健康保险复习重点

1、健康保险复习重点名词解释：1 、健康保险：是以人身健康为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。2、长期护理保险：指为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。3、重大疾病保险：指以疾病为给付保险金条件的保险。通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。4、收入保障保险：指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾， 丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。

2、5、社会医疗保险基金：是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位，机关团体或个人在事先确定的比例下， 缴纳规定数额的医疗保险费汇集而成的一种货币资金。 它是医疗保险经办机构组织运营和管理， 用于偿付保险合同规定范围内的参保人因疾病、 伤残或生育等全部或部分医疗费用的专项资金。6. 残疾：指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常导致残疾的原因有先天性的残障、后天疾病遗留、意外伤害遗留。7. 失能收入保险：指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作，以致失去收入或减少收入时， 由保险人在一定期限内给付保险金的险种， 又称为残疾收入保险、丧失

3、工作能力所得保险、收入损失保险及收入保险等。8. 长期护理保险： 指为那些因年老、 疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。9. 健康保险：是以人身健康为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。10. 医疗保险监督：是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。11. 社会医疗保险基金筹集：医疗保险基金是以法律的形式向参保单位或劳动者个人征集的医疗保险费。12. 社会医疗保险费用偿付：社会医疗保险费用偿付是指社会医疗保险分担疾病风险，保障被保险人身心健康的重要手

4、段，也是社会医疗保险最重要和最基本的功能之一。13. 健康管理：指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。 其目的是要调动其自觉性和主动性， 有效地利用有限的资源来达到最大的健 康改善效果，保护和促进人类的健康，真正达到预防疾病的发生， 提高生命质量， 降低医疗费用的目的。14. 社会医疗保险财务关系：指社会医疗保险经办机构在开展社会医疗保险费的征缴、待遇支付、基金转移等活动时发生的与上下左右各方面的经济关系。15. 被保险人：是指由投保人为其缴纳的、人身健康受到医疗保险合同的保障，在其生病、受伤需要治疗时， 可以在医疗保险合同规定的范围内， 由国家或社会

5、向其提供必需的医疗服务或经济补偿的人。16. 医疗服务提供机构：是指为参保人员提供诊断治疗的医疗机构，又被称为保险诊疗机构或定点医疗机构。简答题：1. 按照保险责任划分， 构成健康保险所保的疾病必须有哪几个条件？答：第一，必须是由于明显非外来原因所造成的。第二，必须是非先天性的原因所造成的。第三，必须是由于非长存的原因所造成的。2. 医疗保险的常用条款有哪些？答： （ 1 ）免赔额条款。免赔额的计算一般有三种：一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额；二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额后才赔付；三是集体免赔额，针对团体投保而言。（ 2 ）比例给付条款，或称共保比例条款。在大多数健康保险

6、合同中，对于保险人医疗保险金的支出均有比例给付的规定， 即对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。 比例给付， 既可以按某一固定比例给付， 也可按累进比例给付。（ 3 ）给付限额条款 。一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平3. 社会医疗保险基金筹集的具体原则是什么？答： （ 1 ）物质化原则。 （ 2 ）社会共同负担的原则。 （ 3 ）效率与公平相结合的原则。 （ 4）首要保障基本医疗需求的原则。 （ 5）相对稳定原则。（ 6 ）略有结余原则。 （ 7 ）合理增值原则。（ 8 ）统一费率原则。4. 商业健康保险的主要产品有哪些？答：医

7、疗费用保险 失能收入保险长期护理保险重大疾病保险5. 健康管理的组成部分和核心分别是什么？答：健康管理由三部分组成：第一部分为收集健康信息， 进行健康监测；第二部分为健康危险因素评价；第三部分为健康危险因素干预管理与健康促进。 其核心是：能量平衡、有效运动、量化管理。6. 中国健康保险实施健康管理的必要性是什么？答案：健康保险实施健康管理具有下列作用： （ 1 ）预知风险因素（ 2）大大降低慢性病发病率及其并发症发生率（ 3 ）节省医疗费用，缓解其快速增长幅度（4 ）有利于道德风险控制同时，健康保险实施健康管理，能够（ 1 ）建立专家型的产品营销和医疗服务模式（2 ）实现医疗机构、保险公司、投

8、保客户的三赢（ 3 ）为客户提供完善的健康服务。所以，中国健康保险实施健康管理有利于拓展健康保险市场的空间，是中国健康保险的必由之路。7. 健康风险有哪些特征？答： （ 1 ）人身伤害性（ 2 ）频率高发性（ 3 ）原因复杂性（ 4 ）社会蔓延性8. 健康保险的特征有哪些？答： （ 1 ）保险标的具有特殊性； （ 2 ）健康保险承保的内容广泛，具有综合保险的特征； （ 3 ）健康保险的危险具有易变得和难预测的特征；（ 4）具有严格承保标准和保险期限短的特征；（ 5 ） 有不同类型保险金和代位追偿权的特征； （ 6） 健康保险合同条款规定具有特殊性； （ 7 ） 社会医疗保险具有强制性和覆盖面广

9、的特征。9. 健康保险的功能有哪些？答：健康保险属于保险范畴，具备保险的基本功能，即：一是积累基金、分散风险功能；二是经济赔偿、维护平安功能；三是调节收入分配、实施金融融资、监督社会风险等。10. 健康保险核保的意义？答： 1 维持差别费率，体现公平原则； 2 防止逆选择和道德风险；3 保证保单品质；4提高公司的市场竞争力11. 商业健康保险的主要产品有哪些？答：医疗费用保险 失能收入保险长期护理保险12. 健康保险有哪些不同的分类标准？答： （ 1 ）根据组织性质的不同划分为商业健康保险、社会医疗保险、管理式医疗和自保计划；（ 2 ）根据保险承保的内容不同划分为医疗保险和失能收入保险；（ 3

10、 ）根据投保对象的不同划分为个人健康保险和团体健康保险；（ 4 ）根据承保标准的不同划分为简易健康保险、老年健康保险、特种风险健康保险和次健体健康保险；（ 5 ）根据续保条件的不同划分为不可撤销健康保险、保证续约健康保险、有条件续约健康保险、保险公司选择续约健康保险、无续保条款健康保险、可撤销健康保险；（ 6 ）根据损失产生原因的不同划分为意外伤害健康保险和疾病保险；（ 7 ） 根据给付方式的不同划分为定额给付型与津贴给付型、 费用补偿型和提供服务方式型；（ 8 ）根据保险合同结构形式的不同划分为健康保险主险和健康保险附加险。13. 政府在医疗保险中的职责和作用是什么？答案： （ 1 ）负责制

11、定医疗保险制度的法律、法规和有关规定。（ 2 ）对医疗保险制度承担经济责任。（ 3 ）加强对医疗保险的宏观管理。（ 4 ）做好医疗保险制度改革的相关配套改革。（ 5 ）探讨建立适合中国国情是我全民医疗保障体系14. 健康保险的特殊性原则有哪些？答：保健康原则，强制性原则，费用共担原则。15. 医疗费用保险主要有哪些险种？答： （ 1 ）普通医疗保险（ 2）住院医疗保险（ 3 ）手术医疗保险（ 4 ）门诊医疗保险论述题1 简述 . 政府在医疗保险中的职责和作用是什么？答案： （ 1 ）负责制定医疗保险制度的法律、法规和有关规定。（ 2 ）对医疗保险制度承担经济责任。（ 3 ）加强对医疗保险的宏观

12、管理。（ 4 ）做好医疗保险制度改革的相关配套改革。5）探讨建立适合中国国情是我全民医疗保障体系2 . 我国商业健康保险存在的问题有哪些？答： （ 1 ）用经营寿险的理念和方法经营健康险； （ 2 ）缺乏经验数据； （ 3 ）我国医疗体制存在弊端： 一是医疗资源配置不合理， 本应在社区医疗卫生服务机构实施的医疗服务却要到大医院解决；二是“以药养医”现象严重；三是某些医生缺少职业道德； （ 4 ）缺乏专业经营主体与商业健康保险专业经营人才； （ 5 ）存在严重的保险欺诈现象。3 .社会医疗保险费用偿付的作用是什么？答： （ 1 ）维护社会医疗保险基金的收支平衡； （ 2 ）调节医疗服务供需双方的

13、行为；（ 3 ）调控卫生资源的配置与利用； （ 4 ）体现医疗保险的政策取向。4 .简述 .保险合同应当包括哪些主要事项？（ 1 ）保险人名称和住所；（ 2 ）投保人、被保险人名称和住所，以及人身保险的受益人的名称和住所；（ 3 ）保险标的；（ 4 ）保险责任和责任免除；（ 5 ）保险期间和保险责任开始时间；（ 6 ）保险价值；（ 7 ）保险金额；（ 8 ）保险费以及支付办法；（ 9 ）保险金赔偿或者给付办法；（ 10 ）违约责任和争议处理；（ 11 ）订立合同的年、月、日。5 .我国商业健康保险存在的问题有哪些？答： （ 1 ）用经营寿险的理念和方法经营健康险； （ 2 ）缺乏经验数据； （

14、 3 ）我国医疗体制存在弊端： 一是医疗资源配置不合理， 本应在社区医疗卫生服务机构实施的医疗服务却要到大医院解决；二是“以药养医”现象严重；三是某些医生缺少职业道德； （ 4 ）缺乏专业经营主体与商业健康保险专业经营人才； （ 5 ）存在严重的保险欺诈现象。6 .什么叫医疗服务提供机构？医疗服务提供机构的特点是什么？答： 医疗服务提供机构是指为参保人员提供诊断治疗的医疗机构， 又被称为保险诊疗机构或定点医疗机构。医疗服务提供机构的特点： （ 1 ）定点医疗机构的服务对象较宽； （ 2 ）保险诊疗必须在医疗保险的范围内； （ 3 ）对医务人员尤其是医生有着特定的要求； （ 4 ）定点医疗机构置

15、身于更多的监督管理中。7 .试述医疗保险系统的内涵与构成。它是一个以维持医疗保险的正常运答： 医疗保险系统是社会经济系统中一个极小的子系统， 转和科学管理为目的的， 主要由被保险人及其单位、 医疗保险机构、 医疗服务提供机构等要素组成的， 以规范医疗保险费用的筹集、 医疗服务的提供、 医疗费用的支付为功能的有机整体。 我国医疗保险系统主要由被保险人单位、 被保险人、 医疗保险机构和医疗服务提供机构四个基本要素构成。8 . 医疗保险管理的内容主要有哪些？答：社会保险的行政管理主要包括以下内容： （ 1 ）医疗保险的立法。 （ 2 ）制定医疗保险的具体政策。 （ 3）研究制定医疗保险长远发展规划。 （ 4 ）督促检查医疗保险政策的落实情况。（ 5 ）医疗保险组织机构的设置。 （ 6）医疗保险人员的配备与培训。（ 7）对医疗保险法令、规章制度实施的监督和检查。 （ 8 ）受理社会保险方面的申诉，进行调解和行政性仲裁。医疗保险服务管理包括以下内容： （ 1 ） 定点医疗机构的管理。 （ 2 ） 定点零售药店的管理。 （ 3 ）基本医