新压疮风险评估与报告制度

1、未及时上报者按护 理 部 规 定 对 个 人、护士长及科室进行相应处罚压疮管理小组职责一、职责：1、在 护 理 部 的 领 导 下 进 行 管 理 工 作 。2、督 促 所 负 责 病 区 护 理 人 员 认 真 执 行 各 项 压 疮 护理 措 施 ，防 止 护 理 因 素 导 致 的 压疮发生，负责本病区压疮的监控与记录。3、负责院内各病区的压疮访问及指导疑难伤口的处理。4、科 室 申 报 难 免 压 疮 ， 压 疮 管 理 小 组 在 24 小 时 内 查 看 病 人 ， 本 着 实 事 求 是 的 原则，确认是否为难免压疮，提出进一步的防治措施。5、川期以上压疮应于 24 小时内查看，

2、必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学。6、对 护 理 人 员 进 行 压 疮 相 关 知 识 培 训 ， 积 极 推 广已 得 到 证 实 的 压 疮 护 理 方 法。7、收 集 所 负 责 病 区 有 关 压 疮 护 理 方 面 的 问 题 及 信息 。压疮风险评估与报告制度1、对 所 有 新 病 人 必 须 进 行 皮 肤 评 估 。2、对 于 病 情 危 重 、生 活 不 能 自 理 的 患 者 ，应 仔细 交 接 ，认 真 评 估 患 者 皮 肤 情 况 高 危 者 填 写 压 疮 凤 险 评 估 表 ， 将 评 估分 值 写 在 入 院 评 估 单 上 ， 护 理

3、措 施 写 在 护理记录单上。3、对 高 危 压 疮 、 难 免 压 疮 、 压 疮 患 者 ， 应 在 入 院、 转 入 或 发 生 压 疮 24 小 时 内 填写上报表，并由护士长或责任护士评估签名后及时上报压疮管理小组。当 班 护士在护理记录单上详细记录。4、院 内 发 生 的 压 疮 及 护 理 难 度 大 的 压 疮 24 小 时 内 上 报 护 理 部 。5、难 免 压 疮 的 认 定 ：存 在 大 小 便 失 禁 、 高 度 水 肿 、 极 度 消 瘦 3 项 中 的1 项或几项，并取强迫体位，严 格 限 制 翻 身 的 情 况 下 。需 经 压 疮 管 理 小 组 成 员 会

4、诊 认7、 积 极 采 取 护 理 措 施 ， 密 切 观 察 皮 肤 变 化 并 及 时 准 确 记 录压疮风险评估与报告流程新入院病人全面评估皮肤高危患者填写压疮风险评估表报告护士长审阅并签字上报压疮管理小组川期以上或较复杂的伤口于 24 小时内赶到科室查看，其余伤口不定期抽查 提出指导意见， 并在压疮上报表上签字 每周进行伤口 评估患者出院后， 将压疮报告单上交压疮管理小组，科内留存根预防压疮的护理规范及措施评估患者发生压疮的危险因素，使用压疮危险因素评估表评估患者，对压 疮易患部位重点评估，评分低 于 20 分应采取如下预防措施。1、保护皮肤，避免局部皮肤长期受压。鼓励和协助患者至少

5、2 小时翻身 1 次， 侧卧位时背部垫软枕支撑身 体；保护骨隆突处，可用减压贴或水胶体敷料保护 局部皮肤；避免拖、拉、拽等粗暴动作，防止损伤皮肤；对 长期卧床者，垫气 垫床，床 头抬高v30度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持 患 者皮 肤清 洁、避免 局部刺激 。及时清 除患者 尿液 、粪 便、 汗液 等机 体 排泄物和分泌物的刺激，对于大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理，腹泻患者及时清洗肛周皮肤，局部可涂鞣酸软膏或纳米银抗菌凝胶，避免粪液刺 激引起皮肤破溃，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干 燥、平整。3、促进皮肤血液循环。

6、可 采用温水浴和适当按摩，应 避免对骨骼隆起处和已发 红的皮肤按摩，以免加重皮肤 损伤。4、改善机体营养状况 . 。对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时进行胃肠外营养。5、对患者及家属开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。6、严格 执 行交 接班 制度 ，班 班床 头交 接。7、按要求实施压疮上报、登记、追访等工作压疮护理常规（一）压疮定义：压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者符合剪切力或摩擦力的导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性组织。（二）压疮分期及处理分期临床表现处理措施疑部织伤可深组损期完整的皮肤出现局限的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与 周围的组织相

7、比，这些区域的 软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。采取减压措施早期可使用水胶体敷料，使表皮 软化，自溶性清创。I期皮肤完整，出现局限性红斑区，压之 不褪色。临床 上皮肤完整但发红，有 的局部疼痛、变软或硬，与周 围的组织相比，发热或冰凉。悬空受压处，避免再度 受压，可使 用薄型水胶 体敷料。n期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创 伤部位，或呈现为一个充血性 水疱。 临床上可看到擦伤、水泡、浅的火山口状伤口等。注意保护创面，促进上皮生长。可 采取湿润疗 法，如水胶体敷料，或 将局部清洁消毒后喷以 上皮因 子。川期失去全层皮肤组织，可见皮下组织，骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可 有不规则形状的深凹，伤口基 底部与 伤口边缘连接处可有潜行、深洞，可有坏死组织及渗出，但伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。清创，分泌物行细菌培养，保持引 流通畅，控 制感染。可米用银离子 敷料抗感染，水凝胶自 溶性清创， 藻酸盐吸收 渗液。感染伤口禁用 密闭性敷料。IV期失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨 暴露，可有坏死组织，潜行、深洞、渗出液等。措施同川期，大面积深达骨骼的压疮，应配合 医生清除坏死组织， 植皮修补