一文读懂“越鞠丸”

1、文读懂“越鞠丸”越鞠丸，再常用不过的方子，曾经感觉像“万金油”啥 郁都治，但用起来也没个谱。听高建忠老师一席话，才知道 此方秉承了张仲景的治郁大法，有着那么多的讲究。而反过 来，我们不妨使用越鞠丸方的这种组方理念，在临床上去指 导经方的加减与分合，有助于“圆机活法”用经方。大有明 一点而开一面之感！ 一方治六郁越鞠丸方出自丹溪心法六 郁：“越鞠丸：解诸郁。又名芎术丸。苍术，香附，抚芎， 神曲，梔子。各等分。上为末，水丸如绿豆大。”何为“诸郁”？ “戴云：郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升， 当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁 之病见矣。气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走

2、痛， 或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉 沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力， 能食便红，脉沉；食郁者，暧酸，腹饱不能食，人迎脉平和， 气口脉紧盛者是也。”六郁表现各有不同，一方如何能治？丹溪心法六郁在此段文字之下，越鞠丸方之上，又有 一段文字：“气郁：香附（童便浸），苍术（米泔浸），抚芎。 湿郁：白芷，苍术，川芎，茯苓。痰郁：海石，香附，南星（姜制），瓜蒌。（一本无南星、瓜蒌，有苍术、川芎、梔子。） 血郁：桃仁（去皮），红花，青黛，川芎（抚芎亦可），香附。食郁：苍术，香附，山楂，神曲（炒），针砂（醋炒七次， 研极细）。春加芎，夏加苦参，秋冬加吴茱萸。 ”读

3、了这段文 字，我们就能明白，其实越鞠丸方只是治疗诸郁的示例方而 已，是示后学者以组方之法，重点并不在于传承一张解诸郁 之效方。也许，朱丹溪治疗诸郁只是随证组方，并没有一张 固定方剂。其弟子们在整理老师的经验时组出了一张方剂， 取名越鞠丸。把越鞠丸方仅仅看作一法，而非一方，这对我 们灵活治疗诸郁是大有裨益的。越鞠丸证的病位越鞠丸证的 病位在哪里？换句话说，六郁证的主要病位在哪里？ “当升 者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化 失常，六郁之病见矣。”体会戴元礼所说这段话，升、降的 枢纽在于脾胃，变化的部位在于脾胃，传化的主要脏腑也是 脾胃。可见六郁证的主要病位是在脾胃。这样理解，也

4、就与 朱丹溪所说“凡郁皆在中焦”相吻合。明确病位在脾胃而不 在肝，有助于我们临证对越鞠丸证和四逆散证、柴胡疏肝散 证、逍遥散证等方证的区别。同样以一方统治诸郁，赵献可 是从肝胆立论的。医贯郁病论：“予以一方治其木 郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。”立论不同，病位有别，需临证体会。越鞠丸方的主药越鞠丸方的主药为 何？或者说治疗六郁是否有主药？也许有学者会说，原方本 以示法，六郁各有偏重，也就不可能有固定主药。如医宗 金鉴删补名医方论：“ 故用香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱 震亨因五郁之法，而变通者也。五药相须，共收五郁之效。 然当问何郁病甚，

5、便当以何药为主。至若气虚加人参，气痛 加木香，郁甚加郁金，懒食加谷蘖，胀加厚朴，痞加枳实， 呕痰加姜、夏，火盛加萸、连，贝収存乎临证者之详审也。 此段论述，颇符合临证应用。而读丹溪心法，越鞠丸方是有主药的，或者说朱丹溪解诸郁是有主药的。 主药是苍术、 抚芎。“苍术、抚芎，总结诸郁，随证加入诸药。凡郁皆在 中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上，提其 气则食自降矣。余皆仿此”。这也是越鞠丸又名芎术丸的原 因。苍术入足阳明、足太阴经，燥湿运脾；川芎入厥阴经、 少阳经，活血祛风。苍术可以恢复脾之升清，川芎有助恢复 肝之疏泄。明确二药为主药，提醒我们在治疗郁证临证组方 时，时时注意恢复气机之升

6、降，恢复脏腑之生生之气。人身 诸病，多生于郁朱丹溪说：“气血冲和，万病不生，一有怫 郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”对于这句话，字面理解非常容易。但要真正在临床上理解这句话，把这种认 识融入到日常临证中，是有一定难度的。笔者尝在朱进忠老 师门诊抄方，见朱老治疗慢性痹痛类病变，每以上中下通用 痛风丸治疗。对于该方，医方集解中说：“此治痛风之通 剂也。黄柏清热，苍术燥湿，龙胆泻火，防己行水，四者所 以治湿与热也。南星燥痰散风，桃仁、红花活血去瘀，川芎为血中气药，四者所以治痰与血也。羌活祛百节之风，白芷 祛头面之风，桂枝、威灵仙祛臂胫之风，四者所以治风也。 加神曲者，所以消中州陈积之气也。疏风

7、以宣于上，泻热利 湿以泄于下，活血燥痰消滞以调其中， 所以能兼治而通用也。 证不兼者，以意消息可矣。”单从方解看，组方之理似也不 难理解。但仔细想来，见热清热，见湿化湿，用药似有杂凑 之嫌。不明本方之组方理念， 也就无法真正理解和应用本方。 当笔者试图找寻其组方理念时，突然发现，本方实为越鞠丸 方的加减方。或者说，上中下通用痛风丸与越鞠丸方组方理 念如出一辙。这就说明朱丹溪在此治疗“痛风”，是按治疗郁证理念组方的。“痛风”都可见郁证，那么，“人身诸病，多生于郁”就很好理解了。反过来，通过对上中下通用痛风 丸的认识，也有助于我们在临床上对于郁证的认识、辨别， 有助于我们对于越鞠丸方证的辨识和对越

8、鞠丸方的使用。同 时，对朱丹溪治疗鼻渊的方剂也就可以理解了。丹溪心法鼻渊：“治鼻渊：南星、半夏、苍术、白芷、神曲、酒 苓、辛夷、荆芥。上水煎，食后服。”同样是治郁，同样是 越鞠丸方的类方。越鞠丸为治邪实而郁者景岳全书中有 如下一段论述：“凡诸郁滞，如气、血、食、痰、风、湿、 寒、热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁，当各 求其属，分微甚而开之，自发不愈。气郁者，宜木香、沉香、 香附、乌药、藿香、丁香、青皮、枳壳、茴香、厚朴、抚芎、 槟榔、砂仁、皂角之类；血郁者，宜桃仁、红花、苏木、肉 桂、延胡、五灵脂、牡丹皮、川芎、当归、大黄、朴硝之类； 食郁者，宜山楂、麦芽、神曲、枳实、三棱、蓬术、大

9、蒜、 萝卜，或生韭饮之类；痰郁者，宜半夏、南星、海石、瓜蒌、 前胡、贝母、陈皮、白芥子、玄明粉、海藻、皂角、牛黄、 天竺黄、竹沥之类；风郁者，宜麻黄、桂枝、柴胡、升麻、 干葛、紫苏、细辛、防风、荆芥、薄荷、生姜之类；湿郁者， 宜苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、羌活、独活之类；寒郁 者，宜干姜、肉桂、附子、吴茱萸、荜拨、胡椒、花椒之类； 热郁者，宜黄连、黄柏、黄苓、梔子、石膏、知母、龙胆草、 地骨皮、石斛、连翘、天花粉、玄参、犀角、童便、绿豆之 类。以上诸郁治法，皆所以治实邪也。”此段论述，所论诸 郁，较六郁为广。治法用药，仍不出越鞠丸法。学习这段文 字，对我们临证广用、活用越鞠丸大有帮助。每一病

10、证都有 虚、实之分，郁证也不例外。有因邪实而郁者，有因正虚而 郁者。学习这段文字，我们可以更为清晰地知道，越鞠丸为“治实邪”之方。明确这一点，又有助于我们临证时对越鞠 丸证与逍遥散证以及归脾汤证等方证进行鉴别。谈到治实邪 之郁者，笔者想到了“经方”。张仲景是治疗实邪致郁之大 家。寒郁用麻黄、桂枝，甚或细辛、附子；热郁用柴胡、黄 苓，或石膏、知母；积滞用大黄、芒硝；气滞用枳实、厚朴； 血郁用桃仁、大黄；饮郁用桂枝、茯苓如此想来，从越 鞠丸方中，可以隐约感知到越鞠丸方与经方之间的某种联 系。大而言之，我们似乎可以看出金元医学对经方医学的传 承与发展。 反过来，我们不妨使用越鞠丸方的这种组方理念，

11、在临床上去指导经方的加减与分合， 有助于我们 “圆机活法” 用经方。越鞠丸证舌苔多浊腻白某，女， 42岁。 2010年 9 月 17 日初诊。近 1 月余胃痛时发，胃脘痞胀，纳食极少， 胸胁胀满，右乳胀痛，大便不调（或秘或泻） ，睡眠欠佳。 语声无力，身体消瘦，面色黄白，郁郁不乐。舌质暗红，舌 苔浊腻，脉细弦。证属脾虚肝郁，邪浊中阻。治以祛邪开郁 为先。越鞠丸方加减。处方：川芎 9克，生苍术 12 克，香 附 12 克，栀子 12 克，淡豆豉 12 克，焦神曲 12 克，炒莱菔 子 12 克，焦山楂 12 克。 4 剂，水煎服。 9 月 21 日二诊：服 上方有效，胸脘稍畅，苔浊有所减轻。上方

12、加姜半夏 9 克， 陈皮 9克。 7剂，水煎服。 9月 28日三诊：胃痛渐缓，纳食 渐增，胸胁胀满明显减轻。舌质暗红，舌苔转白，脉细弦。 转方以逍遥散合温胆汤加减疏调肝脾，和胃化痰。处方：柴 胡 9 克，当归 12 克，生白芍 12 克，姜半夏 9 克，陈皮 12 克，茯苓 12克，生白术 12克，鸡内金 12 克，枳实 9克， 竹茹 9克，炙甘草 3克。 7剂，水煎服。 10月 5日四诊：诸 症明显好转，胸乳胁脘舒畅许多，纳食、睡眠均可。舌质暗 红，舌苔薄白，脉细弦。以逍遥散加减疏调肝脾。处方：柴 胡 9 克，当归 12 克，生白芍 12 克，茯苓 12 克，生白术 12 克，鸡内金 12

13、克，陈皮 9 克，炙甘草 3克。7 剂，水煎服。 药后诸症俱失， 停药。 按：本案为郁证无疑。 郁证而见体虚， 补虚解郁似为正法。然临证当讲究标本先后，如邪实而早用 补药， 往往正虚不得补， 郁滞不得开。 越鞠丸证为邪实郁滞， 且中焦升降失常，临证往往见舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄 少，往往并非越鞠丸证甚或为使用越鞠丸方之禁忌。而逍遥 散证为脏虚而郁，临证往往见舌苔薄白。如舌苔浊腻，往往 并非逍遥散证或并非单纯逍遥散证。张璐在张氏医通中 谈到越鞠丸时明确指出： “阴虚多火禁用。 ”石顽曰：“郁证 多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。郁之 既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是逍遥、归脾 继而设也。”无论阴虚多火，还是火邪耗血，除症状、脉