大细胞性贫血的病因及形态学观察

1、大细胞性贫血的病因及形态学观察 在医学检验中 ,血细胞分析是最为常用的项目之一 , 随着各 种类型的血细胞分析仪应用于临床 , 使我们更容易地识别各类贫 血。如血常规筛查出的大细胞性贫血已越来越引起临床医生的重 视和警惕，因为随着人们生活水平的提高，由维生素B12或叶酸 缺乏所致的巨幼细胞性贫血已明显降低, 其他原因所导致的非巨 幼细胞性大细胞性贫血病种则明显增加, 特别是一些恶性血液疾 病。为进一步了解大细胞性贫血的病因分布及形态特点 ,2007 年 1月2008年6月，笔者利用SYS-18001血细胞分析仪对503例 我院内科贫血患者进行了统计 , 共发现了大红细胞性贫血患者 70 例,

2、并对其进行了病因学、 形态学及其他相关实验室研究 , 现报道 如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组为 2007 年 1 月 2008 年 6 月实验室确诊的大细胞性贫 血患者 70 例, 其中, 男 40 例, 女 30 例;年龄 1784 岁, 平均 43.5 岁。 1.2 实验室检查 所有病例分别做了血常规、 网织红细胞计数、 叶酸和维生素 B12、外周血细胞形态学、骨髓细胞学等检测。 2 结果 见表 1。 3 讨论 本文结果表明骨髓增生异常综合征 （MDS）已成为我院大细胞 性贫血的第一位 , 且与其他大细胞性贫血在细胞形态学方面改变 有一定的重叠性。MDS是一组异质性很强的造

3、血干细胞异常的克 隆性疾病 , 部分患者可转化为急性非淋巴细胞白血病 1, 其多见 于老年人 , 男、女均可发病 , 约 80%的患者年龄 60岁, 国内报道偏 低，平均年龄40岁2。我院MDSF均年龄为43.5岁，与文献报 道基本一致 , 但是仍存在年龄年轻化趋势 , 可能与环境污染、 外出 务工人员接触有关化学物质有关 , 其形态学表现 , 红细胞发育 异常 : 外周血中大红细胞增多 , 红细胞大小不均 , 可见到巨大红细 胞（直径2 个红细胞 ） 、异形红细胞、点彩红细胞 , 可出现有核红 细胞 ;骨髓中幼红细胞巨幼样变 , 幼红细胞可有多核、核畸形、 Howell-Jolly 小体,铁

4、染色可出现环状铁粒幼红细胞。粒细胞 发育异常 : 外周血中中性粒细胞颗粒减少或缺如 , 可见假性 Pelger-Huet 样核异常 3, 或核分叶多 ; 骨髓中出现异型原粒细 胞, 幼粒细胞核浆发育不平行 , 中性颗粒减少或缺如 ; 幼粒细胞常 见巨型变 , 可见环形核幼粒细胞。 巨核细胞发育异常 : 外周血中 可见巨大血小板。骨髓中出现小巨核细胞 , 包括淋巴细胞样小巨 核细胞、小圆核样小巨核细胞 , 或有多个小核的大巨核细胞。 巨幼红细胞性贫血（MA）是因维生素和（或）叶酸缺乏导致脱 氧核糖核酸合成障碍而引起的大细胞性贫血 4, 其外周血形态 学表现是 : 成熟红细胞多呈卵圆形 , 白细胞

5、和血小板亦减少 , 中性 粒细胞分叶过多 （5 叶者5%或 6叶者1%）;骨髓增生明显 ,红系呈 典型巨幼红细胞生成 , 巨幼红细胞 10%,粒细胞系统及巨核细胞 系统亦有巨幼变 , 特别是晚幼粒细胞改变明显 , 核染色质疏松、 肿 胀 , 巨核细胞有核分叶过多 , 血小板生成障碍。 溶血性贫血 （HA） 为多种原因引起红细胞寿命缩短所致的贫 血 4, 其血液学主要表现为红细胞系明显的代偿性增生。 其成熟 红细胞大小不均 ,易见大红细胞、 嗜多色性红细胞 ,Howell-Jolly 小体、Cabot环、点彩红细胞等。反复发作的慢性HA（如自身免 疫性HA）可有明显的类巨幼变晚幼红细胞。另外，在

6、不同原因所 致的HA中,有时出现特殊的异形红细胞增多，如球形细胞、靶形 细胞、裂细胞等 , 对病因诊断具有一定的意义。 白血病是因造血干 / 祖细胞全分化过程的不同阶段发生分化 阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性 肿瘤, 主要表现为外周血和 （或）骨髓中原始及早期细胞明显增 高。30% ANC（all nucleated cell ,所有有核细胞）,红系可见 病态造血。另外 M6型红细胞病态造血明显易见。成熟红细胞多 呈大细胞性改变 , 与文献所报道的白血病其成熟红细胞形态多无 明显异常 , 少数病例可见红细胞大小不均有所不同 4 。 化疗药物所致的大细胞贫血是由于化疗药

7、物干扰红细胞正 常发育，影响细胞的DNA及 RNA合成而出现的大细胞性贫血。其 成熟红细胞常表现为明显大小不一 , 以大红细胞及巨大红细胞为 主 , 易见嗜多色性、嗜碱性红细胞及病态造血幼红细胞。外周血 亦可见幼稚粒细胞 ,是由于骨髓造血在化疗药物刺激下 , 较多的 不成熟细胞提前从骨髓释放入外周血 ,随着化疗的深入 , 外周血 细胞形态改变增多 ,化疗结束后 , 外周血细胞形态变化减少 ,提示 骨髓造血进入恢复期 5 。粒系可见类巨幼样变 , 分叶明显增多 , 中毒颗粒 ,空泡及畸形核。 巨核细胞亦可表现为巨幼样变 ,核分叶 增多 ,核分叶之间无核丝相连。血小板可见巨大血小板及巨幼样 改变血

8、小板。 恶性贫血是由于内因子缺乏所致维生素 B12 缺乏的巨幼细 胞性贫血，其维生素B12水平降低的程度低于一般维生素B12缺 乏者 ;细胞形态学的改变类似于巨幼细胞性贫血 , 鉴别点依赖对 内因子的检测 6 。 从上文可看出病态造血是 MDS诊断的关键。但是病态造血又 并非MDS所特有，骨髓中红系增生容易和 HA相混淆，一部分HA患 者,尤其是反复发作的慢性 HA患者（如自身免疫性HA）可有明显 的类巨幼变晚幼红细胞，易与MDS中的RA混淆。检查血中网织红 细胞计数及溶血性项目并密切结合临床分析 , 通常可作出鉴别诊 断。另外，如有条件的医院，可做染色体核型检查，MDS可见异常, 而溶血性贫血为正常 7 。 另外红系的巨幼样变又易和 MA相混淆,MDS与 MA有相似的 和部分重叠的形态学特点，但两者细胞学异常的重心不一。MA多 具有形态典型和数量显著的巨幼变细胞 ，而MDS则无，检测血清 叶酸和维生素B12,两者又明显不同。若难以鉴别诊断时，则首先 疑似MA,可采取试验性治疗6。如MDS治疗效果差，而MA经叶 酸或维生素B12治疗后,可使巨幼红细胞较快发生改善,用药6 h 后骨髓开始变化,2472 h后巨幼红细胞逐渐消失，粒系和巨系 在 2