付标准和医疗服务内容，并根据实际情况适时调整。要 充分考虑广大参保人员的利益，确保改革后参保人员负担总 体不增加。 四是完善考核评价体系。 构建以参保人员个人负 担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构 工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，督 促医疗机构严格执行合理用药、合理检查等医疗服务质量标 准，保障参保人员利益。 五是协同推进医药卫生体制相关改 革。 （五）实施方案 第七条 “组织实施 ”。 为使医保支付 方式改革工作能够顺利组织实施，需要采取有力的推进措施 作为

10、保障。 一是明确部门责任。 在各级医改领导小组领导下， 协调组织各有关部门共同推进医保支付方式及相关领域改 革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人社部门要做 好支付方式改革的方案设计、费用测算和组织实施工作；卫 计部门要加快推进临床路径管理，进一步规范医疗机构诊疗 行为，提高基层医疗卫生机构服务能力；财政部门要加强基 金预算管理，做好医保基金收支测算；物价管理部门要做好 医疗服务收费标准的制定，加强收付费政策的衔接和对医疗 机构执行价格情况的监督检查；油田社保中心要同步做好支 付方式改革工作；各协议管理医疗机构要加强内部监管，按 照政策规定严格规范诊疗服务行为。 二是切实抓好落实。 各 县要在 2018年 12月底前制定具体实施方案，并认真组织实 施。 三是做好交流评估。 市、县要建立医保支付方式改革效 果评价体系，定期对改革前后基金运行、医疗服务数量和质 量、医保待遇水平、参保人员个人负担及健康水平等情况进 行纵向评估，加强与周边地区、经济和医疗水平相似地区进 行横向比较，及时总结经验，调整完善政策，确保改革取得 实效。 四是完善信息系统建设。 市、县要加强基本医保信息 化建设，支付方式改革涉及医保各类报销政策的调整，应当 按照支付方式改革的需要及时调整信息