医疗机构手卫生检查评分标准

1、精品文档附件2庐江县医疗机构于卫生检查评分标准（100分）医院名称医院等级检查者检查时间得分检查项目检查内容标 准检查方法评分 方法一、医院组 织领导（15 分）1、医院领导高度重视手卫生管理工作，将开 展手卫生活动提高手卫生依从性作为今年的 院感管理重点工程。2、制定切实可行的工作方案,明确目标任务、 进度安排和保障措施。3、院领导主持召开院感管理委员会 ，研究解决 手卫生工作中存在的相关问题。4、建立完善的院感管理三级网络系统。5、根据医务人员手卫生规范的要求，制 定并完善院、科两级手卫生管理制度、规范及 标准。1 .查阅医院感染管理三级网络人员名单，院感管理委员会成员来自相关职能科室和临

2、床院感重点部门。（2分）2 .查阅院领导主持及参加院感管理委员会的记录。（1分）3 .查阅医院感染管理科、临床科室两级院感工作计划，其中必须含有手卫生管理的内容。（2分）4 .查阅院、科两级手卫生管理的规章制度。（2分）5 .查阅医院感染管理科及临床重点部门手表面培养监测记录，符合要求。（2分）6 .查阅临床科室关于手卫生知识的业务学习记录。（2分）7 .查阅血透室、供应室、icu、检验科、口腔门诊手卫生耗材：洗手液、速干手消毒液、干手纸及各类手套清单，领用量与业务量配比基本相当。（2分）8 .到一个病区查看针对病人及家属的手卫生健康教育资料。（2分）1.无资料，该 项不得分；2. 资料不符合

3、要 求，1项扣1分。二、手卫生宣传与培1、医院感染管理科有针对全院的手卫生宣传 的计划与活动记录。1 .查阅医院开展手卫生宣传记录、图片、标语、视频等资料。（2分）2 .查阅院、科两级手卫生培训计划。（2分）1.无记录资 料不得分，资料训（20分）2、有全员手卫生培训计划与考核材料。3、临床部门有针对/、同层次人员进行的手卫 生培训与考核活动。手卫生培训有成效，手卫 生意识和手卫生知识掌握良好。3 .院、科两级手卫生培训材料与记录齐全，院级培训包括培训通知、签名册、培训课件与讲义、理论考试卷或操作评分表、考核成绩表与培训成效分析。科室培训或业务学习后时间、地点、参加人员及内容。（5分）4 .随

4、机提问不同层级、不同专业5名医务人员手卫生相关知识及职责。（5分）5 .询问实习、进修和工勤保洁人员接受手卫生培训情况及培训效果。（3分）6 .询1可隔离病人及家属手卫生相关要求。（2分）7 .所有洗手池墙上有洗手图。（1分）不符合要求扣1 分。2.1人回答 不出扣1分， 回答不全扣0.5 分。3. 一处无 洗手图扣0.5 分。三、手卫生 制度落实 与管理监 控（45分）1、医院感染管理科有近 2年的全院各类人员 手卫生依从性和正确率数据资料，有常态的督 查、总结、反馈和整改指导活动，并与科室质 控绩效考核分值及个人考核挂钩。2、临床院感管理小组成员每季度有常态的手 卫生依从性实际落实情况的随

5、机检查、总结分析与反馈，以及整改与成效活动与记录，监控结果与个人绩效挂钩。3、手卫生意识较强，现场检查实际手卫生依 从性70% 正确率70%1 .以陪护身份暗访烧伤科、 血液科病房，观察并记录至少2名医务人员手卫生依 从性和正确率，可用手机拍照或摄像。2 .以患者身份挂号到口腔科门诊、皮肤科门诊，观察并记录至少2名医务人员手卫生依从性和正确率。3 .以陪护身份到血透室、抽血室，查看记录至少2名医务人员手卫生依从性和正确率。4 .计算以上1.2.3被查者手卫生依从性/执行率和正确率。（15分）5 .到呼吸内科、产科、检验科查看手卫生设施是否符合要求，含洗手图、非手触式水龙头、洗手液、干手纸。（4

6、分）6 .实地查看手术室（含门诊及其他专科小手术室）洗手设施是否符合要求。（3 分）7 .实地查看速干手消毒剂安放位置是否符合要求，包括：治疗/药疗车、护理车、查房/病历车、抢救车、走廊、病房办公室，速干手消毒剂有无开瓶时间，是否 在有效期内。（3分）8 .理论考试，从人事科档案中抽取血透室护士 2人，icu医生及护士各2名， 感染性疾病科医护各 1人，儿科医护各1人，产科医护各1人，神经内科医生1. 一人不做 手卫生扣1分， 手卫生方法步 骤不止确扣0.5 分。2.手卫生依 从性及正确率 50%69例口 0.5 分，30%49%& 扣1分，v 30% 各扣2分。3. 洗手设施1处 不符合要求

7、扣2 分，洗手池前装 监控摄像头的 加3分。4.1处 未放速干手消1人，神经外科护士 1人，烧伤科医生1人，呼吸科护士 1人，检验科1人， 骨科实习医生1人，麻醉师1人，护工1人，其中有科主任至少 3人，护士长 至少3人，共20人，集中理论考试，试卷由检查专家提供和阅卷打分。（5分）9 .操作考试，从以上 20人中抽1位科主任、1名护士长、1名医生、1名护士 和1名护工共5人，抽签进行清洁洗手或卫生手消毒操作，按手卫生操作评分 标准打分。（5分）10 .到手术室（含门诊及其他小手术室）实地查看2名外科医生和1名手术护士外科洗手正确率情况。（6分）11 .访谈病人，到神经内科和产科病房，询问2位

8、病人或家属关于病房医务人员的手卫生执行情况。（4分）剂扣1分，无开 瓶时间或过期 扣0.5分。5. 理论及操作考 试90分合格,1 人v 90分扣 0.5分。6.外科 洗手1人不合格 扣1分。7.1位 病人/陪护讲医 护人员不做手 卫生扣1分。四、支持保 障系统（10 分）1、医院后勤科保障手卫生设施功能正常，主动巡查，维修及时，维修及巡查记录完整；2、药剂科保障手消毒用品配备充足，储存符合要求，下送到位。发放与统计记录清晰， 资 料可随时调阅。速干手消毒剂索证资料齐全。3、物资耗材供应部门（医工部、库房、物流 中心）保障手卫生耗材（洗手液、干手纸、各 类手套）配备充足，下送到位，发放与统计记

9、 录清晰，资料可随时调阅。1 .到后勤管理科或相关维修部门查阅水龙头等维修与巡查记录。（2分）2 .在某临床科室打电话通知后勤科或相关维修部门：水龙头损坏紧急报修，等候。15分钟内维修人员携带维修工具到位。（2分）3 .到药剂科库房检查速干手消毒剂存放情况，查阅速干手消毒剂发放记录符合 要求。（2分）4 .手消毒剂索证符合要求。（2分）5 .到物资耗材供应部门检查速干手卫生耗材存放情况，尤箕是无菌手套存放， 查阅手卫生耗材发放记录。（2分）1 .无维修巡查 记录不得分，记 录不全扣1分。2 .超过5分钟 维修人员不到 位扣1分，超过 10分钟不得分3 .手卫生用品 存放一处不符 合要求扣1分。

10、4.无发放记录 不得分，记录不 扣1分。5.索证 不全扣2分。五、手卫生 管理年度 考核动态 评价：持续 质量改进（10 分）1、院感管理科对临床科室有手卫生管理考核动态评价以及按pdcas行持续质量改进的资 料。2、临床部门有手卫生管理自查评价以及落实 pdca寺续质量改进的资料。1 .到院感管理科查看全院年度手卫生依从性和正确率数据，全院手卫生设施配备完好率，全院医务人员手卫生知识考试成绩，手卫生操作考核成绩，物资设备供应及后勤保障检查结果等资料，以及落实整改及成效的记录资料。（4分）2 .到icu、血透室查看科室手卫生管理自查及整改的资料，包括手卫生依从性和正确率，手卫生培训与考核的原始资料。（6分）1.无资料或与 事实不符不得 分，资料不全1 处扣1分。2.1 个科室无资料 或与事实不符 扣3分，缺1项 资料扣1分，资 料1项/、全扣 0