冠心病病历模板

1、职业： 婚姻：民族：汉族入院日期：2014-03-14 家庭住址： 病史采集日期:2014-03-14 联系人： 与患者关系：病史诉述者： 联系人电话:- 联系人地址：同上可靠程度：可靠 主诉: 间断心前区疼痛3天 姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 现病史：3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼 痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转， 后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动 后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳 嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收 住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，

2、大小便可，体 重无明显减轻。 既往史： 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病 史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无 药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回 顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史， 无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史， 育2儿 3女，均体健。 家族史: 父母已故（死因不详）， 1哥2弟均体健，否认家族中有 遗传及传染病史。 中医望闻切诊： 双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无 龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查

3、 T:36.5 C P : 80次/ 分R : 18次/ 分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清， 精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点， 全身浅表淋巴结无肿 大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆， 直径约3mm对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自 如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无 肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（ -）， 气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致， 触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性

4、啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心 浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2P2，心尖部可闻及sm3/6级 吹风样杂音。 腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， 左下腹部稍压痛。 腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠 鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压 痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统 检查:生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 心电图( 2014-03-14 )：1、窦性心律 2 、不完全性右束支阻滞 3 、 心肌损伤 入院诊断 中医诊断：胸痹 气阴 两虚症 西医诊断：冠心病 2014-03-14-10

5、:00 首次病程记录 患者人， 丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛 3天“为主诉， 于今日 10:00扶入病房。 一、病例分析 1. 患者老年男性 病程3天。 2. 主要临床变现 间断心前区疼痛 3小时。 3. 既往史有冠心病史 10年余，双侧关节炎病史 8年，结肠炎病史 5 年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物 食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未 见异常。 4.查体：T:36.5 C P : 80次/ 分R : 18次/ 分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神 差，全身皮肤黏膜色无黄染皮

6、疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。 头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径 约3mm对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。 耳鼻无畸形， 无异常分泌物。 口唇无紫绀， 咽无充血， 扁桃体无肿大。 颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（ -），气管居 中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语 颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界 无扩大，心率80次/分，律齐，A2P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样 杂音。 腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋

7、下未触及，左下腹部 稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音 4次/ 分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击 痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生 理反射存在，病理反射未引出。 5. 辅助检查 心电图： 1.窦性心律 2. 不完全性右束支阻滞 3 、心肌 损伤 二、初步诊断及诊断依据 中医诊断：胸痹 气阴两虚症 西医诊断：冠心病 中医辨病辩证依据： 患者病程日久， 心气不足， 阴血亏虚， 血行瘀滞， 不能濡养，推动心脉，而病发气阴两虚之胸痹。 西医诊断依据：患者既往有冠心病史 4年，患者以“间断心前区疼痛 3 天”为主诉入院，查心电图： 1. 窦性心律 2. 不完全性右束支阻滞 3. 心肌损伤 三、鉴别诊断 中医鉴别诊断：中医本病与胃脘痛相鉴别，胃脘痛与饮食有关，以胀 痛为主，持续时间长，常伴有恶心呕吐等症状，而本病病人为心前区 沉闷且向左肩放射，持续时间短，且无胃部症状，故可相鉴别。 西医鉴别诊断：本病与辅助检查相结合可以确诊， 四、 病例分析 B 型 五、 诊疗计划 1. 给予完善相关检查 2. 给予强心、利尿、扩张血管药物应用 3. 给予心电监护等营养对症治疗。 4. 中医治则：益气养阴，活血通络。 党参 15g