2014危险化学品建设项目安全设施设计竣工验收申请书

1、危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书项目名称申请单位经 办 人联系电话填写日期 XX省安全生产监督管理局制一、建设项目申请单位及项目建设试运行基本情况申请单位单位地址邮编项目名称项目类型项目地址占地面积 亩项目总投资 万元安全投资 万元主要负责人单位职工人数其中技术人员人数安全生产负责人联系电话手机安全生产管理职能部门部门人数传真部门负责人联系电话手机电子邮箱项目安全条件审查意见书文号项目安全设施设计审查意见书文号试运行方案备案部门及日期项目试运行起止日期项目施工建设情况概述：项目试运行情况（特别是否发生生产安全事故、事件，采取的防范措施以及整改情况）概述：安全设施设计审查时提出的对策、措

2、施、建议的落实情况：设计、施工变更情况：安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：二、项目设计单位情况及对项目建设情况意见设计单位地址邮编法定代表人设计资质证书编号项目负责人联系电话电子邮箱本单位承担建设项目的设计范围？建设单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？设计单位对项目建设情况的陈述：由我公司负责设计的项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改次，发出设计联系单份，现工程已完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生

3、产条件。 设计单位负责人（签章） 年月日三、项目施工单位情况单位名称地址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别证书编号资质范围施工起止日期施工单位概况和承担本建设项目施工建设范围：施工单位对项目施工情况的陈述：由我公司负责施工的项目，在施工过程中完全按设计图纸施工，其中图纸修改次，收到设计联系单份，施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求，保证项目建设工程质量。 施工单位负责人（签章） 年月日四、项目监理单位情况单位名称地址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围监理起止日期监理单位概况和承担本建设项目监理范围：监理单位对安全设施施工情况

4、的陈述：由我公司负责监理的项目，在监理过程中完全严格遵守国家法律、法规、规范和标准的要求，工程质量合格。 监理单位负责人（签章） 年月日五、设备设施检测检验情况防雷防静电单位名称地址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围检测起止日期检测形式检测范围（内容）检测结果：压力容器管道检测检验单位名称地址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围检测起止日期检测形式检测范围（内容）检测结果：六、建设项目安全设施验收评价报告情况评价机构单位名称联系电话地址邮编资质级别资质证书编号法定代表人资质范围主要编制人姓名何种专业技术职称安全评价工作资格证书已从事过何种专业技术工作专业技术工作年限报告结论性意见及整改措施七、申请文件、材料清单（在“”中用“”勾选 ）建设项目安全设施竣工验收申请书及文件；建设项目安全设施施工、监理情况报告；建设项目安全验收评价报告；试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告；为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）；危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）；构成危险化学品重大危险源的建设项目，危险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）。八、企业