第一篇症状学（全稿）＼＼诊断学基础讲义@辽宁

1、第一篇 症状学珊鐾尼醌侃菡髂症状（symptom）是患者主观感觉到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变。症状有多样表现形式，有的症状仅主观能感觉到，如疼痛、心悸、眩晕；有的症状包括主观感受和客观检查异常，如发热、呼吸困难、水肿、黄疸等。体征(sign)是指经体格检查或观察到的客观的异常表现，如肝脾肿大、心脏杂音、紫绀等。珊鐾尼醌侃菡髂症状学研究症状的病因、发生机制、临床表现及其在诊断中的作用。广义的症状，包括症状和体征。症状是诊断疾病的线索和依据，是反映病情的重要指标。同一疾病有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状，因此在诊断疾病时要综合分析所有疾病资料，不能凭几个症状就做出诊断。本章阐述的

2、是临床常见的症状。 珊鐾尼醌侃菡髂第一节 发 热珊鐾尼醌侃菡髂体温高出正常范围，称为发热(fever)。正常人的体温因受大脑皮层及下丘脑体温调节中枢的控制，通过神经体液因素调节，使机体产热与散热基本平衡，体温保持相对恒定的状态。当致热原或其他因素作用于机体，引起体温调节中枢功能紊乱，造成散热减少，产热增加，体温升高。珊鐾尼醌侃菡髂正常体温一般为3637.2。正常体温可有一定的生理波动范围，但一般不超过1。如：同一个体一般上午稍低，下午稍高；不同个体略有差异，小儿体温比成人稍高，老人较青壮年人稍低；妇女体温在月经期较平日稍低，而在排卵期和妊娠期则稍高于平日；环境、体力活动、进餐、情绪激动等因素均

3、可使体温暂时升高。珊鐾尼醌侃菡髂【病因】珊鐾尼醌侃菡髂引起发热的原因很多，临床上大致分为两大类：珊鐾尼醌侃菡髂1感染性发热 是指各种病原体（如细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫）所致的急、慢性感染均可出现发热。其原因系由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞，使之释放内源性致热原所致。感染性发热为发热的主要病因。珊鐾尼醌侃菡髂2非感染性发热 凡由非病原体引起的发热，均属于非感染性发热。包括：珊鐾尼醌侃菡髂（1）无菌性坏死组织物质的吸收：由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及坏死产物的吸收引起的无菌性炎症，也称吸收热。常见于：机械性、物理性或化学性的损害，如大面积烧伤、大手术后组织损伤

4、、内出血、大血肿等引起的发热。各种肿瘤及血液病，如癌、白血病、急性溶血等所引起的组织坏死及细胞破坏。因血管栓塞或血栓形成引起的心、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死。 珊鐾尼醌侃菡髂（2）变态反应 由于抗原抗体复合物形成病理改变所致，见于风湿热、药物热等。 珊鐾尼醌侃菡髂（3）内分泌与代谢障碍性疾病 如甲状腺机能亢进引起产热过多；大量脱水引起散热减少等。 珊鐾尼醌侃菡髂（4）体温调节中枢功能紊乱 由于中枢神经系统受到严重损害，造成功能失常而引起发热。见于脑溢血、脑外伤（脑震荡、颅骨骨折等）硬脑膜下出血、中暑、重度安眠药中毒等。 珊鐾尼醌侃菡髂（5）导致皮肤散热减少的疾病 某些皮肤病如广泛性皮炎、鱼鳞病

5、等，使皮肤散热减少而引起低热。慢性心力衰竭时尿量减少、皮肤散热减少以及水肿组织散热障碍，也使体温升高。珊鐾尼醌侃菡髂（6）自主神经功能紊乱 属功能性发热，因自主神经功能紊乱影响正常体温调节，多为低热。见于夏季低热，精神紧张和剧烈运动后低热等。诊断时应首先排除各类疾病后才能确定。 珊鐾尼醌侃菡髂【发生机理】珊鐾尼醌侃菡髂大多数发热是致热原的作用。致热原可分为外源性和内源性两大类。珊鐾尼醌侃菡髂1外源性致热原 指病原微生物及其代谢产物、炎性渗出物、抗原抗体复合物等，多为大分子物质，它们不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，但能激活白细胞生成和释放致热原而引起发热。珊鐾尼醌侃菡髂2内源性致热原 内

6、源性致热原是以无活性物质的形式存在于单核细胞和巨噬细胞内的蛋白质，当这些细胞发生吞噬作用或被病毒、细菌内毒素、抗原抗体复合物、炎性渗出物等激活时，便产生释放内源性致热原。内源性致热原分子量较小，可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，引起发热。珊鐾尼醌侃菡髂非致热原性发热则是由于产热过多（如甲状腺功能亢进等）、散热减少（如广泛性皮肤病等）及体温中枢调节障碍（如中暑等）所致。珊鐾尼醌侃菡髂【临床表现】珊鐾尼醌侃菡髂1发热程度 临床按发热的高低可分为： 珊鐾尼醌侃菡髂低热 37.338。珊鐾尼醌侃菡髂中等热 38.139。珊鐾尼醌侃菡髂高热 39.141。珊鐾尼醌侃菡髂超高热 41

7、以上。珊鐾尼醌侃菡髂2发热过程 一般可分为三个阶段：珊鐾尼醌侃菡髂（1）体温上升期 该期产热大于散热。临床表现为皮肤苍白、干燥、疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战等。体温上升有两种形式：骤升型 体温急剧升高，几小时内达3940或以上，常伴寒战，常见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。缓升型 体温逐渐上升，经数日后达高峰，常见于伤寒、结核病等。珊鐾尼醌侃菡髂（2）高热持续期 该期产热与散热在较高水平保持相对平衡。临床表现为皮肤潮红而灼热、呼吸加快加深、出汗等。体温上升到高峰后，可保持数小时（如疟疾）、数天（如肺炎球菌肺炎）或数周（如伤寒）。珊鐾尼醌侃菡髂（3）体温下降期 该期散热大于产热。由于机体本身的防御功能

8、和治疗，病因消除，体温调定点逐渐恢复正常水平，体温下降。下降方式有两种：珊鐾尼醌侃菡髂骤降 体温可在数小时内降至正常，常伴有大汗淋漓。见于肺炎球菌肺炎、输液反应等。珊鐾尼醌侃菡髂渐降 体温数日后逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。珊鐾尼醌侃菡髂3热型及其临床意义珊鐾尼醌侃菡髂将发热病人在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来形成的不同形态的体温曲线，称为热型。不同病因所形成的热型常不相同。常见的热型有：珊鐾尼醌侃菡髂（1）稽留热 体温恒定地在3940或以上，24内波动范围不超过1，可持续数日或数周。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等（图1-11）。珊鐾尼醌侃菡髂（2）弛张热 体温

9、在39或以上，波动幅度大，24内波动范围超过2，且最低的体温仍高于正常水平。常见于败血症、化脓性炎症、肺结核、风湿热等，又称败血症热、消耗热。（图1-12）。珊鐾尼醌侃菡髂（3）间歇热 体温骤然上升到39或以上，持续数小时又骤降至正常水平，经过数小时或数天的间歇期后，体温又突然升高，如此反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。（图11-3）珊鐾尼醌侃菡髂（4）波状热 体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，见于布氏杆菌病。（图11-4）珊鐾尼醌侃菡髂（5）回归热 体温急骤升高到39或以上，持续数日后骤然下降至正常水平，保持正常水平体温数日后又骤

10、然升高，持续数日后又下降，如此反复发作。见于回归热、霍奇金（hodgkin）病等。珊鐾尼醌侃菡髂（6）不规则热 发热无一定规律，见于癌性发热、渗出性胸膜炎、结核病、风湿热、支气管肺炎等。（图1-15）珊鐾尼醌侃菡髂图1-11 稽留热珊鐾尼醌侃菡髂图11-2 弛张热珊鐾尼醌侃菡髂图11-3 间歇热珊鐾尼醌侃菡髂图1-14 波状热珊鐾尼醌侃菡髂图1-15 不规则热珊鐾尼醌侃菡髂不同的疾病可表现为不同的热型，热型有助于对疾病诊断和鉴别诊断。但须注意由于抗生素、肾上腺皮质激素、解热药的广泛使用，常使疾病的热型不典型；此外热型与个体反应性有关，如老年人严重休克型肺炎发热可不明显，无典型肺炎热型的表现。珊

11、鐾尼醌侃菡髂【伴随症状】 珊鐾尼醌侃菡髂发热的伴随症状对病因诊断和鉴别诊断很有价值。珊鐾尼醌侃菡髂1发热伴寒战 见于肺炎球菌肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎、疟疾等。 珊鐾尼醌侃菡髂2发热伴头痛、呕吐或昏迷 见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾等。珊鐾尼醌侃菡髂3发热伴关节痛 常见于风湿热、结核病、结缔组织病。 珊鐾尼醌侃菡髂4发热伴淋巴结及肝脾肿大 可见于血液病（血液病、淋巴瘤、恶性网状细胞增多症）、恶性肿瘤、某些传染病（布氏杆菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症）。 珊鐾尼醌侃菡髂5发热伴尿频、尿急、尿痛 提示尿路感染，如肾盂肾炎等。 珊鐾尼醌

12、侃菡髂6发热伴咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系疾病，如支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等。 珊鐾尼醌侃菡髂7发热伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。 珊鐾尼醌侃菡髂8发热伴皮肤黏膜出血 见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等。 珊鐾尼醌侃菡髂9伴随结膜充血 常见于流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病等。 珊鐾尼醌侃菡髂【问诊要点】珊鐾尼醌侃菡髂1发热情况 发热起病缓急、发热程度、有何诱因、发热持续及间歇的时间、退热情况等。珊鐾尼醌侃菡髂2伴发全身性或局限性症状及体征。珊鐾尼醌侃菡髂3诊治情况 了解已用药物名称、剂

13、量、疗程、疗效等。珊鐾尼醌侃菡髂4流行病学情况 询问是否到过流行病疫区，有无接触过传染病患者及发病季节等，对血吸虫病、流行性出血热、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎的诊断有重要意义。珊鐾尼醌侃菡髂【检查要点】珊鐾尼醌侃菡髂1观察面容： 通过面容特征对发热的病因进行辅助诊断。如普通高热患者为潮红面容，伤寒患者为无欲面容，重度脱水后者为脱水面容，结核病、恶性肿瘤患者为慢性消耗面容等。珊鐾尼醌侃菡髂2重点检查皮肤、淋巴结、心、肺、肝、肾和神经系统的相关表现： 注意有无皮疹、意识障碍、周围循环功能不全等。珊鐾尼醌侃菡髂3根据患者的病情进行必要的实验室与器械检查：如血常规、尿常规、浆膜腔穿刺液、x线等项检查。

14、珊鐾尼醌侃菡髂第二节 咳嗽与咳痰珊鐾尼醌侃菡髂咳嗽是一种防御性反射动作，借以将呼吸道的异物或分泌物排出。但若长期、频繁的咳嗽将影响工作与休息，则失去其保护性意义、属于病理现象。珊鐾尼醌侃菡髂正常成人的呼吸道粘膜每日分泌少量的粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。当炎症时，黏液分泌增多、浆液渗出、炎性渗出物加之尘埃及组织破坏产物，混合成痰。咳痰是呼吸系统疾病的一个重要病理征象，是借助咳嗽动作将呼吸道的痰由口腔排出体外的现象。珊鐾尼醌侃菡髂【病因】珊鐾尼醌侃菡髂1呼吸道疾病 呼吸道各部位（如咽喉、气管、支气管和肺）的异物、炎症、肿瘤、出血以及刺激性气体吸入等。珊鐾尼醌侃菡髂2胸膜疾病 各种病因引起的胸膜炎或

15、胸膜受刺激。珊鐾尼醌侃菡髂3心血管疾病 如二尖瓣狭窄或其它原因所致左心功能不全引起的肺瘀血与肺水肿，肺泡及支气管内有浆液性漏出物，可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，也可出现咳嗽。珊鐾尼醌侃菡髂4中枢神经因素 大脑皮层可影响咳嗽，表现为随意性或抑制性咳嗽。脑炎、脑膜炎也可出现咳嗽。珊鐾尼醌侃菡髂【发生机理】珊鐾尼醌侃菡髂咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导到延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。珊鐾尼醌侃菡髂咳嗽动作的全过程是短促的吸气，气门关闭，膈下降，随即呼吸肌和膈肌收

16、缩，使肺内压迅速升高，然后高压气流喷射而出，冲击狭窄的声门裂隙而发生咳嗽动作；同时痰液可借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌收缩及咳嗽的冲力而排出体外。珊鐾尼醌侃菡髂【临床表现】珊鐾尼醌侃菡髂1咳嗽的性质 咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽，常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。咳嗽伴有痰液时，称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病。珊鐾尼醌侃菡髂2咳嗽出现的时间与规律 骤然发生的咳嗽，多由于急性呼吸道炎症、气管内异物等引起。长期慢性咳嗽多见于呼吸道慢性疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张和肺结核等。发作性咳嗽多见于百日咳、支气管

17、淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。周期性咳嗽可见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即体位改变时）咳嗽加剧。卧位咳嗽比较明显的可见于慢性左心功能不全。珊鐾尼醌侃菡髂3咳嗽的音色 是指咳嗽的声音。咳嗽声音嘶哑是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的病人或声带麻痹。咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。珊鐾尼醌侃菡髂4痰的性状与痰量 痰的性质可分为泡沫痰、粘液痰、脓性痰或血痰。急性支气管炎起初有白色粘液痰，以后为黄色粘稠脓性痰；支气管扩张、肺脓肿病人咯大量脓性痰，且将痰静止后出现分层（三层）现

18、象，上层为泡沫、中层是黏液或浆液脓性、下层为坏死组织；肺水肿病人咯粉红色泡沫痰；大叶性肺炎病人咯铁锈色痰；厌氧菌肺部感染有恶臭味。珊鐾尼醌侃菡髂【伴随症状】珊鐾尼醌侃菡髂1伴有发热 常表示呼吸道和肺部有感染，如肺脓肿、支气管扩张并感染。 珊鐾尼醌侃菡髂2伴有胸痛及呼吸困难 常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸。 珊鐾尼醌侃菡髂3伴有哮喘 常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。 珊鐾尼醌侃菡髂4伴有紫绀 常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺源性心脏病等。 珊鐾尼醌侃菡髂5伴有杵状指及咯血 多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌等。 珊鐾尼醌侃菡髂【问诊要点】珊鐾尼醌侃菡髂1

19、着重注意咳嗽出现的时间、规律、持续时间、性质、音色及伴随症状。珊鐾尼醌侃菡髂2有咳痰者要详细询问痰量、性质、颜色、气味、粘稠度、与体位关系等。珊鐾尼醌侃菡髂3注意病人的年龄、职业，有无粉尘与有害气体长期吸入史、有无大量吸烟史、有无心肺病史以及状况。珊鐾尼醌侃菡髂【检查要点】珊鐾尼醌侃菡髂1重点是呼吸器官的检查： 注意触诊、叩诊、听诊都有哪些阳性改变。珊鐾尼醌侃菡髂2注意心血管系统有无相应的病变 如二尖瓣狭窄、肺淤血等。珊鐾尼醌侃菡髂3依据患者具体病情选择辅助检查 如痰、血液、脱落细胞的实验室检查；x线、支气管纤维镜检等项检查。珊鐾尼醌侃菡髂第三节 咯血珊鐾尼醌侃菡髂咯血是指喉及喉部以下的呼吸器

20、官出血，经口腔排出者。咯血是呼吸系统疾病常见症状之一，可表现为少量的痰中带血，也可为大咯血，大咯血易引起窒息和休克，危及生命，应积极抢救。珊鐾尼醌侃菡髂【病因】珊鐾尼醌侃菡髂1支气管疾病 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎、支气管结石、支气管异物等。珊鐾尼醌侃菡髂2肺部疾病 常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、肺吸虫。珊鐾尼醌侃菡髂3心血管疾病 最常见于风湿性二尖瓣狭窄及左心衰竭，某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等也可发生咯血。珊鐾尼醌侃菡髂4全身性疾病珊鐾尼醌侃菡髂（1）血液病 如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。珊鐾尼醌侃菡髂（2）急性传染病 常见于钩端螺

21、旋体病、流行性出血热。珊鐾尼醌侃菡髂（3）其它 如肝脏疾病、结缔组织病、气管或支气管子宫内膜移位症。珊鐾尼醌侃菡髂【发生机理】珊鐾尼醌侃菡髂1支气管疾病出血主要由炎症导致粘膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出，或粘膜下小血管破裂所致。珊鐾尼醌侃菡髂2肺部疾病出血是由于病变的侵袭，使毛细血管渗透性增高，血液渗出，致痰中带血点、血丝或小血块；侵蚀小血管，管壁破溃引起中等量的咯血；空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂致大出血。珊鐾尼醌侃菡髂3心血管疾病则是由于肺淤血而引起的咯血，血量较少。若支气管粘膜下层静脉由曲张破裂引起的咯血，则血量较多。肺静脉与支气管静脉间有侧支循环，由于肺静脉压升高则导致支气管粘

22、膜下层小静脉压升高，以致发生曲张与破裂，出血较急。珊鐾尼醌侃菡髂【临床表现】珊鐾尼醌侃菡髂1年龄特点 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等；40岁以上有长期大量吸烟史者，要考虑支气管肺癌的可能。珊鐾尼醌侃菡髂2咯血量 咯血的量可分为痰中带血，少量咯血（每日咯血量少于100ml），中等量咯血（每日咯血量100500ml），大咯血(每日血量500ml以上或一次咯血大于300ml)。中等量以上咯血前，多先有喉痒、胸闷，随之咯出鲜红色血痰；，大咯血者常咯出满口血液，病人呼吸急促、出冷汗、脉搏细数，可导致休克和窒息。珊鐾尼醌侃菡髂3咯血的性质 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病等咯

23、血为鲜红色；大叶性肺炎为铁锈色；砖红色胶冻样血痰见于克雷伯杆菌肺炎；二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；左心衰竭肺水肿咯浆液性粉红色泡沫样血痰。珊鐾尼醌侃菡髂【伴随症状】珊鐾尼醌侃菡髂1咯血伴发热 可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。珊鐾尼醌侃菡髂2咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。珊鐾尼醌侃菡髂3咯脓血痰 可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。珊鐾尼醌侃菡髂4咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。珊鐾尼醌侃菡髂5咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。珊鐾尼

24、醌侃菡髂6咯血伴黄疸 须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。珊鐾尼醌侃菡髂【问诊要点】珊鐾尼醌侃菡髂2.确定是否咯血 咯血须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶；鼻腔出血常在鼻中隔前下方发现出血灶；有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别（见下表）。珊鐾尼醌侃菡髂表1-11 咯血与呕血的鉴别珊鐾尼醌侃菡髂项目 咯血 呕血珊鐾尼醌侃菡髂病史 多有呼吸系统或心脏疾病（肺结核、 多有消化系统疾患（溃疡病、肝硬化、珊鐾尼醌侃菡髂支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等） 急性胃粘膜病变等）珊鐾尼醌侃菡髂先兆症状

25、喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐等珊鐾尼醌侃菡髂出血方式 咯出 呕出珊鐾尼醌侃菡髂出血颜色 鲜红 咖啡色、暗红色、偶为鲜红色珊鐾尼醌侃菡髂血中混合物 泡沫、痰 食物残渣、胃液珊鐾尼醌侃菡髂酸碱反应 碱性 酸性珊鐾尼醌侃菡髂黑便 无（咽下血液时可有） 有，可为柏油样便。呕血停止后仍可持续数日珊鐾尼醌侃菡髂出血后痰性状 痰中带血 无痰珊鐾尼醌侃菡髂珊鐾尼醌侃菡髂2.详细询问诱因、生活习惯及既往史，可提供诊断线索。如咯血病人有吃生石蟹史，则应考虑吸虫病之可能。珊鐾尼醌侃菡髂3注意询问咯血的量、次数、规律、颜色、夹杂物、咯血前后情况及伴随症状。珊鐾尼醌侃菡髂【检查要点】珊鐾尼醌侃菡髂1重点

26、做肺心的检查 如注意杂音及肺部罗音的部位、病理性呼吸音等；注意心脏大小、二尖瓣有无异常等。珊鐾尼醌侃菡髂2注意检查有无特征性的阳性体征 若患者淋巴结肿大、上腔静脉受压综合征、杵状指的出现有助于肺癌的诊断。珊鐾尼醌侃菡髂3做必要的辅助检查 如血、痰的常规检查及脱落细胞检查；x线、纤维支气管镜检；肺部ct、肺部活组织等项检查。珊鐾尼醌侃菡髂第四节 胸痛珊鐾尼醌侃菡髂胸痛是临床常见的呼吸系统疾病症状。胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。珊鐾尼醌侃菡髂【病因】珊鐾尼醌侃菡髂1呼吸系统疾病 常见于肺炎、气胸、胸膜炎及胸膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。珊鐾尼醌侃菡髂2心脏血管疾病 心肌梗塞、

27、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎、心包炎，心脏神经官能症等。珊鐾尼醌侃菡髂3纵隔及食道疾病 食道及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等。珊鐾尼醌侃菡髂4其它 胸壁及胸廓的疾病，膈下脓肿、脾梗死等，过度换气综合征、肋间神经痛及白血病等疾病。珊鐾尼醌侃菡髂【发生机理】珊鐾尼醌侃菡髂胸部的各种损伤性刺激（如物理性、化学性、生物性因素），作用于肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配气管支气管及食管的迷走神经感觉纤维、支配心脏及主动脉胸段的感觉纤维、膈神经的感觉纤维等，均可引起胸痛。此外，因病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感

28、，称放射痛或牵涉痛。如心绞痛除胸骨后或心前区疼痛外，还可放射到左肩及左手尺侧。珊鐾尼醌侃菡髂【临床表现】珊鐾尼醌侃菡髂1胸痛的部位 胸膜及肺部病变多在病侧；气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸。珊鐾尼醌侃菡髂2胸痛的性质 胸膜病变所致者为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并可放散到左肩或臂部；心肌梗死的疼痛剧烈有恐惧及濒死感；食道炎多为烧灼痛；夹层动脉瘤常突然发生胸背部撕裂样剧痛。珊鐾尼醌侃菡髂3疼痛持续时间 一般缺血及平滑肌痉挛所致的疼痛

29、为阵发性；炎症、肿瘤、梗死所致的疼痛为持续性。如心绞痛发作时间较为短暂，一般不超过5分钟；若疼痛持续时间长超过15分钟且程度剧烈，应考虑急性心肌梗死之可能。珊鐾尼醌侃菡髂4疼痛的影响因素 食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心绞痛往往于运动或情绪激动时发作及加重，休息、含硝酸甘油片后缓解。珊鐾尼醌侃菡髂【伴随症状】珊鐾尼醌侃菡髂1伴有发热与咳嗽咯血 常见于肺炎、肺结核、肺癌等。珊鐾尼醌侃菡髂2伴有胸闷与呼吸困难 见于气胸、渗出性胸膜炎、支气管哮喘、肺梗死，心血管疾病等。珊鐾尼醌侃菡髂3伴有休克或急性肺水肿 见于心肌梗死。珊鐾尼醌侃菡髂4伴

30、有吞咽困难 见于食道癌、食管炎等病变。珊鐾尼醌侃菡髂【问诊要点】珊鐾尼醌侃菡髂1注意询问胸痛的部位、性质、持续时间、发作形式（阵发性或持续性）、有无放射痛，诱发与缓解因素以及伴随症状。珊鐾尼醌侃菡髂2注意了解有无相关病史 如冠心病、高血压性心脏病史；呼吸系统疾病史；食管疾病史等。珊鐾尼醌侃菡髂【检查要点】珊鐾尼醌侃菡髂1注意监测呼吸、血压、体温、脉搏。珊鐾尼醌侃菡髂2注意颈、锁骨上、腋窝等处浅表淋巴结有无肿大。珊鐾尼醌侃菡髂3重点检查胸、腹部有无相关的典型体征 如急性白血病可有胸骨压痛；胸膜炎时可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征；自发性气胸可叩及鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。珊鐾尼醌侃菡髂4结合病情做

31、必要的辅助检查 如血清肌酸激酶（ck）、乳酸脱氢酶（ldh）及其同工酶（ckmb和ldh1）的测定，有助于急性心肌梗死的诊断；血性胸腔积液常由恶性肿瘤引起，可发现肿瘤细胞；x线胸片检查可发现与胸痛有关的肋骨、纵隔、主动脉、心、肺与胸膜的病变；心电图检查对诊断心绞痛和心肌梗死有重要意义。珊鐾尼醌侃菡髂第五节 呼吸困难珊鐾尼醌侃菡髂呼吸困难是指患者主观感空气不足或呼吸费力，客观表现为呼吸频率、深度和节律的异常。重者可见鼻翼扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。呼吸困难是常见症状，也是客观体征。珊鐾尼醌侃菡髂【病因机理与临床表现】珊鐾尼醌侃菡髂引起呼吸困难的原因主要是呼吸系统和循环系统疾病。按照

32、病因不同可将呼吸困难分为以下几种类型：珊鐾尼醌侃菡髂(一)肺源性呼吸困难 珊鐾尼醌侃菡髂由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧，刺激呼吸中枢引起呼吸困难。临床分为三种类型：珊鐾尼醌侃菡髂1吸气性呼吸困难 病因 由于高位呼吸道（喉、气管与支气管）炎症、异物、水肿及肿瘤等引起的狭窄或梗阻所致。临床表现特点 吸气明显费力；高度阻塞时可出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷）；可伴有高调吸气性哮鸣音。珊鐾尼醌侃菡髂2呼气性呼吸困难 病因 由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）所致。临床表现特

33、点 呼气明显费力；缓慢而延长；常伴有哮鸣音。珊鐾尼醌侃菡髂3混合性呼吸困难 病因 见于肺呼吸面积减少（重症肺炎、大面积肺梗死、肺水肿）与胸廓运动受限（大量气胸、胸腔积液）时。临床表现特点 患者呼气与吸气均费力；呼吸浅快；可伴有病理性呼吸音。珊鐾尼醌侃菡髂（二）心源性呼吸困难 珊鐾尼醌侃菡髂由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全，致使机体大小循环淤血而引起。心源性呼吸困难的共同特点是：有严重心脏病；呈混合性呼吸困难，劳动时发生和加重，休息时缓解或减轻，坐位时减轻，卧位时加重，常迫使病人采取端坐呼吸；x线检查心影异常。珊鐾尼醌侃菡髂1左心功能不全 呼吸困难主要是由于肺淤血和肺组织弹性降低

34、，使其换气功能发生障碍所致。可见于风心病、高心病、冠心病等。珊鐾尼醌侃菡髂左心功能不全的呼吸困难特点是：劳累时发生和加重，休息时缓解或减轻，即表现为劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时的常见症状，发作时常在睡眠中突然因气急而憋醒被迫坐起（端坐呼吸）；重者出现气喘、哮鸣音、出汗、紫绀、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿罗音、心率加快等，故又称为“心源性哮喘”。珊鐾尼醌侃菡髂2右心功能不全 呼吸困难主要由于体循环淤血，静脉压力增高以及酸性代谢产物积聚、刺激呼吸中枢，加之肝肿大、腹水等影响呼吸运动所致。临床上主要见于慢性肺源性心脏病。珊鐾尼醌侃菡髂（三）中毒性呼吸困难 珊鐾尼醌侃菡髂包括内源

35、性代谢紊乱与外源性中毒导致的呼吸困难。珊鐾尼醌侃菡髂1糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等代谢性酸中毒时，刺激呼吸中枢，出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸）。珊鐾尼醌侃菡髂2急性感染时，机体代谢增加、血液温度增高以及血中毒性代谢产物刺激呼吸中枢，使呼吸加快。珊鐾尼醌侃菡髂3吗啡、巴比妥类药物中毒时，抑制呼吸中枢，呼吸迟缓；重者出现呼吸节律的异常，如cheyne-stokes呼吸及biots呼吸。珊鐾尼醌侃菡髂（四）血源性呼吸困难 珊鐾尼醌侃菡髂主要是血红蛋白减少及异常的血红蛋白所致。珊鐾尼醌侃菡髂（1）重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红

36、细胞携氧量减少，血氧含量减低，呼吸常加快加深。珊鐾尼醌侃菡髂（2）在大出血或休克时，因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢使呼吸增快，出现呼吸困难。珊鐾尼醌侃菡髂（五）神经精神性呼吸困难珊鐾尼醌侃菡髂（1）重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变，如潮式（cheyne-stokes）呼吸及毕奥式(biot)呼吸。珊鐾尼醌侃菡髂（2）癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅、伴有叹息样呼吸；患者由于过度通气而发生呼吸性碱中毒出现手足搐搦，重者甚至出现意识障碍。珊鐾尼醌侃菡髂【伴随症状】珊鐾尼醌侃菡髂1伴有哮鸣音 见于支气管哮喘、心

37、源性哮喘。珊鐾尼醌侃菡髂2伴有一侧胸痛 见于大叶性肺炎、自发性气胸、急性心肌梗塞、胸膜炎、支气管肺癌等。珊鐾尼醌侃菡髂3伴有发热 见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。珊鐾尼醌侃菡髂4伴有咳嗽、脓痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺脓肿等。珊鐾尼醌侃菡髂5伴有昏迷 见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、急性中毒等。珊鐾尼醌侃菡髂【问诊要点】珊鐾尼醌侃菡髂1详细询问相关病史 如有无心脏、肺、肾及神经精神病史；有无过敏、粉尘接触、异物吸入、药物中毒史。珊鐾尼醌侃菡髂2注意询问呼吸困难的特点 如起病时间、发作的缓急。若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸；发作性多为支气管哮

38、喘或心源性哮喘。珊鐾尼醌侃菡髂3注意询问呼吸困难与体位及运动的关系 心源性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。珊鐾尼醌侃菡髂4注意问明伴随症状。珊鐾尼醌侃菡髂【检查要点】珊鐾尼醌侃菡髂1观察呼吸频率、深度与节律、呼吸类型 如呼吸频率减慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉、安眠药中毒及颅内压增高；呼吸加深是酸中毒所致；呼吸节律异常是呼吸衰竭的表现，表示病情严重。珊鐾尼醌侃菡髂2注意咽、喉及胸部体征 有无肝脾肿大、腹部肿块、腹水、水肿、杵状指（趾）等，查出引起呼吸困难的原发疾病。珊鐾尼醌侃菡髂3依据患者临床表现做必要的辅助检查 如血、尿、痰常规检查；需要时可作血气分析以了解患者酸碱平衡状态及缺

39、氧程度；x线胸片等；有指征时做肺血管造影、放射性核素肺扫描。珊鐾尼醌侃菡髂第六节 紫 绀珊鐾尼醌侃菡髂紫绀又称发绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。珊鐾尼醌侃菡髂【发生机理】珊鐾尼醌侃菡髂引起紫绀的基本原因是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加。紫绀和还原血红蛋白与氧合血红蛋白的比例无关。还原血红蛋白的浓度可用血液内氧的未饱和度来表示。当毛细血管中血液的还原血红蛋白量超过50g/l时，即血氧未饱和度超过66voll 时，皮肤、粘膜即可出现紫绀。因此，严重贫血者（血红蛋白量

40、低于4050g/l）即使几乎全部为还原血红蛋白，也不至于引起紫绀。相反，真性红细胞增多症与症状性红细胞增多时，血红蛋白量明显增多，即使血液中有较少的氧未饱和度，只要毛细血管中血液的还原血红蛋白量超过50g/l，即可出现紫绀。珊鐾尼醌侃菡髂异常血红蛋白引起的紫绀少见。当高铁血红蛋白量超过30g/l或硫化血红蛋白超过5g/l时，即可出现紫绀。珊鐾尼醌侃菡髂【病因分类与临床表现】珊鐾尼醌侃菡髂1血液中还原血红蛋白增多所致的紫绀（真性紫绀） 根据紫绀的病因可做以下分类：珊鐾尼醌侃菡髂（1）中心性紫绀 其原因是由心、肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致。其特点为全身性、除四肢和颜面部以外，还累及粘膜和躯干皮

41、肤，紫绀部位皮肤温暖。按病因可分为：珊鐾尼醌侃菡髂肺性紫绀 常见于严重的呼吸系统疾病，呼吸道阻塞、肺部疾病（肺瘀血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等）、胸膜病变（胸腔大量积液、气胸等）。心性混血性紫绀 由于体循环静脉与动脉血相混合，部分静脉血未经过肺脏进行氧合作用、而经由异常通路流入循环，如分流量超过输出量的三分之一时，即可出现紫绀。可见于法乐氏四联症等紫绀型先天性心脏病等。珊鐾尼醌侃菡髂（2）周围性紫绀 由于周围循环血流障碍所致。其特点是常出现于肢体下垂部分及周围部位（如肢端、耳垂及颜面），皮肤冰冷。但若经按摩或加温紫绀可消失，此点有助与中心性紫绀鉴别。可将周围性紫绀分为：珊鐾尼醌侃菡髂淤血

42、性紫绀 常见于右心衰竭、缩窄性心包炎等，导致的体循环淤血、周围血流缓慢而紫绀。缺血性紫绀 见于严重休克时，心输出量明显减少，周围循环缺血缺氧而紫绀。亦可见于小动脉收缩（寒冷时）、闭塞性脉管炎、雷诺病等。珊鐾尼醌侃菡髂3混合性紫绀 中心性与周围性紫绀并存，可见于心功能不全，乃因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所致。珊鐾尼醌侃菡髂2血液中含有异常血红蛋白衍化物所致的紫绀珊鐾尼醌侃菡髂（1）中毒所致的高铁血红蛋白症 某些药物或化学物质中毒，如伯氨喹啉，亚硝酸盐；氯酸钾、磺胺类、非那西丁、苯丙矾、硝基苯、苯胺中毒等所引起。由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，而失去与氧结合的能力

43、。血中高铁血红蛋白量达30g/l即可出现紫绀。紫绀的特点是急骤出现、病情严重；若静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素c，紫绀可消退；分光镜检查可证明血中存在高铁血红蛋白。进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜，也可导致高铁血红蛋白血症出现紫绀、称为肠源性青紫。珊鐾尼醌侃菡髂2先天性高铁血红蛋白血症 自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在；分光镜检查可证明血中存在高铁血红蛋白。珊鐾尼醌侃菡髂3硫化血红蛋白血症 凡是能引起高铁血红蛋白血症的化学物质或药物均可导致硫化血红蛋白血症，但前提条件是患者服用了硫化物或存在便秘，在肠内形成大量硫化氢所致。紫绀的特点是持续时间很长，可达数月或更长；分光镜检查可证明硫化血红蛋白的存在

44、。珊鐾尼醌侃菡髂【伴随症状】珊鐾尼醌侃菡髂1伴有高度呼吸困难 常见于重症心、肺疾病。珊鐾尼醌侃菡髂2伴有杵状指（趾） 主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血红蛋白血症。珊鐾尼醌侃菡髂3急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍 常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。珊鐾尼醌侃菡髂4肢端紫绀 见于血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。珊鐾尼醌侃菡髂【问诊要点】珊鐾尼醌侃菡髂1紫绀出现的年龄及持续时间，是否从出生或幼年开始。珊鐾尼醌侃菡髂2有无心、肺疾病史，有无咳嗽、咯痰、咯血、心悸、呼吸困难等伴随症状。珊鐾尼醌侃菡髂3有无服用特殊药物及食物中毒史。珊鐾尼醌侃菡髂【检查要点】珊

45、鐾尼醌侃菡髂1体格检查 注意紫绀的分布、严重程度、局部温度、有无杵状指（趾）、水肿、肝肿大、腹水及心肺体征。珊鐾尼醌侃菡髂2注意询问相关的疾病史 有无先天性心脏病、呼吸系统疾病等。珊鐾尼醌侃菡髂3选择必要的辅助检查 血常规检查、血气分析；x线胸片摄影、肺功能检查、超声心动图及b超检查；必要时，进行心导管或选择性心血管造影、分光镜检查血中有无高铁血红蛋白或硫化血红蛋白。珊鐾尼醌侃菡髂第七节 心 悸珊鐾尼醌侃菡髂心悸是指病人自觉心跳心慌、常伴有心前区不适的异常感觉。当心动过速、过缓或其他心律失常时，都可引起心悸。心悸本身的临床意义并不大，不能完全与心脏病等同。珊鐾尼醌侃菡髂【发生机理】珊鐾尼醌侃菡

46、髂一般认为心悸发生的基础是心脏活动过度，与心动过速、每次心搏出量大和心律失常有关。如心率加快时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律不齐如早搏在一个较长的代偿期之后的一次心室收缩，往往强而有力，此时也常使患者感到心悸。心悸的发生也与个人感受不同而有差异，神经过敏的人对轻度的心律失常，或心动过速感到心悸不适、焦虑、紧张。但有些严重心脏疾病，如慢性心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。珊鐾尼醌侃菡髂【病因与临床表现】珊鐾尼醌侃菡髂1心脏搏动增强 包括生理性和病理性因素珊鐾尼醌侃菡髂（1）生理性 见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后。饮酒、

47、服用麻黄素、咖啡因及肾上腺素等药物也可心搏增强而感心悸。珊鐾尼醌侃菡髂（2）病理性因素所致的心搏增强见于珊鐾尼醌侃菡髂心室肥大 风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病时，由于左心室肥大、收缩力增强引起心悸；先天性心脏病如室间隔缺损、动脉导管未闭等因增加心脏的负荷导致心室肥大出现心悸。心外因素 贫血、高热、甲状腺功能亢进、低血糖等引起心输出量增加的疾病均可引起心悸。珊鐾尼醌侃菡髂2心律失常 珊鐾尼醌侃菡髂（1）心动过速 如窦性心动过速、阵发性心动过速、心房颤动等可引起心悸。珊鐾尼醌侃菡髂（2）心动过缓 如高度房室传导阻滞、房室交界性心律、病态窦房结综合征等，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈增加

48、，心搏增强，而引起心悸。珊鐾尼醌侃菡髂（3）心律不齐 如早搏、心房纤颤等均可使病人感到心悸。珊鐾尼醌侃菡髂3心脏神经官能症 珊鐾尼醌侃菡髂是由于植物神经功能失调，导致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征。患者除感觉心悸外，尚有心前区刺痛或隐痛、呼吸不畅等其它神经官能症症状。珊鐾尼醌侃菡髂【伴随症状】珊鐾尼醌侃菡髂1伴心前区疼痛 可见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。珊鐾尼醌侃菡髂2伴发热 可见于风湿热、甲状腺机能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。珊鐾尼醌侃菡髂3伴昏厥与抽搐 可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的阿斯综合症。珊鐾尼醌侃菡髂

49、4伴呼吸困难 可见于急性心肌梗死、心功能不全、重症贫血等。珊鐾尼醌侃菡髂5伴呕血与便血或剧烈呕吐及腹泻 常为急性失血或失液导致的心悸。珊鐾尼醌侃菡髂6伴消瘦及出汗 见于甲状腺功能亢进。珊鐾尼醌侃菡髂【问诊要点】珊鐾尼醌侃菡髂1心悸发生的诱因、时间、频率、病程等。珊鐾尼醌侃菡髂2有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。珊鐾尼醌侃菡髂3有无心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史。珊鐾尼醌侃菡髂4有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。珊鐾尼醌侃菡髂【检查要点】珊鐾尼醌侃菡髂1体格检查 着重注意心脏的检查，包括心率、心律、心脏大小、杂音等。珊鐾尼

50、醌侃菡髂2辅助检查 根据病情选做心电图、心脏x线摄片、心脏超声等检查。珊鐾尼醌侃菡髂第八节 恶心与呕吐珊鐾尼醌侃菡髂恶心是上腹部一种特殊不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有头晕、头痛、四肢发冷、面色苍白、出汗、心动过缓、血压降低等植物神经功能紊乱的表现。恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。珊鐾尼醌侃菡髂呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，经食管逆流至口腔排出体外的现象。它是由一系列复杂而连续的反射动作组成。呕吐可将有害物质排出，从而起到保护作用。但持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。珊鐾尼醌侃菡髂【病因】 按发病机制可归纳为：珊鐾尼醌侃菡髂1周围性呕吐 珊鐾尼醌侃菡髂

51、（1）消化系统疾病 常见的病因有： 胃肠疾病 见于急（慢）性胃肠炎、消化性溃疡、胃癌、幽门梗阻、肠梗阻、急性阑尾炎等。肝胆胰腺疾病 急性肝炎、肝硬化、胆石症、急性胰腺炎等疾病。腹膜与肠系膜疾病 急性腹膜炎、急性肠系膜淋巴结炎等。珊鐾尼醌侃菡髂（2）其他疾病引起的反射性呕吐 心肌梗死、心力衰竭；肾及输尿管结石、急性肾盂肾炎；急性盆腔炎、异位妊娠；内耳迷路病变、美尼尔症。珊鐾尼醌侃菡髂2中枢性呕吐 珊鐾尼醌侃菡髂（1）中枢神经系统疾病 如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤；脑出血、脑血栓形成、高血压脑病；脑震荡、颅内血肿等疾病。珊鐾尼醌侃菡髂（2）全身代谢紊乱性疾病 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝性脑病；甲状腺功

52、能亢进，肾上腺皮质功能不全、低血糖等。珊鐾尼醌侃菡髂（3）药物或毒素 如吗啡、洋地黄、抗癌药等引起的中毒；鼠药、有机磷农药、乙醇等中毒。珊鐾尼醌侃菡髂3神经性呕吐 如癔症、神经性厌食、胃肠神经症等。珊鐾尼醌侃菡髂【发生机理】珊鐾尼醌侃菡髂呕吐是一种复杂的反射动作，其过程包括恶心、干呕和呕吐三个阶段。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液返流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速从胃返流，经食管、口腔而排出体外。珊鐾尼醌侃菡髂延髓有两个呕吐机构，一是神经性反射中枢，即呕吐中枢；另一是化学感受器触发带。呕吐

53、中枢接受来自消化道、心脏、泌尿系统、大脑皮质、前庭器官及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。化学感受器触发带本身不能直接引起呕吐，而是接受引起呕吐的各种化学性和某些代谢产物的刺激，传入到呕吐中枢引起呕吐。珊鐾尼醌侃菡髂【临床表现】珊鐾尼醌侃菡髂1呕吐的时间 晨起呕吐见于妇女妊娠早期，也见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化功能不全；晚间呕吐见于幽门梗阻。珊鐾尼醌侃菡髂2 呕吐的特点 胃源性呕吐常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解；中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适；精神性呕吐表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多。珊鐾尼醌侃

54、菡髂3呕吐与进食的关系 餐后即刻呕吐可能为精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻。珊鐾尼醌侃菡髂4呕吐物的性质 慢性胃炎病人呕吐物含大量粘液；带发酵、腐败气味提示胃潴留（幽门梗阻）；含大量酸性液体多为胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症；带粪臭味提示低位小肠梗阻；而含多量胆汁提示梗阻平面在十二指肠乳头以下，不含胆汁者说明梗阻平面在十二指肠乳头以上；呕吐物呈咖啡渣样，多系上消化道的出血，如呕出大量鲜血，则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血。珊鐾尼醌侃菡髂【伴随症状】珊鐾尼醌侃菡髂1呕吐呈喷射状且伴有剧烈头痛