贫困户填写问卷

1、被评估对象姓名：精准扶贫工作成效考核第三方评估问卷-贫困户填写镇村时间：2017年月日您好！我们是图们市精准扶贫工作成效第三方评估任务的调研人员。我们受图们市扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。 作为国家公民，民有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息，我们对您的个人信息保密，希望您能理解和配合，谢谢！第一部分：农户家庭基本信息A1.您的学历： 小学以下学历；初中；高中；职校、中专；大本（大专）及以上A2您家户籍人口 人；其中60岁以上老人 人；16岁一下未成年人 人

2、；具有劳动能力 人；其中常年在家务农 人。常年在外打工 人，家庭常住人口人。A3您家建档立卡时间是年A4您家主要致贫原因是 （请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） 因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资其他A5您家成员中是否有国家工作人员？ 是；否A6您家成员中是否有现任村干部？ 是；否A7您家是否有拖拉机、铲车等大型农机具？（3万元） 是；否。若有，购买时间是年。是否有货车、面包车或轿车？（3万元）是；否。若有，购买时间是年。A8您家是否在城镇购买了商品房或门市房？ 是；否。若有，购买时间是年。A9您家是否长期雇佣他人从事生产经营活动？ 是；否。A10.您家是否属

3、于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？是；否。A11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？ 是；否。A12.您家是否已能做到不愁吃？ 是；否。若否，请具体说明 A13.您家是否已能做到不愁穿？ 是；否。若否，请具体说明 A14.您家房屋结构为钢混；砖混；砖木；土坯；窑洞；竹结构；无，原因；其他。您家房子是哪年修建的？ 年您家住房是否属于危房？ 是；否。若是，请具体说明 A15.您家拥有处宅基地，总面积平方米，宅基地主要用途是 （可多选）居住；养殖；出租；开办家庭工厂；其他 A16.您家是否有下列人员？ 可多选）残疾人；重病病人；慢性病病人；无若有选，具体疾病（或残疾）类型： 是否

4、能基本负担得起基本医疗费用？是；否。若否，是否享有大病救助机制？是；否。【注】慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森综合症、慢性支气管炎阻 塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病 /系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、 多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、体统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。A17.您家是否有下列人员 ? （可多选）初中

5、以下学生；高中（职校、中专）及以上学生；义务教育阶段辍学学生；无。若选，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？ 是；否。若否，请具体说明 若选，辍学原因是什么？ 家庭负担不起；不想上学；犯错被开除；身体条件不允许（生病、做手术等）；其他 A18.您家成员享受的社会保障有哪些？ （可多选）新农保（养老保险）；新农合（医疗保险）：低保；五保；大病保险；其他 无A19.2017年您的家庭经营性收入 元（扣除生产成本），工资性收入 元，财产性收入 元，转移性收入 元，合计，家庭纯收入 元（请结合附表填写）。主要收入来源 （可多选，按重要性先手顺序填写 ） 植业；养殖业；经商；本地（本县、

6、乡镇）务工收入；省内其他市、县务工收入；省外务工收入；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他_2017年您家人均纯收入（家庭纯收入 /户籍人口） 元，是否高于当地 2017年贫困户划定标准？ 是；否。A20.据您了解，您村是否存在符合贫困户标准，但未被戈U入贫困户的家庭？是; 否。如是，请列出这样家庭的户主姓名 经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名A21.您家是否属于易地扶贫搬迁户 是；否。#曰 若是（1）您家的入住时间是 年（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否提高？ 是；否。（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选，按重要顺序填写）是；否。5 / 4

7、政府提供的保障性资金；其他 （4）易地扶贫搬迁造成的负债 以上（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题?（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题?（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题?（8）您对现在的易地扶贫搬迁是否满意 _1万以下；1万-3万；3万-5万；5万是；否。是；否。 是；否。_ 是；否。若否，原因是 A22.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：调研员1 （问卷调研员）判断： 识别精准 识别不精准理由:问卷调研员签字 ： ；联系电话： 调研员2 （信息采集员）判断： 识别精准 识别不精准理由:信息采集员签字： ； 联系电话： 第二部分：农户对扶贫工作的认知调查B1.您家是否获

8、得了帮扶措施？是；否。若是，获得了哪些帮扶措施？ （可多选） 。危房改造；医疗救助；小额信用贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动技能培训；易地扶贫搬迁；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业（请注明：；其他B2您对现有帮扶方式是否满意？ 。 满意；不满意（理由是 ）B3您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作？是；否。您村的驻村工作队是否住在村里 ？ 是；否；不知道。是否知道驻村第一书记姓名？ 是；否。若是，请说出其姓名 您对驻村工作队及第一书记工作到位情况是否满意？满意；不满意；不满意的理由是B4您家的帮扶负责人是否来调查、了解您家基本信息或落实帮扶工作？ 是；否；2

9、017年您家的帮扶责任人来您家的次数是？ 3次及以下；4-6次；7-9次；10次以上您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意？ 满意；不满意（理由是）_B5.在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善？（可多选）收入增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善；其 他；无改善。B6您认为您村近一年来哪些设施有改善？ （可多选）乡村道路；饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；公共厕所垃圾整治；通宽带；无改善。B7您对帮扶工作成效是否满意？ 。 满意；不满意（理由是 B8就您家而而言，您希望获得哪些方面的帮助？ （多选，按重要行排序）；原因是 资金支持；劳动技能培训；危房改造；医疗

10、救助；子女教育；其他第三部分：行业扶贫方面C1:您家的自来水是否够用？ 是；否。若不够用，请问如何补充水量？ 打井；2去别处挑水；如果挑水，请问来回用多长时间 小于10分钟；大于10分钟。自来水水质怎么样？ 好；不好。若不好，请问是一直不好，还是下雨天不好一直不好；下雨天不好。C2:您家里是否通电视？ 是；否。如果是，信号来源是有线电视还是卫星接收器。如果否，请问不通的原因 本人不愿意看；线路没有接到家中；无法承受费用；没钱买电视；其他原因 。C3:生活用电能否保障： 能;否。C4 c6根据情况填写C4:非低保户未享受低保的原因： C5:未参加新农合的原因： C6:未参加养老保险的原因： C7

11、:未参加一张网的原因： 收入项目访谈调查记录（请调查员根据提示项目详细记录）家庭经营性收入（C1=D1-D2元【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输等收入情况 等信息】【注：在计算农业生产纯收入时，需减去作物中的各种农业经营支出，包括购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等】品种播种面积（亩）总产量（斤）市场价格（元/斤）总收入（元）家庭经营总种植业1.收入（D1）:元2.3.养殖业品种出栏数量（头/只）市场价格（元/斤）总收入（元）1.2.3.其他家庭经营总 支出：（D2）:元种植业种植（元）化肥农药（元）雇工（元）机械

12、灌溉（元）其他支出（元）（承包土地等）总支出（元）养殖业子畜（禽）饲料（元）雇工（元）饲养设施建设（元）其他支出（元）总支出（元）其他工资性收入（C2=C1+C2元【请再此记录收入信息：务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】【注：若为外地务工，则需扣房租、日常生活支出等相关花费】务工地点务工人员单位时间务工收入（D1;元/天）务工时间（D2;天）务工纯收入（8=D1*D2；元/年）本地务工纯收入（E1）12外地务工纯收入（E2）12财产性收入（C3）元【在此记录土地流转信息、股息、房租租金、利息等收入信息】项目土地流转入股分红其他总收入（元）转移性总入（C4）元【请在出记录亲友赠送收入、离退休金、赡养金、抚恤金、慰问金、低保补助、救灾扶贫和各种补贴收入（如耕地保护补贴、退耕还 林补偿款、林业补贴）等】项目补贴收入低保补助离退休金亲友赠送赡养费其他总收