冠心病的辨治

1、冠心病的辨治体会 颈椎侧块的形态生物力学及其临床意义 发布时间:2003-12-2 0作者：吉立新 1颈椎侧块的形态及生物力学颈椎的侧块位于椎体的后外侧、椎 弓根和椎弓的结合部，由分别向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的 下关节突组成，左右各一。相邻节段的上下关节突构成小关节，并将 侧块连接在一起形成一个骨性柱状体。双侧的小关节和侧块同前方椎 丿体及椎间盘一起构成颈椎的椎间关节并形成三个相互平行的骨性圆 柱，这种结形 成了颈椎稳定的基本框架1。有关侧块的详尽解剖学测量数据尚未 见报告。 Howards观察到相邻侧块中心间的距离平均为13mm，螺钉在侧块 内以向头侧15。、向外侧30。进入，深度为

2、1 0-1 lmm时不会触及神经 根2,这在一定度上反映了侧块的高度和前后径长度。脊神经根从侧 块前方通过，它是侧块周围的重要结构之一，从侧块后方中点到神经根 的平均距离为5 ,6mm3o脊神经后枝是围绕侧块的又一重要结 构,Ebr a heim发现脊神经后枝平均高度从C3(2.2土 0 .6)mm到C 7(1 . 20. 2) mm渐趋减小，脊神经后枝到上关节突尖端的平均距 离在C5最大(7.41.6)mm,而在C7最小(5.52.9) mm,脊神经后枝 与侧块上关节而的夹角范围是23. 3。1 4 . 3。到29.8。11.2。4 颈椎小关节的完整对维持颈椎的稳定性有很大的作用。Zdeb

3、1 ick 等对人体颈椎标木在轴向负荷下的伸屈和旋转运动做了观察，发现小 关节被切除50%后其抗扭力能力明显降低。在伸屈运动中，有关颈部 的应力变形，在完整标木、椎板切除的标本和2 5%小关节切除的标 本间无显著差异，而在小关节切除5 0 %的标木上应变增加了 2.5%,在 切除7 5 %和100%的标本上则增加了 2 5%5e R obert 6的研究 证实：椎板切除破坏了颈椎的稳定性，而侧后方小关节融合，可使椎 板切除后的颈椎重新获得稳定并防止进行性畸变的发生。其方法是经 小关节钻孔，用钢丝将纵形条状骨块绑在小关节上。融合的目的在于 防止颈椎的旋转不稳、畸形或微小运动引起的滑椎。52例病人

4、中， 有5 0例稳固融合，未发生畸变和不稳。R i chard等在一项包括两个 椎体及周围结构的颈椎运动节段的剪力试验中发现：小关节被切除 50%以上时，其抗剪力的能力被显著削弱（实验中发生小关节骨折） 7o无论是单侧或双侧小关节切除都明显地改变了颈椎功能单位耐 受屈曲负荷的力量。J oseph等人的生物力学试验表明，单侧小关节 切除致使其承载屈曲负荷的能力平均降低31. 6%9.7%,而双侧小关 节损伤则平均降低53.1 %11% 8。Lim i昭等人的研究更进一步证 实了小关节损伤对颈椎整体稳定性的影响。通过对C4-C6运动节 段的试验发现:旋转运动的幅度随小关节切除范围的增多而增加，最大

5、 变化发生在双侧小关节切除50%和7 5%的标本，同时其纤维环所受 应力也随之增加;在侧屈试验中，旋转度增加1 1%,纤维环应力增加 30%o他们认为小关节切除造成纤维环应力的增加大于 椎间关节强直所引起的应力增加，双侧小关节切除50%以上，可显著增 加纤维环的应力和运动节段的活动幅度9。 由此可见，颈椎小关节对保持颈椎的稳定起着重要作用。两侧的侧 块及关节对颈椎后方的稳定起了支柱作用，小关节的破坏即意味着颈 椎整体稳定性的破坏；相反，小关节的稳定便构造了颈椎整体的稳定。 丿2颈椎侧块在后路内固定中的应用丿 尽管有关侧块的解剖学测量的研究未见报告，但与侧块有关的颈 后路内固定方法却早己用于临床

6、。最早采用钢板螺钉作颈后路经侧块 内固定的是Ro y C a mill e，此后Mage r 1和Seemann对此技术进行 了改进，以期增加螺钉与侧块的咬合力，其主要不同在于螺钉在侧块 中的轨迹不同2 o Hell e r等10从解剖学上对Roy-Camille和Ma g erl的技术作了比较，在26个新鲜颈椎标本上依据Roy-C a mill e 或M a gerl描述的方法将螺钉拧入C3-C7侧块，以确定两种方法对 神经根，椎动脉和小关节所构成的潜在危险。在Roy-Ca m i lie技 术中，进钉点在侧块中心（小关节后面顶点），螺 钉方向：由后内侧指向前外侧，与矢状面成10。角，以避开

7、椎动脉，螺钉 直径3 . 5mm,穿透前后双层骨皮质。而在Mag e rl技术中螺钉进点 在侧块中点内上2 3 mm,向上倾斜与上关节突关节面平行，向外倾 斜2 5。,螺钉贯穿前后骨皮质，尖端位于关节突前面的上外侧。以上 两种方法，钉尖所在位置是否合适，以侧块的三区分级系统（Th r e e zone gra d i n g sys一 tem）决定，即将侧块分为上、中、下三区, 上区从上关节突上缘至横突上缘根部;中区在横突根部上下缘之间;下 区从横突根部下缘到下关节突下缘。侧块的上1/3（上区）代表Magerl 技术螺钉尖端所在的位置，下1 / 3（下区）是Roy-Cam i 1 le技术钉

8、尖所在的正确位置。在实验中，对每一个螺丝钉的位置根据其对神经 根、椎动脉的潜在危险，对小关节的影响，及所在的区进行评估。结 果表明,Ro y -C a mille技术损伤神经根的可能性很小，螺丝钉进入三 区以外的可能性较小;而M a gerl技术损伤小关节的危险性较小，两种 技术均未构成对椎动脉和脊髓的威胁。实验还表明出现神经根损伤的 机会与外科医生的技术熟练程度有关，一旦技术熟练以后发生神经根 损伤的机会将明显降低。该实验采用直径3.5mm的皮质骨螺钉，但 未涉及钉长以及采用此种螺钉的解剖学依据。H o wards等对C3-C7 小关节之间的距离、C7-T 2椎弓根的形态也进行了研究，目的是

9、确定 颈后路经侧块钢板螺钉内固定的潜在危险性。为此他们对22个颈椎 标本进行了研究，发现从C3-C7上下相邻两侧块中心之间的距离在 不同个体变化较大，范围从9-1 6 mm,平均1 3 mm,钢板的设计必 须适应在不同个体和不同节段间的这种变化。由于神经根在上关节突 前外侧穿出，因此向内侧和向头侧的角度越大，损伤神经根的可能性 越大，螺钉理丿想的穿出点在横突上缘与侧块的结合部。进钉点在侧块 中心内侧1mm,进钉深度7- 18mm,平均1 Omm 2。An d erdon等对30例颈椎不稳的病人进行了 颈后路A0重建钢板丿内固定和植骨术，所采用的进钉点和H o w a rds 方法相同，进钉方向

10、:向外1 0。,向上30- 4 0（平行于上关节突关节 而）1 1 oEbraheim等基丁对脊神经后枝所在位置的测定认为Magerl 和An d e r son的进钉途径较R o y C amille技术更易伤及脊神经 后 枝，而引起单侧颈背痛或感觉异常4。切 侧块的正前方是位于横 突孔中的椎动脉o Ebra-heim等的解剖学研究证实了向外1 0啲进钉 方向不会对椎动脉构成威胁1 2o以上所述多针对于手术危险性的 探 讨，而John等则着重研究了不同类型的螺钉与侧块结合力的大小。研 究采用1 2个新鲜颈椎标本，先经放射学检查确定标本完好无损，然后 再经C T扫描测定每一标本C 2 -C7椎

11、体松质骨骨密度；试验采用6 种不同直径和不同螺纹的螺钉,（27、3.2、3.5、4.5mm皮质骨螺钉, 3.5mm松质骨螺钉,3.5mm自攻螺钉），准确固定到颈椎侧块上，然后 测定螺钉的轴向拉出阻力。对所得数据进行分析以决定螺钉直径、螺 纹形状、颈椎节段、骨密度以及是否穿透双层骨皮质等因素与拉出阻 力的相关性。实验结果显示:最大拉出阻力为直径3.2、3. 5和4.5m m的皮质骨螺钉，并且均需穿过双层骨皮质;最小拉出阻力为3. 5 mm 自攻螺钉（无论是穿过单层或双层骨皮质）。椎体松质骨密度与拉出阻 力无关，不同颈椎节段骨密度无显著差异，然而在不同节段螺钉拉出阻 力却有显著性差别，拉出阻力最大

12、的是C4,向头、尾侧顺延则逐渐变 小。研究资料提示：医生不仅要考虑螺钉的类型和大小，也要考虑螺 钉应钻透单层或双层骨皮质，穿透双层骨皮质会对局部解剖结构构成 更大危险，但是由于首尾侧颈椎侧块与螺钉咬合力更弱，在这些部位 螺钉钻透双层骨皮质是可取的1 3 。Margaret E.Smit h等采用人颈 椎标本和Ro y -Cam ille钢板作了一项颈椎稳定装置的生物力学试 验，发现Roy-Camill e钢板可有效地固定严重不稳或严重损伤的颈 椎；螺钉脱出最易发生在颈椎的头尾端，即钢板两端的螺钉是固定的 薄弱环节14o Micheal的临床病历统计分析支持以上结果。17例多 节段颈椎病患者采用

13、后路经侧块内固定,1例出现C7侧块螺钉松动 （无症状）15。颈椎侧块旁的另一重要解剖结构是椎弓根。由于椎 弓根内固定技术在胸腰椎的广泛应用，提示人们对颈椎进行类似的固 定,而螺钉的入点就在侧块上。为此国内孙宇等对50例健康成人颈椎 椎弓根进行了观察，表明C 3-C7具备了行椎弓根螺钉内固定的条 件，为螺钉的设计和手术定位提供了解剖学依据16。Ladd等则更 详尽地研究了颈椎椎弓根的形态以及椎弓根钉的进钉部位和方向，并 对经椎弓根内固定和经侧块螺钉内固定进行了生物力学试验。结果证 实，椎弓根螺钉的拉出阻力显著大于侧块螺钉的拉出阻力170王东 来等对下颈椎椎弓根内固定作了进一步的解剖学研究,对进钉

14、点做了 精确定位。19例 临床应用中无一例神经、血管及内固定并发症18。但就颈椎所受 负荷而言，经侧块内固定是否即能达到固定要求,而不必再采用更为复 杂的经椎弓根内固定技术，尚需进一步研究。3刖几种颈椎内固定技术 的比较 J 颈后路内固定技术己成为颈部损伤、不稳定的有效治疗方法。G i 11等对四不同的后路内固定方法作了比较，通过生物力学实验，试 图揭示不同手术方法所提 供的相对稳定性。这些术式包括：（1）Rogers棘突间钢丝内固定； （2 ）Ha 1 if a x 椎板 钩；（3）经侧块1/3管状钢板内固定（采用单层骨皮质螺钉）；（4）经 侧块1/3管状板 ，双层骨皮质螺钉内固定术。通过人

15、体颈椎标木的屈伸运动试验，发现 上述第四种术式提供了最强劲的稳定性，而其它三种方法所能达到的 稳定性则相对薄弱19。Weis等人的研究也表明，后路经侧块内固定 对颈椎运动节段和全颈椎的稳定作用明显大于后路钢丝内固定20。 Ro y -Cam i lie对颈后路钢丝内固定和钢板内固定进行了体外实验, 在韧带损伤的模型中，棘突间钢丝内固定增加了 33%的屈曲稳定性， 而经侧块钢板内固定则增加了 92%的稳定性。Gill等发现，所有后路 内固定技术对屈曲型韧带损伤病例的固定效果均优于Garspar前路颈 椎钢M19o Jette r y等通过体外动物模型试验和人体颈椎标本试验 对椎板下钢丝内固定、R

16、oge r s钢丝内固定、Both Iman三重钢幺纟 内固定、A 0钩板内固定以及Ca s -p a r前路钢板内固定进行了比较。 在抗屈曲和旋转稳定方而以上任何两种方法之间均无显著差异，然而 Cas p ar前路钢板与所有后路内固定方法相比,却明显增加了颈后部 应。因而在治疗屈曲损伤中 效果较差2 lo 就经侧块钢板内固定术木身而言，不同进钉方向或螺钉在侧块中不 同的走行距离所提供的稳定作用也有差异。Montesano和J na c h比 较了 Roy Camille和Mag e rl两种方法，发现Ma gerl技术具有更 可信的稳定作用11。在后路内固定技术中，最稳定的当属Mag e r

17、l钩板技术，尤其是在抗屈曲应力方面。板的上部由螺钉固定在侧块 上，下部成钩状钩在下位椎骨的椎板上。 在伸展型损伤中，后路钢丝内固定技术的稳定作用较差，在此情况 下，后钢 板却能发挥更可信的稳定作用。尽管Ro g e r s Me f ee, Edward s j 钢丝内固定技术对于不同类型颈椎损伤的可信疗效，但对于多节段椎 板切除及板、棘突骨折的病人，钢丝内固定技术的应用也受到了限制 1 lo Joseph证实在节段性推板切除的颈椎，经关节突和椎板切 除节段以下颈椎棘突穿钢丝捆绑纵形骨块不能维持颈椎的稳定性 20o j 4结论丿 4.1双侧侧块关节和前方的椎体、间盘结构共同构成了颈椎稳定 的基木框架。以上结构的破坏即意味着颈椎稳定性的破坏。 4.2颈后路内固定技术正在被越来越广泛地应用，术式可概括为两 类:一是钢 丝捆绑式内固定，二是经侧块钢板、螺钉内固定，其中后者具有更广 泛的用途。4.3刖经侧块钢板螺钉内固定术，其进钉部位和角度各 有不同,有代表性的为Rjoy-Camille和Mag e rl两种方法,后者 稳定性更好,手术对神经根，椎动脉，关 节损伤的发生率与术者的熟练程度有关。4 ”4经椎弓根内固定技 术的可行性，己有实验论证,并己初步用于临床。由于 经侧块内固定己能达到满意的固定，