机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋课件

1、机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 机械通气治疗中的问机械通气治疗中的问 题与对策题与对策 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 机械通气的分类机械通气的分类 n有创通气有创通气 需建立人工气道需建立人工气道 气管插管、气管切开气管插管、气管切开 n无创通气无创通气 无须建立人工气道无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 无创正压通气前需明白的几个问题无创正压通气前需明白的几个问题 n NPPV的原理、优缺点的原理、优缺点 n NPPV的适应症、禁忌症的适应症、禁忌症 n 选择何种通气方式、何种呼吸机进行

2、治疗选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗 n 在何处、由何人进行无创正压通气在何处、由何人进行无创正压通气 n NPPV达到何种治疗目标达到何种治疗目标 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 无创机械通气的类型无创机械通气的类型 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 NPPV的优点的优点 降低气管插管率降低气管插管率 减少并发症减少并发症 减轻患者痛苦减轻患者痛苦 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 NPPV的缺点的缺点 需要患者配合需要患者配合 需要自主呼吸需要自主呼吸 影响痰液引流影响痰液引流

3、有时难以保证足够的氧合有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量增加医务人员的工作量 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 常用的无创正压通气技术常用的无创正压通气技术 PSV pressure support ventilation CPAP continuous positive airway pressure BiPAP bilevel positive airway pressure 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 无创正压通气的适应症无创正压通气的适应症 COPD COPD急性加重期急性加重期 OSASOSAS 某些神经肌肉疾病某些神经肌肉疾病 急

4、性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI） ARDSARDS 急性肺水肿急性肺水肿 有创通气撤离后有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？肺炎？ 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症 呼吸停止呼吸停止 面部创伤面部创伤 循环不稳定、休克循环不稳定、休克 严重的心律失常严重的心律失常 意识障碍：昏迷、躁动、不能配合意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症：严重低氧血症：100% Fio100% Fio2，PaoPao2 26

5、0mmHg60mmHg 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 NPPVNPPV实施程序实施程序 选择选择NPPVNPPV方式：方式：BiPAPBiPAP或或CPAPCPAP 选择合适的呼吸机，调试正常选择合适的呼吸机，调试正常 做好做好NPPVNPPV失败的准备失败的准备 尽量向患者解释清楚，争取配合尽量向患者解释清楚，争取配合 床头抬高床头抬高30-4530-45 选择大小合适的鼻罩或面罩选择大小合适的鼻罩或面罩 设定合适的压力水平：低设定合适的压力水平：低 高高 监测生命体征：监测生命体征：HR RR BP SPOHR RR BP SPO2 2 上机上机3030分钟后查血气，

6、定期复查分钟后查血气，定期复查 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 选择合适的通气模式选择合适的通气模式 PSVPSV：I I、型呼衰型呼衰 CPAPCPAP：型呼衰、型呼衰、OSASOSAS BiPAPBiPAP：I I、型呼衰型呼衰 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 应付应付NPPVNPPV失败的措施失败的措施 n 床旁备有简易呼吸器床旁备有简易呼吸器 n 备好气管插管的器械备好气管插管的器械 n 建立通畅的液路建立通畅的液路 n 备好抢救药品备好抢救药品 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 压力设定压力设定 n 起始的起始的IPAPIPA

7、P设为设为6-10cmH6-10cmH2 2O O n EPAP EPAP设为设为0-4cmH0-4cmH2 2O O n 逐渐增加逐渐增加IPAPIPAP或或EPAPEPAP（每次增加（每次增加2-3cmH2-3cmH2 2O O） n EPAPEPAP勿过高勿过高 n 保证保证SaOSaO2 290/%90/% n 尽量使尽量使FIOFIO2 260%60% 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 出现高碳酸血症怎么办？出现高碳酸血症怎么办？ 设定设定IP较低较低 增加增加IP 面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭 机械通气治疗中的问题与对策北京协

8、和医院急诊科朱华栋 出现低氧血症怎么办？出现低氧血症怎么办？ FiO2过低过低 增加增加FiO2 面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭 设定设定EP较低较低 增加增加EP 痰堵痰堵 加强痰液引流加强痰液引流 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 NPPV的并发症及防治对策的并发症及防治对策 胃胀、呕吐、误吸胃胀、呕吐、误吸 应用胃肠动力药促进胃肠蠕动应用胃肠动力药促进胃肠蠕动 下胃管胃肠减压下胃管胃肠减压 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 头带固定勿过紧头带固定勿过紧 可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布 定

9、期松开头带，局部皮肤按摩定期松开头带，局部皮肤按摩 皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染 面部皮肤损伤面部皮肤损伤 多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 尽量应用鼻罩尽量应用鼻罩 头带固定要松紧合适头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作耐心细致做好解释工作 根据病情变化，调整合适的压力水平根据病情变化，调整合适的压力水平 人机对抗，患者不耐受人机对抗，患者不耐受 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 NPPV成功的预测因素成功的预测因素 年青患者年青患者 APACHEAPACHE

10、评分较低评分较低 患者能够合作患者能够合作 患者和呼吸机协调同步患者和呼吸机协调同步 中度中度COCO2 2潴留：潴留：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg，92mmHg92mmHg 中度酸血症：中度酸血症：pHpH7.107.10，7.357.35 氧合、心率、呼吸频率在氧合、心率、呼吸频率在2h2h内改善内改善 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 如何撤离无创通气如何撤离无创通气 下调吸氧浓度下调吸氧浓度 逐渐下调压力水平逐渐下调压力水平 面罩面罩 鼻罩鼻罩 逐渐减少上机时间逐渐减少上机时间 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 何时改用有创通气何时

11、改用有创通气 呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出 出现肺部感染或原有感染加重出现肺部感染或原有感染加重 出现意识障碍出现意识障碍 生命体征不稳定生命体征不稳定 患者与呼吸机有明显的对抗患者与呼吸机有明显的对抗 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 应用有创通气的适应症应用有创通气的适应症 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：严重低氧血症： FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 严重高碳酸血症严重高碳酸血症 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 有创通气治疗的相对禁忌症有创通气治

12、疗的相对禁忌症 肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿 气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿 气管食管瘘气管食管瘘 大咯血大咯血 严重的低血容量休克严重的低血容量休克 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 有创通气治疗前需要做何准备有创通气治疗前需要做何准备 n心理上给病人以安慰心理上给病人以安慰 n尽量纠正病人的生理紊乱尽量纠正病人的生理紊乱 n建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路 n准备好药品、吸引、简易呼吸器、氧气、呼吸机准备好药品、吸引、简易呼吸器、氧气、呼吸机 n建立气道建立气道 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 高级气道高级气道 食道食道- -气管联合导管气管联合导管

13、 喉罩喉罩 气管插管气管插管 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 确认气管插管位置确认气管插管位置 观察胸廓、胃部观察胸廓、胃部 听诊双肺、胃部听诊双肺、胃部 ETCOETCO2 2 食道检测器食道检测器 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 气管插管气囊如何充气气管插管气囊如何充气 维持气囊内压在维持气囊内压在181822mmHg22mmHg水平。水平。 采用分次少量充气方法或最小漏气技术。采用分次少量充气方法或最小漏气技术。 通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比 大于大于1.51.5：1 1，则表明气囊充气过度。，则表明气囊

14、充气过度。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 如何判断气管插管进入一侧支气管如何判断气管插管进入一侧支气管 留在口腔外的导管过短留在口腔外的导管过短 听诊两肺呼吸音不一样听诊两肺呼吸音不一样 出现低氧血症出现低氧血症 气道压力增高气道压力增高 拍胸片证实拍胸片证实 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 常用通气模式常用通气模式 控制通气控制通气 辅助通气辅助通气 辅助辅助- -控制通气控制通气 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 压力支持通气压力支持通气 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 机械通气常用通气模式选择机械通气常用通气模式选择 VC V

15、C 或或 PCPC SIMV+PSV SIMV+PSV PSV PSV 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定 潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量） 呼吸频率呼吸频率 吸呼比（吸气流速）吸呼比（吸气流速） 吸气压力吸气压力 吸氧浓度吸氧浓度 触发灵敏度（触发灵敏度（Trigger)Trigger) 呼气末正压（呼气末正压（PEEP)PEEP) 报警界限报警界限 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 不同通气模式的参数设定不同通气模式的参数设定 VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP ，RR, I/E PSV

16、FiO2 、Trigger、PS A/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 潮气量（潮气量（Tidal volume, VTidal volume, VT T） V VT T的设定因人而异，目前，的设定因人而异，目前，V VT T多设为多设为 5 512ml/kg12ml/kg体重体重 V VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低 通气。通气。 V VT T过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒， 减少心输出

17、量。减少心输出量。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 呼吸频率呼吸频率 （Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR） 呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中 毒、内源性毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 吸呼比吸呼比 (Inspiratory expiratory

18、 ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiTi）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe） （1 1）吸呼比一般选择）吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。 （2 2）有阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。 （3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。 （4 4）必要时，可应用反比通气）必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 吸气流速吸气流速

19、（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate） 在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min30- 60L/min 流速过快 峰压上升 肺内气体分布不均 吸气时间延长流速过慢 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 吸气压力吸气压力 （inspiratory pressure, IPinspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来

20、调节吸气压力水平，应尽可能保情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在持低水平，开始可设定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 压力支持水平压力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS） 压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH20cmH2 2O O。 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmHcmH2 2O O时，可以考虑停用压力支持。时，可以考虑停用压力支持。 机械通气治疗中的问题与

21、对策北京协和医院急诊科朱华栋 吸氧浓度吸氧浓度 （Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2） 如果患者处于明显低如果患者处于明显低 氧血症，起始吸氧浓氧血症，起始吸氧浓 度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至 100%100%，PaOPaO2 2应应 60mmHg 60mmHg 。 氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小时小时 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 触发灵敏度触发灵敏度 (Trigger sensitivity)(Tri

22、gger sensitivity) 压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在- - 0.50.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。 流量触发更为敏感，需设定基础气流流量触发更为敏感，需设定基础气流 和流量敏感度。和流量敏感度。 灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能 启动通气。启动通气。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 呼气末正压呼气末正压 (positive end-expiratory pressure, PEEP)(positive end-expiratory

23、 pressure, PEEP) n如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的的 指征。指征。 n压力和功能残气容积（压力和功能残气容积（FRCFRC）的曲线形态类似）的曲线形态类似 “S”S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，形趋势，在此曲线上，存在两个转折点， 在下转折点之上在下转折点之上1-2cmH1-2cmH2 2O O处，为最佳处，为最佳PEEPPEEP。 n应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接，如能直接 测定内源性测定内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的8

24、0%80%为选用的为选用的 PEEPPEEP水平。水平。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 何为最佳何为最佳PEEPPEEP 使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低 PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。 逐渐增加逐渐增加PEEPPEEP值，并计算肺静态顺应性，值，并计算肺静态顺应性， 达到最大的静态顺应性时的达到最大的静态顺应性时的PEEPPEEP值即为最值即为最 佳佳PEEPPEEP。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 B 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 如何设置报警界限如何设置报警界

25、限 每分通气量的报警的上、下每分通气量的报警的上、下 界限一般分别设置在预置每分界限一般分别设置在预置每分 通气量的上下通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。 气道压力报警上限为气道峰气道压力报警上限为气道峰 压之上压之上 5 510cm10cm左右。左右。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 机械通气期间的压力监测机械通气期间的压力监测 吸气峰压吸气峰压 平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压 平均气道压平均气道压 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 吸气峰压吸气峰压 （Peak Inspiratory PressuresPeak Inspirat

26、ory Pressures，PIPPIP） 呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高， 当吸气末气道压力达到的最大值即为当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP。 PIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流 速有关。速有关。 PIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以内，以内， 以减少气压伤。以减少气压伤。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 平台压平台压 （Plateau PressuresPlateau Pressures，PplatPplat） 在吸气末

27、（当设定的潮气量输送完成后）呼在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼 气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下 降，形成一个平台压。降，形成一个平台压。 PplatPplat与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越 差，差，PplatPplat越高。越高。 PplatPplat能反映最大肺泡压，应尽量使其小于能反映最大肺泡压，应尽量使其小于30 30 cmHcmH2 2O O，以减少气压伤。，以减少气压伤。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 平均气道压平均气道压 （mean airway pressuremean a

28、irway pressure） 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其 大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有 关，还与关，还与I I：E E有关。有关。 吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，增大，呼吸频率增快， 吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平 均气道压升高。均气道压升高。 平均气道压的意义在于它对循环功能的影平均气道压的意义在于它对循环功能的影 响。应尽量使平均压低于响。应尽量使平均压低于25cmH25cmH2 2O O。 机械通气治疗中的问题与对策

29、北京协和医院急诊科朱华栋 何时考虑撤离呼吸机何时考虑撤离呼吸机 自主呼吸频率自主呼吸频率 25 253535次次/min/min。 最大吸气压力超过最大吸气压力超过-20cmH-20cmH2 2O O。 自主潮气量自主潮气量 5ml/kg5ml/kg。 PaCOPaCO2 2达正常水平，达正常水平，pHpH值正常值正常 FiOFiO2 2=100%=100%时，时，PaOPaO2 2 300mmHg300mmHg FiOFiO2 240%40%时，时，PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg PEEP 5cmHPEEP 5cmH2 2O O f/Vf/VT T 100 7cmH7cmH2

30、2O O或或 PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心搏出量。机械即影响心搏出量。机械 通气后收缩压通气后收缩压90mmHg 40mmHg 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。质以提高血压，维护器官的灌注。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现 为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压为气胸、皮下

31、气肿或纵隔气肿，一般以吸气压 峰值峰值40-50cmH40-50cmH2 2O O 做为防止气压伤的警界线。做为防止气压伤的警界线。 出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式 引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设 置，以能达到通气需要的最低水平为度。置，以能达到通气需要的最低水平为度。 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 人工气道的建立或气管切口是院内获得性感染人工气道的建立或气管切口是院内获得性感染 重要来源。因此对人工机械通气病人的吸痰管，重要来源。因此对人工机械通气病人的吸痰管， 呼吸机的各种管道接头，湿化器、雾化器等都呼吸机的各种管道接头，湿化器、雾化器等都 要严格消毒，一切操作按灭菌要求，定期做气要严格消毒，一切操作按灭菌要求，定期做气 道分泌物病源菌培养和药敏监测，是防治获得道分泌物病源菌培养和药敏监测，是防治获得 性感染的重要措施。性感染的重要措施。 （四）院内获得性感染（四）院内获得性感染 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋 气道痉挛气道痉挛 痰液粘稠痰液粘稠 人机对抗人机对抗 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 静脉血气分析静脉血气分析 喉痉挛喉痉挛 呼吸机使用中的常见问题呼吸机使用中的常见问题 机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华