神经病学课件：周围神经病

1、 周围神经病周围神经病 v概述概述 v三叉神经痛三叉神经痛 v特发性面神经炎特发性面神经炎/面肌痉挛面肌痉挛 v脊神经病脊神经病 概概 述述 分分 类类 脑神经脑神经 脊神经脊神经 躯体神经躯体神经 内脏神经内脏神经 一一 二二 连于脑连于脑 连于脊髓连于脊髓 传出神经传出神经 传入神经传入神经 交感神经交感神经 副交感神经副交感神经 1 嗅嗅 2 视视 不属周围神经系统不属周围神经系统 3 动眼动眼 4 滑车滑车 中脑中脑 5 三叉三叉 6 外展外展 7 面面 桥脑桥脑 8 位听位听 9 舌咽舌咽 10 迷走迷走 11 副副 延髓延髓 12 舌下舌下 1212对脑神经 对脑神经 概述 概述概

2、述 病因病因 v特发性：特发性：自身免疫性疾病自身免疫性疾病 v营养及代谢性：营养及代谢性：酒中毒、糖尿病、维生素缺乏酒中毒、糖尿病、维生素缺乏 v药物及中毒：药物及中毒：氯霉素、乙胺丁醇、苯妥英钠等氯霉素、乙胺丁醇、苯妥英钠等 v传染性及肉芽肿性：传染性及肉芽肿性：麻风、艾滋病、白喉等麻风、艾滋病、白喉等 v血管炎性：血管炎性：类风湿、类风湿、SLE、硬皮病等、硬皮病等 v肿瘤性及副蛋白血症性：肿瘤性及副蛋白血症性：淋巴瘤、副肿瘤综合症淋巴瘤、副肿瘤综合症 v遗传性：遗传性：特发性及家族性、代谢性特发性及家族性、代谢性 v嵌压性：嵌压性：腕管综合症、间盘突出症腕管综合症、间盘突出症 概述概述

3、 病理特点病理特点 v华勒变性：华勒变性：远端轴突髓鞘变性向近端发展远端轴突髓鞘变性向近端发展 v轴突变性：轴突变性：远端轴突不能得到营养致轴突远端轴突不能得到营养致轴突 髓鞘变性向近端发展髓鞘变性向近端发展 v神经元变性：神经元变性：神经元胞体变性继发轴突髓神经元胞体变性继发轴突髓 鞘破坏鞘破坏 v节段性脱髓鞘：节段性脱髓鞘：髓鞘破坏而轴突完整髓鞘破坏而轴突完整 病理特点病理特点 A. 正常 B. 华勒变性 (损伤远端轴 索 ;以第二、三支多以第二、三支多 见见, , 多为单侧多为单侧, ,面颊面颊 上下颌上下颌 舌部明显舌部明显 电击电击 刀割刀割 撕裂样剧痛撕裂样剧痛, , 数秒至数秒至

4、1 12 2分分 突发突止突发突止, , 间歇期正常间歇期正常 三叉神经痛三叉神经痛 临床表现临床表现 三叉神经痛三叉神经痛诊断及鉴别诊断 n继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛 n牙痛牙痛 l 出现面部持续疼痛出现面部持续疼痛 感觉减退感觉减退 角膜反射迟钝角膜反射迟钝 l 常合并其他脑神经麻痹常合并其他脑神经麻痹 l 持续性钝痛持续性钝痛 l 局限于牙龈部局限于牙龈部 l 进食冷进食冷 热食加剧热食加剧 l X X线检查可鉴别线检查可鉴别 三叉神经痛三叉神经痛诊断及鉴别诊断 n舌咽神经痛：局限于扁桃体，舌根，咽，舌咽神经痛：局限于扁桃体，舌根，咽， 耳道深部（舌咽神经分布区）耳道深部（舌咽神经

5、分布区） n鼻窦炎鼻窦炎 n非典型面痛：抑郁症、疑病、精神障碍非典型面痛：抑郁症、疑病、精神障碍 l 鼻窦部持续钝痛鼻窦部持续钝痛 l 可有局部压痛可有局部压痛 发热发热 流脓涕流脓涕 血白细胞血白细胞 l 鼻腔检查及鼻腔检查及X X线摄片可确诊线摄片可确诊 三叉神经痛三叉神经痛诊断及鉴别诊断 n颞颌关节病颞颌关节病 l 多在咀嚼时出现疼痛多在咀嚼时出现疼痛 l 颞颌关节有局部压痛颞颌关节有局部压痛 三叉神经痛三叉神经痛治疗 n抗痫药物：抗痫药物：卡马西平卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁、苯妥英钠、加巴喷丁、 普瑞巴林普瑞巴林 n大剂量维生素大剂量维生素B12 n封闭疗法：无水酒精、甘油封闭疗法：

6、无水酒精、甘油 n经皮半月神经节射频电凝疗法（破坏节后经皮半月神经节射频电凝疗法（破坏节后A 及及C纤维纤维） n手术治疗：神经根部分切断术、微血管减压手术治疗：神经根部分切断术、微血管减压 特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹 Idiopathic Facial Palsy (Bells palsy) 病因及病理病因及病理 n尚未完全阐明，可有一些激发因素尚未完全阐明，可有一些激发因素 n受冷、病毒感染和自主神经不稳受冷、病毒感染和自主神经不稳神神 经营养血管收缩而毛细血管扩张经营养血管收缩而毛细血管扩张组组 织水肿织水肿压迫面神经压迫面神经面神经水肿和面神经水肿和 脱髓鞘，严重者有轴突变性脱髓

7、鞘，严重者有轴突变性 面神经解剖面神经解剖 面神经解剖面神经解剖 临床表现临床表现 n任何年龄均可发病，男多于女任何年龄均可发病，男多于女 n急性起病急性起病 n病初可有麻痹侧耳后乳突区、耳内疼痛病初可有麻痹侧耳后乳突区、耳内疼痛 n一侧表情肌完全性瘫痪，偶见双侧一侧表情肌完全性瘫痪，偶见双侧 n鼓索支以上：同侧舌前鼓索支以上：同侧舌前23味觉丧失味觉丧失 n镫骨肌以上：加上听觉过敏镫骨肌以上：加上听觉过敏 n膝状神经节：加上乳突部疼痛、耳部感觉减退、膝状神经节：加上乳突部疼痛、耳部感觉减退、 外耳道疱疹外耳道疱疹Hunt综合征综合征 影响预后的因素影响预后的因素 n发病时伴有乳突痛、老年人、

8、糖尿发病时伴有乳突痛、老年人、糖尿 病、高血压、心梗病人病、高血压、心梗病人 n病后病后10天面神经出现失神经，恢天面神经出现失神经，恢 复时间延长，平均需要复时间延长，平均需要3个月。个月。 诊断及鉴别诊断及鉴别 n诊断：根据急性起病的周围性面瘫即诊断：根据急性起病的周围性面瘫即 可诊断。可诊断。 n鉴别：鉴别： 1 吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征 2 各种耳源性面神经麻痹各种耳源性面神经麻痹 3 颅后窝的肿瘤或脑膜炎颅后窝的肿瘤或脑膜炎 引起的周围性面瘫引起的周围性面瘫 4. 神经莱姆病（常伴发热、皮肤游走性神经莱姆病（常伴发热、皮肤游走性 红斑，常累及其他颅神经）红斑，常累及其他颅神经）

9、治治 疗疗 n原则：改善局部血液循环，减轻面神原则：改善局部血液循环，减轻面神 经水肿，促进功能恢复。经水肿，促进功能恢复。 n皮质类固醇激素皮质类固醇激素 n维生素维生素B族族 n抗病毒抗病毒 n理疗理疗 n康复康复 n手术手术 面瘫后遗症面瘫后遗症 面肌挛缩及抽搐面肌挛缩及抽搐 患侧睑裂变小，鼻唇沟患侧睑裂变小，鼻唇沟 变深，挛缩面肌主动运动时收缩运动不变深，挛缩面肌主动运动时收缩运动不 良，并有阵发性抽搐。良，并有阵发性抽搐。 面肌联合运动面肌联合运动 瞬目时口唇颤动，露齿时瞬目时口唇颤动，露齿时 不自主闭眼，闭眼时额肌收缩。不自主闭眼，闭眼时额肌收缩。 味觉泪反射味觉泪反射 进食咀嚼时

10、，病侧眼泪流下，进食咀嚼时，病侧眼泪流下， 颞部皮肤潮红、发热、汗液分泌。颞部皮肤潮红、发热、汗液分泌。 面肌痉挛面肌痉挛（facial Spasm） 病因病因 n面神经受压面神经受压 n多发性硬化多发性硬化 n面神经炎后遗症面神经炎后遗症 症状症状 n一侧面部不自主抽搐一侧面部不自主抽搐 n呈阵发性且不规则，程度不等呈阵发性且不规则，程度不等 n可因疲倦、精神紧张等而加重可因疲倦、精神紧张等而加重 n起病多从眼轮匝肌开始，然后涉及整个起病多从眼轮匝肌开始，然后涉及整个 面部面部 鉴别诊断鉴别诊断 n功能性睑痉挛功能性睑痉挛 中年以上女性，双侧，局限于睑部中年以上女性，双侧，局限于睑部 n习惯

11、性抽动症习惯性抽动症 儿童或青壮年，明显的肌肉收缩，精神儿童或青壮年，明显的肌肉收缩，精神 因素相关因素相关 nMeige综合征综合征 老年女性，双侧睑痉挛，伴口舌面肌下颌老年女性，双侧睑痉挛，伴口舌面肌下颌 等肌张力障碍等肌张力障碍 治疗治疗 n1. 肉毒素局部注射肉毒素局部注射 n2. 药物治疗：抗癫痫药物（卡马西平，药物治疗：抗癫痫药物（卡马西平， 氯硝安定）氯硝安定） n3. 手术（解除血管袢压迫）手术（解除血管袢压迫） 脊神经损伤脊神经损伤 一、概述一、概述 （一）脊神经的构成（一）脊神经的构成 后根后根 前根前根 脊神经节脊神经节 运动性运动性 感觉性感觉性 (二二)脊神经的分部脊

12、神经的分部 颈神经颈神经 8 8对对 胸神经胸神经 1212对对 腰神经腰神经 5 5对对 骶神经骶神经 5 5对对 尾神经尾神经 1 1对对 共共3131对，包括对，包括 臂丛臂丛 brachial plexus (C5T1) 自斜角肌间隙穿出，在锁骨下动脉后上方，经自斜角肌间隙穿出，在锁骨下动脉后上方，经 锁骨后方进入腋窝。锁骨后方进入腋窝。 内侧束内侧束 外侧束外侧束 后束后束 上干上干 下干下干 中干中干 C5C6C5C6 C7C7 C8T1C8T1 前股前股 后股后股 前股前股 后股后股 前股前股 后股后股 锁骨中点后方锁骨中点后方臂丛阻滞麻醉点臂丛阻滞麻醉点 正中神经损伤正中神经损

13、伤 (C6T1) 支配除支配除肱桡肌、尺侧腕肱桡肌、尺侧腕 屈肌屈肌和和指深屈肌尺侧半指深屈肌尺侧半以外以外 所有前臂前群肌。所有前臂前群肌。 第第1 1、2 2蚓状肌，鱼际肌蚓状肌，鱼际肌 皮支分布皮支分布 手掌桡侧手掌桡侧2/32/3、桡侧三、桡侧三 个半指掌面及其背面中、个半指掌面及其背面中、 远节的皮肤。远节的皮肤。 肌支支配肌支支配 正中神经皮支 正正 中中 神神 经经 正中神经正中神经 正中神经损害可致正中神经损害可致 1 1）运动障碍：运动障碍：前臂不能旋前臂不能旋 前，屈腕力减弱，拇指、示前，屈腕力减弱，拇指、示 指及中指不能屈曲，拇指不指及中指不能屈曲，拇指不 能作对掌运动；

14、能作对掌运动； 2 2）大鱼际肌萎缩，大鱼际肌萎缩，手掌变手掌变 平坦，称平坦，称“猿掌猿掌”； 3 3）感觉障碍：感觉障碍：拇指、示指、拇指、示指、 中指掌面、末节背面感觉丧中指掌面、末节背面感觉丧 失。失。 发自臂丛内侧束发自臂丛内侧束 尺神经尺神经 损伤损伤 (C8T1） 在豌豆骨桡侧，经在豌豆骨桡侧，经 屈肌支持带浅面分屈肌支持带浅面分浅、浅、 深两支深两支入手掌。入手掌。 经肱骨内上髁后经肱骨内上髁后 方的方的尺神经沟尺神经沟下行。下行。 桡腕关节上方，桡腕关节上方， 发出发出手背支手背支。 尺神经如在尺神经沟处受损，可导致：尺神经如在尺神经沟处受损，可导致： 1 1）运动障碍：）运

15、动障碍：屈腕力减弱，屈腕力减弱， 拇指不能内收，各指不能内拇指不能内收，各指不能内 收外展，环指与小指的远节收外展，环指与小指的远节 不能屈曲。不能屈曲。 2 2）肌萎缩：）肌萎缩：小鱼际平坦，小鱼际平坦， 掌间隙出现深沟，各掌指关掌间隙出现深沟，各掌指关 节过伸，节过伸，环指与小指环指与小指的指骨的指骨 间关节屈曲，成间关节屈曲，成“爪状手爪状手”。 3 3）感觉障碍：）感觉障碍：手掌、手背内手掌、手背内 侧缘（小指尖）感觉丧失。侧缘（小指尖）感觉丧失。 在肱三头肌深面紧贴在肱三头肌深面紧贴肱肱 骨桡神经沟骨桡神经沟向下外。向下外。 桡神经桡神经 损伤损伤 (C5T1) 在肱骨外上髁上方穿过

16、在肱骨外上髁上方穿过 外侧肌间隔，至肱桡肌与外侧肌间隔，至肱桡肌与 肱肌、肱肌与桡侧腕长伸肱肌、肱肌与桡侧腕长伸 肌之间，在髁前方分为肌之间，在髁前方分为浅浅 支和深支支和深支。 浅支浅支在肱桡肌深面下行，在肱桡肌深面下行， 伴桡动脉至前臂中、下伴桡动脉至前臂中、下1/31/3 处转向手背。处转向手背。 深支深支绕桡骨颈外侧，穿绕桡骨颈外侧，穿 旋后肌至前臂后部。旋后肌至前臂后部。 桡神经在桡神经在肱骨中段肱骨中段骨折时易受损伤。骨折时易受损伤。 1 1）运动障碍：）运动障碍：不能伸不能伸 腕伸指，拇指不能外展，腕伸指，拇指不能外展， 前臂旋后功能减弱；前臂旋后功能减弱； 2 2）抬前臂时，出

17、现）抬前臂时，出现 “垂腕垂腕”症；症； 3 3）感觉障碍：）感觉障碍：“虎口虎口 区区”皮肤感觉丧失。皮肤感觉丧失。 桡桡 神神 经经 坐骨神经坐骨神经 损伤损伤 (L4S3) 经经梨状肌下孔梨状肌下孔出骨盆，在臀大出骨盆，在臀大 肌深面经大转子与坐骨结节之间下肌深面经大转子与坐骨结节之间下 行，从股二头肌深面沿股后部中线行，从股二头肌深面沿股后部中线 下行至腘窝上角，分为下行至腘窝上角，分为胫神经胫神经和和腓腓 总神经。总神经。 在在股后部股后部发支支配股后肌群。发支支配股后肌群。 梨状肌综合征梨状肌综合征 坐骨神经痛坐骨神经痛 病因：病因：原发原发 间质炎症间质炎症：寒冷、受潮寒冷、受潮

18、 继发继发 根性根性腰椎间盘突出、椎管狭腰椎间盘突出、椎管狭 窄、蛛网膜炎、椎管内肿瘤窄、蛛网膜炎、椎管内肿瘤 干性干性 骶髂关节炎、盆腔炎、骶髂关节炎、盆腔炎、 DM、注射不当、注射不当 坐骨神经痛坐骨神经痛 根性根性 咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚 特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧，髋、膝关屈曲，站立特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧，髋、膝关屈曲，站立 时着力于健侧，日久造成脊柱侧弯，多弯向健侧，坐位时臀部时着力于健侧，日久造成脊柱侧弯，多弯向健侧，坐位时臀部 向健侧倾斜，以减轻神经根的受压。向健侧倾斜，以减轻神经根的受压。 干性干性 臀点、腘点、踝点压痛明显臀点、腘点、踝点压痛明显 小腿外侧、足背感觉障碍比根性明显小腿外侧、足背感觉障碍比根性明显 Lasegue 征征 运动障碍：运动障碍：足不能跖屈、足不能跖屈、 不能屈趾和足内翻。不能屈趾和足内翻。 足畸形：足畸形：由于小腿前、外由于小腿前、外 肌群的牵拉，足呈背屈外肌群的牵拉，足呈背屈外 翻状态，出现翻状态，出现“钩状足钩状足”。 感觉障碍：感觉障碍：小腿后面及小腿后面及 足底感觉迟钝或丧失。足底感觉迟钝或丧失。 胫神经损伤胫神