2011年度执业医师考试重点第二篇呼吸系统疾病

1、第2章呼吸系统疾病本章重点20002009年考过约270道题目。其中慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病（约33题），肺动脉高压与慢性肺源性心脏病 （约30题），支气管哮喘（约28题），肺脓肿（约16题），胸腔 积液、脓胸（约23题），历年必考，每年25题。考生应重点掌握：慢性支气管炎和慢性阻 塞性肺疾病、肺动脉高压与慢性肺源性心脏病的诊断及鉴别诊断：支气管哮喘的临床表现及治疗；肺脓肿的病因和发病机制；胸腔积液、脓胸的实验室检查。第1单元慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病重点提示本单元20002009约考过33题。病因病理改变10题，临床表现8题，诊断及鉴 别诊断13题，治疗2题。本单元几乎每年必考，题

2、量25题。出题重点集中在诊断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及病生理改变、临床表现，此内容考查形式灵 活，常结合诊断和治疗综合考查。考点串讲一、慢性支气管炎1 .病因和病理（1）病因：吸烟、大气污染、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 （2002）、卡他莫拉菌、肺炎克雷 伯、流感病毒、鼻病毒等。（2）病理：支气管壁慢性、非特异性炎症。 分型：喘息型（咳嗽、咳痰、喘息）；单纯型（咳嗽、咳痰）。 分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。2 .临床表现（1）病史：常有大量吸烟史，反复呼吸道感染的病史。（2）症状：咳嗽、咳痰。咳嗽、早上重、白天轻；急性发作时加重；早上多、白色黏液性或泡沫浆液性（200

3、0），感染时痰量增加、黏液脓性。喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿时可有气促。（3）体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气 相延长。3 .诊断（1）咳喘每年持续3个月，连续2年，排除其他心肺疾病就可以诊断；如果每次持续 不到3个月，CXR或肺功能异常也可以诊断。（2）呼吸功能：阻塞性通气障碍 FEVI / FVC70; FEV180（2000） , RV（残气量）/TLC （肺总量）增高，肺活量（VC减低。4. 治疗控制感染12周（2000）,祛痰、镇咳（年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物）（2002）,解痉平喘。二、慢性阻塞性肺疾病（COPD1

4、.病因和病理（1）病因：遗传因素（a 1抗胰蛋白酶缺乏）、气道高反应性、吸烟、化学物质、大气污染、 感染、寒冷空气。COP气流受限和气流受限的不可逆性（用气管舒张剂后气仍受限）（2001）。(2) 病理：慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。2. ，临床表现(1)症状：慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。(2)体征：桶状胸、叩诊过清音、心界缩小、肝浊音界下降、听诊呼吸音减低、偶可闻 及干湿性啰音。3 .实验室及特殊检查(1)CXR :肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽；胸廓前后径增大，胸骨后间 隙增宽；膈肌下移，横膈变平；双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏；心影垂长(2002)。

5、(2) 肺功能：根据FEV占预计值的百分比可判断 COPD严重程度：1( 一秒率V 70% FEV1A80% ) , 11( 一秒率V 70% 50%W FEV80% )，川(一秒率V 70% 30% FEV50% ), IV (一秒率V 70% FEV130%)。(3) 血气检查：酸碱失衡的成度及类型、有无低氧血症、高碳酸血症和呼吸衰竭。4 .诊断与鉴别诊断(1) 诊断：高危因素、临床症状、体征、不可逆气道受阻(吸入支气管扩张药后 FEWFVC 70%及 FEV 12 %或绝对值增加200ml支持哮喘(2002)。5 并发症 慢性呼衰、白发性气胸、慢性肺源性心脏病(2001 )。6 治疗(1

6、)原则：戒烟、防呼吸道感染、急性期抗生素控制感染； 慢性期使用药物+氧疗；祛痰、 镇咳，年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物。(2)稳定期：预防为主、哮喘者解痉平喘、祛痰、家庭氧疗。(3)急性期：确定病因治疗，扩张支气管，控制吸氧浓度，抗生素，糖皮质激素。历年经典试题1慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他定 2周后，体温曾一度降至正常，症 状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔黏膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用（D）A .红霉素B .氯霉素C .青霉素D .两性霉素BE .环丙沙星2. 慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是（C）A .咳嗽加重B .咳白色泡沫痰与黏液痰C

7、 .咳脓性痰且痰量增加D .肺部有哮鸣音E .肺底部有细湿啰音3. 对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为（E）A .氧氟沙星B .溴己新C .羧甲司坦D .氨溴素E .可待因（年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物）4. 男性，56岁。活动后气急5年，轻微咳嗽，咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。x线胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例诊断应为：（D）A .慢性支气管炎B .支气管哮喘C .慢性肺源性心脏病D .慢性阻塞性肺疾病（气肿型）E .慢性阻塞性肺疾病（支气管炎型）5. 女，60岁。慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3d,无咳痰、咯

8、血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150/lOOmmHg呼吸40/min。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率 110 / min。以上表符合（E）A .肺梗死B .急性心肌梗死C .急性左心衰竭D .阻塞性肺气肿E .白发性气胸（610题共用题干）女性，60岁。反复咳嗽、咳痰 25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：体温 38C，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿 啰音，心率110 /min，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。6. 为明确诊断首选的检查是 （A）A .胸部x线检查B .心电图检查C .动脉血气分析D .痰培养

9、及药敏试验E .血胆固醇和三酰甘油测定 7假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是(A)A .胸部X线B .心电图C .动脉血气分析D .肺功能E .胸腔B超&该病例最适当的诊断应为 (C)A .慢性支气管炎(慢支)B 慢支+肺气肿C 慢支+肺气肿+ 肺心病D .慢性阻塞性肺疾病E 慢支+肺气肿+心肌病9. 假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷， 血气分析Pa026. 7kPa(50mmHg, PaCQ 1 0. 7kPa(80mmHg)，此时首先考虑的合并症为(C)A . ARDSB .脑出血C .肺性脑病D .感染中毒性脑病E .脑栓塞10. 主要治疗措施

10、应为(A)A .控制感染与改善呼吸功能B .祛痰与止咳C .解痉与平喘D .低浓度持续吸氧 E .给予利尿药和强心药第2单元肺动脉高压与慢性肺源性心脏病重点提示本单元20002009年约考过33题。病因病理改变10题，临床表现8题，诊断及 鉴别诊断13题，治疗2题。本单元几乎每年必考，题量25题。出题重点集中在诊断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及病生理改变，临床表现，此内容考查形式 灵活，常结合诊断和治疗综合考查。考占P八、一、继发性肺动脉高压呼吸系统的任何主要部分如气道、肺实质、胸廓和神经肌肉病变，都可导致肺动 脉高压。1、阻塞性气道疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD是导致肺动脉高压和肺

11、源性心脏病最常见的原因。2、肺实质性疾病又可分为肺泡、肺间质疾病。(1) 、肺泡疾患 如肺水肿、急性呼吸窘迫综合症常并发肺动脉高压，此类肺动 脉高压往往随病情控制而下降，无需特殊治疗。(2) 、肺间质疾病如间质性肺疾病、结节病、尘肺等，由于弥散功能障碍产生 低氧血症，同时炎症因素累及肺小动脉，使肺血管阻力增加形成肺动脉高压。3、肺血管病变肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因，而相对罕见的疾病有毛细血管瘤、肺静脉闭塞病等。此外尚有全身疾病的肺血管损害如胶原血管病等。临床表现：继发性肺动脉高压的早期以基础疾病如慢性支气管炎、COPD等的临床表现为主，晚期以右心功能不全的表现为主。治疗

12、：上以治疗基础疾病为主，多数情况下肺动脉高压可随基础疾病的改善而得到控 制。二、特发性肺动脉高压1 流行病学 危险因素。自然病程和预后。2 .病因和发病机制病因不明。3 临床表现 症状：呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等。体征：肺动脉高压 和右心功能不全4 .诊断与鉴别诊断 排除相关疾病后，病因仍不能明确者，可诊断为不能解释的肺动 脉高压。5治疗(1) 血管舒张药：钙拮抗药，仅对大约20%的特发性肺动脉高压患者有效，使用剂量通常较大。前列环素，不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管改建。一氧化氮(NO ,选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环。内皮素受体拮抗药。(2) 抗凝治疗：华法林

13、为首选的抗凝药。(3) 其他治疗：晚期可以行肺或心肺移植治疗。三、肺源性心脏病1 .病因及发病机制 病因：以COPE多见，占80%90%。其他如胸廓运动障碍疾病 (广泛胸膜粘连、胸 廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病(肺血管炎、肺内小动脉栓塞)等。(2)发病机制：缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其收缩，加重了肺动脉高压，反复发生的气道炎症使动脉壁增厚、 管腔狭窄；肺气肿时肺泡扩张压迫毛细血管， 也加重了 肺循环的阻力。缺氧和酸中毒的作用最重要，纠正缺氧和酸中毒后肺动脉可以明显降低(2001 )2.临床表现(1) 症状：咳嗽、咳痰、心悸、气短，被迫坐位；胸痛、咯血、肺气肿体征。(2) 体征：下

14、肢水肿、尿少、腹胀、纳差、腹水；心音遥远、P2亢进、右心室扩大、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下搏动，心衰后肝大、肝颈静脉回流征(2000)、心律失常。(3) 辅助检查CRX右下肺动脉干扩张15mm右下肺动脉干/气管 1、肺动脉段突出3mm中心 肺动脉干扩张而外围纤细；右心室肥大、心尖上翘。ECG 1条主要标准可以诊断，2条次要标准为可疑。主要标准： 心电轴右偏、 V R/S 1、V5 R/SW 1、FV计S/51.05mV、aVR R/S 1、肺性nnjaWaVFVsVin3ViP 波(P 波高尖，口、 川、aVF V10. 25 mV)。次要标准： 肢体导联低电压 (5mV)、 RBBB超声心动

15、图右心室流出道内径 30mm ,右心室内经20mm右心室前壁的厚度增 在、左、右心室内径比(V 2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大可诊断肺心病。3 诊断及鉴别诊断(1)诊断：患者有COPD出现肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全的表现；CRX和ECG符合上述表现。临床常见异常心电图：室肥大临床常见异常心电图:室肥大(1) 1导联的R/SJ,呵1巾振幅由“至筋逐渐减低：(2) 电轴右偏；右心房肥大(right atrial hypertrophy)心电图表现；P波尖而高耸.幅度0. 25mVf在Ik IK aVF 导联表现最突出，称肺型P波常见干慢性肺原性心脏病及某 些先天性心脏病。图I

16、囲2图中II、III、胡卩导联P波高而尖，振幅0. 25mV,故诊刮 断为右心房増大，又称肺性F波.11TT1V3aLr1n*1广(2)鉴别诊断：冠心病：有心绞痛、心肌梗死发作史；高血压、高血脂、糖尿病史。 风湿性心瓣膜病：有风湿热病史。4. 并发症：肺性脑病 是慢性肺心病最常见死亡原因（2003）;酸碱失衡；心律失常；休克；清化道出血； DIC。4.治疗 控制感染。氧疗。2L/min，每日15h。纠正心衰。扩张肺血管通畅呼吸道纠正低氧和酸中毒 （2000）;利尿、消肿；并发急性左心衰时可以用洋地黄类药物， 用前纠正缺氧和低钾。其他。抗凝、控制心律失常等。历年经典试题1 慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是（B）A .双下肢水肿B 肝颈静脉回流征阳性C .心脏向左扩大D .肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进E .肝大，触痛阳性2肺心病患者出现心室颤动、心搏骤停以致突然死亡最常见的原因是（B）A .急性广泛心肌梗死B 急性严重心肌缺氧C .右心功能不全D .左心功能不全E 合并脑血管意外3慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是（E）A 血液黏稠度增加B .血容量增加C 慢性炎症所致的肺动脉狭窄D. 高碳酸血症E