医院感染管理手册

1、医院感染管理手册 年度 科 室 Z. 富华医疗美容医院院感科编制 医院感染管理手册使用说明 根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染 管理， 有效预防和控制医院感染， 提高医疗质量， 确保医疗安全， 使各科室医院感染管理规化，院感科特制定本医院感染管理手 册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关容， 并遵照执行。 1、本手册容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按 时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 4、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要有整改整改措 施。 5、科室组织的相关学习

2、，要有讲义，有学习笔记。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 7、本手册按年度编制，每年一册，每科室一册，每年初更换新 册，并交回旧册，由院感科集中保管备查。 8 、本手册从 7 月开始填写，以前的资料妥善保存备查 院感科 2015 年 1 月 科室医院感染管理小组成员 组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： - 3 - 医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定 管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院 感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协 助调查。

3、三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学 监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、积极参加医院组织召开的医院感染管理培训及会议。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻 落实。 二、负责监督本科医护人员格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好 个人防

4、护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室 医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在 24 小时 上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积 极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结 果对感染病人合理用药。 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与

5、本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施 的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理 等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予 以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 医务人员在医院感染管理中的职责 一、格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 三、掌握医院感染诊断标准。 四、参加预防控制医院感

6、染知识培训。 五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染 途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时， 及时报告感染管理科，并协助调查。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测标准及监测频次 、卫生学标准 各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准 环境类别 空气平均菌落数a 物体表面平均菌落 数 CFU/cm2 CFU /皿 CFU/m3 I类环 境 洁净手术部 符合GB 50333要求 150 5. 0 其他洁净场所 W4. 0(30 min)b U类环境 w4. 0(15 min) - 5. 0

7、 川类环境 w4. 0(5 min) - 10 . 0 W类环境 4.0(5 mi n) - 70uW/cm 2。 科室院感管理小组年度工作计划 -7 - 组长： 一季度院感管理小组例会记录 时间： 地点： 主持人： 记录人： 参会人（签名）： 会议主题： 会议容： 1月份院感知识培训记录 培训日期： 地 点： 主讲人： 参加者（签名）： 培训容： -9 - 1月份科室院感管理质量考核记录 得分： 扌扣分： 存在问题： -# - 科主任: 护士长: 日期: 整改措施及落实情况 科主任：护士长：日期： 2月份院感知识培训记录 培训日期： 地 点： 主讲人： 参加者（签名）： 培训容： -13 -

8、 科主任: 护士长: 日期: 整改措施及落实情况 科主任：护士长：日期： 3月份院感知识培训记录 培训日期： 地 点： 主讲人： 参加者（签名）： 3月份科室院感管理质量考核记录 得分： 扌扣分： 存在问题： -# - 科主任: 护士长: 日期: 整改措施及落实情况 科主任：护士长：日期: 一季度医院感染病例登记表 编 号 住院号 姓名 入院 日期 感染 日期 入院 诊断 感染 部位 病源 体 是否 报告 1 2 3 4 5 一季度医院感染及抗菌药使用统计表 月份 出院 抗菌药 使用 感染 感染率 I类手 I类手术 人数 使用数 率（%） 病例数 （%） 术数 感染率（%） 1月 2月 3月

9、1季度 监测容 月份 抽样标本 监测结果 不全格原因 报告人 复检 空气消毒 效果监测 1月 2月 3月 医务人员 1月 手监测 2月 3月 物品环境 1月 表面消毒 2月 效果监测 3月 消毒液无困 1月 物品火困效 2月 果监测 3月 一季度监测登记表 一季度职业暴露登记表 日期 姓名 部位 锐器名称 处理措施 是否报告 二季度院感管理小组例会记录 时间： 地点： -17 - 主持人： 记录人： 参会人（签名）： 会议主题： 会议容： 4月份院感知识培训记录 培训日期： 地 点： -# - 主讲人： 参加者（签名）： 培训容： 4月份科室院感管理质量考核记录 得分： 扣分： 存在问题: -

10、27 - 整改措施及落实情况 ： 科主任：护士长：日期： 5月份院感知识培训记录 培训容： 5月份科室院感管理质量考核记录 得分： 扣分： 整改措施及落实情况 ： 科主任：护士长：日期： 6月份院感知识培训记录 培训容： 6月份科室院感管理质量考核记录 得分： 扣分： 科主任：护士长：日期： 整改措施及落实情况 ： 科主任：护士长: 二季度医院感染病例登记表 -29 - 编 号 住院号 姓名 入院 日期 感染 日期 入院 诊断 感染 部位 病源 体 是否 报告 1 2 3 4 5 二季度医院感染及抗菌药使用统计表 月份 出院 人数 抗菌药 使用数 使用 率（%） 感染 病例数 感染率 （%）

11、I类手 术数 I类手术 感染率（%） 4月 5月 6月 2季度 监测容 月份 抽样标本 监测结果 不全格原因 报告人 复检 空气消毒 效果监测 4月 5月 6月 医务人员 手监测 4月 5月 6月 物品环境 4月 表面消毒 5月 效果监测 6月 消毒液无困 4月 物品火困效 5月 果监测 6月 二季度监测登记表 二季度职业暴露登记表 日期 姓名 部位 锐器名称 处理措施 是否报告 上半年紫外线灯管监测 日期 灯管编号 监测结果 监测人 三季度院感管理小组例会记录 时间： 地点： 主持人： 记录人： 参会人（签名）： 会议主题： 会议容： -33 - 7月份院感知识培训记录 培训日期： 地 点：

12、 主讲人： 参加者（签名）： 培训容： -35 - 科主任：护士长：日期： 8月份院感知识培训记录 培训日期： 科主任：护士长: 整改措施及落实情况 ： 地 点： 主讲人： 参加者（签名）： 培训容： -37 - 科主任：护士长：日期： 9月份院感知识培训记录 培训日期： 科主任：护士长: 整改措施及落实情况 ： 地 点： 主讲人： 参加者（签名）： 培训容： -39 - 9月份科室院感管理质量考核记录 得分： 扌扣分： 存在问题： 科主任：护士长: 整改措施及落实情况 ： -# - 科主任：护士长：日期: 三季度医院感染病例登记表 编 号 住院号 姓名 入院 日期 感染 日期 入院 诊断 感

13、染 部位 病源 体 是否 报告 1 2 3 4 5 月份 出院 抗菌药 使用 感染 感染率 I类手 I类手术 人数 使用数 率（%） 病例数 （%） 术数 感染率（%） 7月 8月 9月 3季度 三季度医院感染及抗菌药使用统计表 三季度监测登记表 监测容 月份 抽样标本 监测结果 不全格原因 报告人 复检 空气消毒 效果监测 7月 8月 9月 医务人员 手监测 7月 8月 9月 物品环境 7月 表面消毒 8月 效果监测 9月 消毒液无菌 7月 物品火困效 果监测 8月 3月 三季度职业暴露登记表 日期 姓名 部位 锐器名称 处理措施 是否报告 四季度院感管理小组例会记录 时间： 地点： 主持人

14、： 记录人： 参会人（签名）： 会议主题： 会议容： -43 - 10月份院感知识培训记录 培训日期： 地 点： 主讲人： 参加者（签名）： 培训容： -45 - 10月份科室院感管理质量考核记录 得分： 扌扣分： 存在问题： -# - 科主任: 护士长: 日期: 整改措施及落实情况 科主任：护士长：日期： 11月份院感知识培训记录 培训日期： 地 点： 主讲人： 参加者（签名）： 培训容： -49 - 科主任: 护士长: 日期: 整改措施及落实情况 科主任：护士长：日期： 12月份院感知识培训记录 培训日期： 地 点： 主讲人： 参加者（签名）： 12月份科室院感管理质量考核记录 得分： 扌扣分： 存在问题： -# - 科主任: 护士长: 日期: 整改措施及落实情况 科主任：护士长：日期: 四季度医院感染病例登记表 编 号 住院号 姓名 入院 日期 感染 日期 入院 诊断 感染 部位 病源 体 是否 报告 1 2 3 4 5 四季度医院感染及抗菌药使用统计表 月份 出院 人数 抗菌药 使用数 使用 率（%） 感染 病例数 感染率 （%） I类手 术数 I类手术 感染率（%） 10月 11月 12月