2014.7.12-急性消化道大出血的快速诊断及处理

1、急性消化道大出血的快速诊断及处理急性消化道大出血的快速诊断及处理 王小云王小云 无锡市第二人民医院无锡市第二人民医院 12021-5-22 王小云，王小云， 无锡市第二人民医院无锡市第二人民医院 复旦大学博士毕业，发表复旦大学博士毕业，发表SCISCI文章文章 7 7篇，合计影响因子近篇，合计影响因子近2525分，主持省自然科学基金一项，市面上项分，主持省自然科学基金一项，市面上项 目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消 化周（化周（DDWDDW）2 2次获得海报交流。次获得海报交流。20132013年入围无锡社会事

2、业领军人才。年入围无锡社会事业领军人才。 主要内容主要内容 n 消化道大出血是一种临床表现消化道大出血是一种临床表现 n 紧急处理紧急处理 n 消化道大出血的诊断思维消化道大出血的诊断思维 n 消化道出血的风险评估消化道出血的风险评估 n 有效处理消化道大出血有效处理消化道大出血 n 临床案例分享临床案例分享 32021-5-22 消化道大出血的表现消化道大出血的表现 n 呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）呕血（鲜血、咖啡色液体、血块） n 黑便或血便（柏油样便、血便）黑便或血便（柏油样便、血便） n 贫血面容贫血面容 n 心动过速心动过速 n 体位性低血压体位性低血压 n 低血压低血压 4 如何

3、判断量如何判断量 如何发现消化道出血如何发现消化道出血 2021-5-22 出血量的评估出血量的评估 n 呕血黑便量、颜色、速度呕血黑便量、颜色、速度 n 心率、血压、面色及其变化心率、血压、面色及其变化 n 血色素水平及其变化血色素水平及其变化 52021-5-22 消化道大出血的紧急处理消化道大出血的紧急处理 n 平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息 n 开发静脉通路（外周静脉开发静脉通路（外周静脉/中心静脉）中心静脉） n 维持生命体征维持生命体征 补充液体，包括晶体和胶体补充液体，包括晶体和胶体 使用血管活性药物使用血管活性药物 针对病因针对病因/病理生理特征使用有

4、效止血药物病理生理特征使用有效止血药物 n 保护重要脏器保护重要脏器 有效灌注有效灌注/有效氧合作用，如吸氧有效氧合作用，如吸氧 62021-5-22 消化道大出血的诊断思维消化道大出血的诊断思维 n 是否消化道大出血是否消化道大出血 咯血咯血/腹腔出血腹腔出血 n 出血的部位在哪里出血的部位在哪里 上消化道上消化道/下消化道下消化道/小肠出血小肠出血/胆道出血胆道出血 n 出血的原因判断出血的原因判断 静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血/非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血 n 出血活动性的评估出血活动性的评估 肠鸣音肠鸣音/尿素氮尿素氮/血色素血色素 72021-5-22 病史有助于出血部位

5、与原因病史有助于出血部位与原因 n消化性溃疡消化性溃疡/急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变/胃癌胃癌 n食管胃静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血 n结肠出血结肠出血/小肠出血小肠出血/胆道出血胆道出血/其他少见原因其他少见原因 出血出血 n年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在 症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的 判断判断 n 特殊症状特殊症状/体征体征/检查发现有助于出血诊断检查发现有助于出血诊断 82021-5-22 BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6. 急性上消化道

6、出血的病因急性上消化道出血的病因 诊断诊断比例比例 (%) 消化性溃疡消化性溃疡35-50 胃十二指肠糜烂8-15 食管炎5-15 静脉曲张5-10 Malloy Weiss 撕裂伤15 上消化道肿瘤1 血管畸形5 罕见情况5 急诊胃镜检查急诊胃镜检查 n 指证指证 明确出血原因明确出血原因/开展内镜下治疗开展内镜下治疗 n 条件条件 生命体征稳定生命体征稳定/清空胃腔内残留血液清空胃腔内残留血液 家属理解家属理解 n 准备与备选措施准备与备选措施 气管插管气管插管/液体和血液液体和血液 内镜下治疗措施内镜下治疗措施/三腔管三腔管 102021-5-22 消化道出血住院死亡危险因素消化道出血住

7、院死亡危险因素(回顾性回顾性) n静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血N=N=3574735747，OR=1.32(1.26-1.38)OR=1.32(1.26-1.38) n非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血N=435765435765，OR=1.18(1.08-1.31)OR=1.18(1.08-1.31) Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36 胃镜检查胃镜检查 2021-5-2211 上消化道大出血风险分级上消化道大出血风险分级 n国际共识推荐对患者进行风险评估。国际共识推荐对患者进行风险评估。 n内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风内镜、临床及实

8、验室特征对于急性出血的风 险分级有重要意义。险分级有重要意义。 n风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风 险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院 的时机的时机 nForrest评分评分/Rockall评分评分/Blatchford评分。评分。 2021-5-2212 初始评估与初始评估与 风险分层风险分层 内镜诊断与内镜诊断与 治疗治疗 内镜成功止血内镜成功止血 后药物治疗后药物治疗 内镜止血失败内镜止血失败 后手术后手术/介入放介入放 射射 浓缩红细胞输血增加出血患者 死亡率1 AIMS65 优于GB与Rockr

9、all 2 比较Blathford、Rockall、 Charlson风险评估系统3 对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高4 Over-the-scope-clip是重症急性上消化 道出血的有效补救治疗5 PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9 内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方 法比较10 非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography 两种方案疗效和经济成本比较11 评估新型液体内镜止血剂(Seraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和 安全性12 Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用

10、13 1. Pidlaoan VP, et al. 2014 DDW Abstracts #156. 2. Robertson m, et al. 2014 DDW Abstracts #155. 3. Taha AS, et al. 2014 DDW Abstracts #334. 4. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443. 5. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447. 6. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1139. 7. Ouali SE, et al.

11、 2014 DDW Abstracts Sa1134. 8. Hidaka H, et al. 2014 DDW Abstracts Mo1124. 9. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #158. 11. Garber A, et al. 2014 DDW Abstracts #159. 12. Ferlitsch A, et al. 2014 DDW Abstracts #498. 13. Chen YI, et al. 2014 DDW Abstracts Sa14

12、79. 内镜下溃疡出血评分内镜下溃疡出血评分 n Forrest grade IA, IB，IIA IIB IIC or III 2021-5-2214 活动性出血活动性出血-IA 15 2021-5-22 162021-5-22 Forrest grade：判断溃疡再出血风险判断溃疡再出血风险 2021-5-22 高危高危 中危中危 低危低危 17 Rockall评分评分 高危：=5分 中危：3-4分 低危：0-2分 变量中有内镜诊断内容， 限制其早期应用 用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险 Rockall评分与死亡评分与死亡 202

13、1-5-22 GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006 n Rockall评分评分6的患者死亡的风险较高的患者死亡的风险较高 19 Rockall评分与再出血评分与再出血 n Rokcall评分系统不能预测再出血的风险评分系统不能预测再出血的风险 202021-5-22 Glasgow-Blatchford评分评分 中高危：=6分 低危：0-2分 用于预测是否用于预测是否“需要干预需要干预” 2021-5-22 AIMS6565评分评分 n 收集美国收集美国187187所医院胃镜检查前的数据，统计所医院胃镜检查前的数据，统计 与住院病人死亡率相关的与住院病人死亡

14、率相关的5 5个因素：个因素： 1. 白蛋白低于白蛋白低于3030g/l， 2. INR大于大于1.51.5 3. 收缩压低于收缩压低于9090 4. 年龄大于年龄大于6565岁岁 5. 意识状态（意识状态（glasglow昏迷指数低于昏迷指数低于1414） 满足因素满足因素死亡率死亡率 0个0.3% 1个1% 2个3% 3个9% 4个15% 5个25% 22 内镜操作前风险评估内镜操作前风险评估 l 建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组 -Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2010; 152:

15、101-113. -Laine L, Jensen DM. AJG 2012; 107:345-360. l 内镜操作前风险评估手段内镜操作前风险评估手段 -内镜操作后内镜操作后Rockall评分评分 (Gut 1999) -Glasgow-Blatchford评分评分 (Lancet 2000) -AIMS65评分评分 (GIE 2011) 初始评估与风初始评估与风 险分层险分层 内镜诊断与治内镜诊断与治 疗疗 内镜成功止血内镜成功止血 后药物治疗后药物治疗 内镜止血失败内镜止血失败 后手术后手术/介入放介入放 射射 2014 新型内镜新型内镜 止血剂止血剂 上消化道出血处理新进展上消化道出

16、血处理新进展 对于对于PUB，内镜，内镜Forrest 1A 比比Forrest 1B 再出血风险更高再出血风险更高1 Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗是重症急性上消化道出血的有效补救治疗2 1. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443. 2. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447. 呕血呕血 2021-5-2225 黑便黑便 2021-5-2226 便血便血 2021-5-2227 输血时机选择与标准输血时机选择与标准 n 出血速度、出血量、血色素出血速度、出

17、血量、血色素 n 血色素：客观标准血色素：客观标准 n 科学问题：科学问题：Hb70g/L (限制限制)或或Hb 1.51.5、血小板减少血小板减少50005000/ /ml、纤维、纤维 蛋白原水平）蛋白原水平） 目前状态（如目前状态（如DIC） 33 案例分享案例分享 n 男性，男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺 炎入院，按照胰腺炎处理，炎入院，按照胰腺炎处理，3天后突发消化道天后突发消化道 出血，失血休克抢救无效死亡（出血，失血休克抢救无效死亡（30分钟内），分钟内）， 尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血 342021-5-

18、22 案例分享案例分享 n 胃癌根治术后胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量周，化疗，呕血、黑便，量 大伴有休克，反复大伴有休克，反复3次，第一次胃镜未发现次，第一次胃镜未发现 问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内 镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血， 第三次没有手术机会）第三次没有手术机会） 352021-5-22 案例分享案例分享 n 男性，男性，70岁岁 n 消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡， 伴有血痂，抑酸治疗中伴有血痂，抑酸治疗中 n 血色素血色素120g/L、10

19、0g/L、92g/L下降趋势下降趋势 n 有继续解黑便史有继续解黑便史 n 3天后夜间不适，死亡天后夜间不适，死亡 2021-5-2236 案例分享案例分享 n 65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗 n 术前粪术前粪OB（+） n 术后消化道出血死亡术后消化道出血死亡 2021-5-2237 肝硬化患者治疗后出血肝硬化患者治疗后出血 n 肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现 吞咽困难、呼吸困难吞咽困难、呼吸困难 n 肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克 表现表现 2021-5-2238 病例病例-内镜检查与治疗术后出血内镜检查与治疗术后出血 n 男性，男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检查。岁，门诊体检行胃肠镜检查。 n 既往：既往：30年前因球部溃疡行胃大部切除术年前因球部溃疡行胃大部切除术 n 常规胃镜检查：吻合口炎，常规胃