临床证据在临床学习与实践中的应用

1、内容概要内容概要 Outline 1. 循证医学的概念和特点循证医学的概念和特点 2. Clinical Evidence作为循证医学领域权威资源在临床学作为循证医学领域权威资源在临床学 习和实践中的应用（实例分析）习和实践中的应用（实例分析） 3. 总结总结 循证医学循证医学解释解释 What is EBM? “循证医学是慎重、准确和明智地应用当前最佳的研究证据来确循证医学是慎重、准确和明智地应用当前最佳的研究证据来确 定患者的治疗措施定患者的治疗措施”。 Prof. David Sackett ,1996年发表于BMJ “Evidence based medicine is the “co

2、nscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about individual patients”. Sackett DL et al 1996 最佳的证据最佳的证据 Best Current Evidence 医生临床经验医生临床经验 Clinician expertise 病患的期望与价值病患的期望与价值 Patient preferences and values EBM三个要素三个要素 有机结合有机结合 EBM特点特点： 1.任何临床决策都建立在科学研究证据的基础

3、上；任何临床决策都建立在科学研究证据的基础上； 2. 2.注重将最佳证据与临床经验结合，灵活应用于病患个体；注重将最佳证据与临床经验结合，灵活应用于病患个体； 3. 3.以病患为中心，既考虑病患的身体，还要考虑心理承受以病患为中心，既考虑病患的身体，还要考虑心理承受 能力；能力； 4. 4.病患对医生的诊疗有知情权病患对医生的诊疗有知情权; ;也有权力和能力了解最佳证也有权力和能力了解最佳证 据。据。 什么不是什么不是EBM？What is not evidence based medicine? Evidence based medicine does not tell healthcare

4、 professionals what to do. EBM并不是告诉要怎样做并不是告诉要怎样做 Evidence based medicine identifies management options, and how well they are supported by evidence in defined populations. EBM是甄别不同治疗方案以及相关的证据的是甄别不同治疗方案以及相关的证据的 可靠性可靠性 为什么为什么EBM非常重要？非常重要？Why is evidence based medicine important? Evidence based medicin

5、e allows healthcare professionals to: 发现知识的空白点发现知识的空白点 选择有效的治疗方法选择有效的治疗方法 在有效的治疗方法中选择最佳的方案在有效的治疗方法中选择最佳的方案 节省成本的方案节省成本的方案 停止使用无效或有害的治疗停止使用无效或有害的治疗 EBM临床实例临床实例 背景背景：忧心忡忡 的母亲带着孩子来 看医生，因为孩子 突然耳疼。医生诊 断是急性中耳炎。 母亲随即提出给孩 子开抗生素药物治 疗的要求 此时医生如何答复？此时医生如何答复？ 过去过去：在出诊时，我会 向患者解释什么是细菌， 什么又是病毒，中耳的 解剖构造等等。但最终 的结果往往是

6、患者和作 为医生的我都不满意这 样的一种沟通方式。 EBM临床实例临床实例 目前目前：我发现最有效的方 式是向患者解释证据证据。 而Clinical EvidenceClinical Evidence恰恰 提供了最可靠的临床证据。 1. 即使不采取干预治疗， 中耳感染也会缓解。 2. 抗生素药物对于严重 的并发症起不到预防作 用。但幸运的是目前发 生并发症的几率在减少， 这要归因于饮食营养的 改善而非抗生素作用。 3. 患有这种耳痛的80% 的孩子在第二天会好转。 4. 还有20% 的孩子第二 天仍会感到疼痛。通过服 用抗生素会使其中三分之 一的孩子减轻疼痛。即17 个孩子中会有1个由于药 物

7、作用减轻疼痛。 5. 抗生素产生副作用的 几率是30%，能引发皮疹、 疼痛、腹泻等。这样17个 孩子中就有5个遭受副作用 影响。 EBM临床实例临床实例 患者的参与患者的参与：孩子的父母 通过这些证据，明白了服 用抗生素药物是否存在必 要性。然而，有时父母不忍 看到孩子疼痛的表情，而宁 可选择使用抗生素，虽然明 知会产生副作用。此时我也 会尊重他们的选择，因为患 者的倾向依然是临床治疗中 一个重要的方面。 建议建议：用证据解决临床问题。 1.帮助医生作出最佳的临 床决策。 2.帮助如何向患者解释治疗 方案的益处和风险都是什么。 传统的文献检索方式查找证据会遇到什么样的困难？传统的文献检索方式查

8、找证据会遇到什么样的困难？ So. Whats so difficult about that? 每天有每天有80008000篇的文章发表篇的文章发表 家庭医生需要翻阅重家庭医生需要翻阅重3030公斤的临床指南公斤的临床指南 有有2500025000种生物医学纸本期刊种生物医学纸本期刊 每天有每天有15001500篇医学论文进入篇医学论文进入MedlineMedline索引索引 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-5-192021-5-19Wednesday, May 19, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-5-192021-5-192021-5-195/

9、19/2021 8:31:48 PM 11、人总是珍惜为得到。2021-5-192021-5-192021-5-19May-2119-May-21 12、人乱于心，不宽余请。2021-5-192021-5-192021-5-19Wednesday, May 19, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-5-192021-5-192021-5-192021-5-195/19/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月19日星期三2021-5-192021-5-192021-5-19 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年5月2021-5-1920

10、21-5-192021-5-195/19/2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。2021-5-192021-5-19May 19, 2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-5-192021-5-192021-5-192021-5-19 基于信息作出决策的障碍基于信息作出决策的障碍 B 案例案例1 1 Case Example #1 4545岁女性中风患者，原因不明，没有合并症。岁女性中风患者，原因不明，没有合并症。 你考虑如何能有效预防第二次中风发生。你考虑如何能有效预防第二次中风发生。 . 听同事近期讨论过关于使用阿托伐他汀预防听同事近期讨论过关于使用阿托伐他汀

11、预防 二次中风的研究，但你不确定是否应该关注二次中风的研究，但你不确定是否应该关注 这一研究报告。这一研究报告。 那么应该如何做呢？那么应该如何做呢？ Where to start? Haynes 5S Haynes 5S 分级查找分级查找 证据可以节省时间和证据可以节省时间和 提高效率提高效率。 原始研究文献原始研究文献 系统性综述系统性综述 单篇循证文献摘要性评述单篇循证文献摘要性评述 针对临床问题结合证据的概述针对临床问题结合证据的概述 电子临床资讯系统电子临床资讯系统 (PubMed Clinical study search) (Clinical Evidence) (Cochran

12、e Library / PubMed-Systematic Review) (Evidence Based Medicine) 案例案例 2 2 Case example #2 你是一名年轻的临床医生，接诊一名你是一名年轻的临床医生，接诊一名5555岁男性哮喘岁男性哮喘 患者，同时患有心力衰竭。尽管服用血管紧张素转患者，同时患有心力衰竭。尽管服用血管紧张素转 化酶抑制剂化酶抑制剂(ACE Inhibitor) ，但效果不明显。你的，但效果不明显。你的 资深同事建议加入资深同事建议加入血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB) 治疗治疗。 你担心自己从没有混合使用两种药物的先例，故希你担

13、心自己从没有混合使用两种药物的先例，故希 望找到可靠的证据望找到可靠的证据 clinicalevidence.bmj clinicalevidence.bmj 查找证据的三种途径查找证据的三种途径： 查找证据途径一：查找证据途径一： 分类包括分类包括： 血液淋巴系统疾病， 心血管疾病， 儿童健康， 糖尿病， 消化系统疾病， 耳鼻喉疾病， 内分泌疾病， 眼科疾病， HIV和爱滋病， 感染性疾病， 肾脏疾病， 男性健康， 精神卫生， 肌肉骨骼病患， 神经系统疾患， 口腔健康， 围手术期护理， 中毒， 妊娠和分娩， 肿瘤疾病， 急性呼吸系疾患， 慢性呼吸系统疾患， 性健康， 皮肤病， 睡眠障碍， 女

14、性健康， 外伤， 社会和社区健康，等。 心血管疾病心血管疾病 查找证据途径一查找证据途径一： 心力衰竭心力衰竭 干预治疗干预治疗 包括包括： 1.1.非药物治疗效果；非药物治疗效果； 2.2.药物和侵入治疗效果；药物和侵入治疗效果； 3.ACEI 3.ACEI 对心力衰竭高危人群的治疗效果；对心力衰竭高危人群的治疗效果； 4. 4. 对舒张性心力衰竭的治疗效果对舒张性心力衰竭的治疗效果； 证据的分类证据的分类 Information categorised 益处益处 分级证据分级证据 证据的分级证据的分级 BMJ Clinical Evidence makes the GRADE 4 类级别类

15、级别 GRADE categorisations High: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low: Further research is very likely to have

16、an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low: Any estimate of effect is very uncertain. 有系统评述发现有系统评述发现: : ACE Inhibitor 加入加入ARB 治疗，治疗， 比单独使用比单独使用ACE Inhibitor会减少会减少 该病发病住院率，但对死亡率的该病发病住院率，但对死亡率的 降低无明显差别降低无明显差别 危危 害害 无相关有害证据报道无相关有害证据报道

17、更新：最新研究证据更新：最新研究证据 治疗和预防方面的最新研究证据治疗和预防方面的最新研究证据 文献：文献： ARB 与与 ACE Inhibitor 混合使用对左心室功能混合使用对左心室功能 障碍的副作用障碍的副作用 临床治疗要点总结临床治疗要点总结 病症介绍病症介绍 包括：定义，包括：定义， 患病率和发病率，病原，危险因素，预后，治疗目的，效果，方法患病率和发病率，病原，危险因素，预后，治疗目的，效果，方法 连接至国际临床指南（全文）连接至国际临床指南（全文） 英国复苏理事会提供的指南英国复苏理事会提供的指南 供病人阅读使用的供病人阅读使用的 临床知识和指南临床知识和指南 查找证据途径二：

18、查找证据途径二： 按照系统评述列表查找按照系统评述列表查找 查找证据途径三：查找证据途径三： 扩展检索：扩展检索：BMJ journals 扩展检索：扩展检索：PubMed 输入检索词：输入检索词：ace inhibitor and arb Clinical Evidence Helping Clinicians Put Evidence Into Practice 特点特点 FeaturesFeatures： 提供提供65650 0多个临床问题和多个临床问题和31003100多多 种的干预疗法种的干预疗法 提供确认的治疗益处与危害提供确认的治疗益处与危害 提供了对证据的国际分级系统提供了对证

19、据的国际分级系统 对已收录的临床问题每年都进行对已收录的临床问题每年都进行 更新更新 提供最新的用药安全通报提供最新的用药安全通报 Thanks for your time and patience! 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.1921.5.19Wednesday, May 19, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/19/2021 8:31:50 PM 11、人总是珍惜为得到。21.5.19*May-2119-May-21 12、人乱于心，不宽余请。*Wednesday, May 19, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.1921.5.19*May 19, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月19日星期三*21.5.19 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年