2021年二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表

1、二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表二级及以上医疗机构传染病报告督导表被督导单位名称一、院内传染病报告管理情况1、是否有传染病报告管理制度及流程（）是否2、临床医生是否有纸质传染病报告卡（）是否3、门诊日志（纸质登记簿或电子病历系统）项目设置是否齐全（）是否，如“否”，缺失的项目选划“”就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊；4、随机抽查50条门诊记录，登记完整条，完整率；填写不规范的项目选划“”就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名、发病日期、初诊或复诊；5、出入院登记项目设置是否齐全（）是否，如“否”，缺失的项目选划“”姓名、性别、年龄、

2、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况；6、随机抽查5条出入院记录，登记完整条，完整率；填写不规范的项目选划“”姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况；7、检验部门登记项目设置是否齐全（）是否，如“否”，缺失的项目选划“”送检科室/送检医师病人姓名检验结果检验日期；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）（）有无8、影像部门登记项目设置是否齐全（）是否，如“否”，缺失的项目选划“”科室/医师病人姓名检查结果检查日期；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字

3、为准）（）有无9、是否有具体部门负责传染病报告相关工作（）有无；10、是否定期对本院传染病报告情况进行分析（）是否；如“是”，是否将分析结果及时在全院通报（）是否；11、是否建立院内传染病报告自查机制（）是否；如“是”，检查频次（）周月季度半年年其他；分管院长或临床科室主任是否参与自查（）是否；是否有奖惩措施（）是否；针对发现的问题是否及时整改（）是否。12、24小时疫情电话值班（）有无电话号码:。二、定期开展传染病报告培训和考核情况13、201*年是否开展传染病报告管理知识培训（）是否，如“否”，请填写不能开展培训的原因。14、201*年共开展培训（）次；接受技术培训人员总数（）人次数；其中

4、新入岗临床医生（）名；15、最近一次专业技术培训时间培训主题主讲教师来自（可多选）（）疾控中心本院医学院校其他，请注明；16、4有无参加培训人员签到表（最近一次培训）()有无；有无培训总结()有无；有无考核（）有无；三、法定传染病报告质量情况从内科、儿科、感染科、急诊、肠道门诊、肝炎门诊等传染病诊断相关科室抽查法定传染病病例20例（门诊病例15例，住院病例5例）。17、本次共检查诊室（）个，共查出传染病（）例，进行网络直报（）例，共查阅传染病报告卡（）张。18、报告率()%其中门诊查出传染病（）例，进行网络直报（）例，住院部查出传染病（）例，进行网络直报（）例。19、及时报告率（）%查出传染病

5、中及时进行网络直报（）例，其中门诊及时报告（）例，住院部及时报告（）例。20、传染病报告卡填写完整率（）%传染病报告卡填写完整数（）张；21、传染病报告卡填写准确率（）%传染病报告卡与门诊日志登记信息一致数（）张。22、传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率（）%传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致（）张。23、纸质传染病报告卡保存年限（）1年2年3年3年以上24、如未查出传染病病例，原因。无传染病诊断能力；有诊断能力但未诊治传染病病人无传染病报告设备（计算机、网络、不通电等）；设备无法正常运行；人员短缺；人员不会操作网络直报系统；不愿报告；其他。被督查单位领导签字督查时间年月日督

6、查组主要成员签字扩展阅读医疗机构督导调查表医疗机构督导调查表单位名称省地市县/区机构类别机构分级为三级二级一级；单位级别为省级地市级县区级乡镇级村级；是否机关、企事业单位所属医疗机构否是，隶属关系是否私营、民营医疗机构否是调查内容调查项目c11本院是否建立门诊、住院病人电子病历系统（emr）是否，如“是”，请填写c111电子病历系统是否具备自动提醒进行法定传染病报告的功能是否，如“是”，能否自动生成一张传染病报告卡是否，如“是”，电子传染病报告卡有无电子签名有无；如“无”，有无首诊医生签名有无。c112*门诊日志项目设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“”）就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现

7、住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊；c院内传染病报告管理情况c13*门诊日志项目填写（纸质登记簿或电子病历系统，填写规范选划“”）就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊；c14*出入院登记项目设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“”）姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况；c15*出入院登记项目填写（填写规范选划“”）姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况；c16*检验部门登记项目设置（可多选划“”）送检科室/送检医师病人姓名检验结果检验日期；与传染病诊断有关

8、的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）有无c17*影像部门登记项目设置（可多选划“”）开单科室/开单医师病人姓名检查结果检查日期；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）有无调查内容调查项目c18*是否设专门部门及专人负责本院传染病报告情况的分析是否；如“是”，是否将分析结果及时在全院通报是否；c19*是否建立院内传染病报告质量管理自查机制是否；如“是”，请填写c院内传染病报告管理情况c110检查频次周月季度半年年其他；分管院长或临床科室主任是否参与自查是否；是否有奖惩措施是否,如“是”，请列出奖惩措施是；针对发现的问题是否及时整改

9、是否。c111*有无专用计算机有无c112*宽带上网有无c113*疫情24小时专用电话有无c114如c112“有”专用计算机使用年限（以配置最早尚在使用的为准）【】年；c21*是否开展传染病报告管理知识培训班是否，如c21“是”，请填写c定期开展传染病报告培训和考核情况c22年度共开展培训【】次；接受技术培训人员总数【】人次数；其中新入岗临床医生【】名；c23最近一次专业技术时间培训主题主讲教师来自疾控中心本院医学院校其他，请注明；培训【】天；c24*（最近一次培训）是否有参加培训人员签到表无有；是否有培训总结无有；培训平均成绩【】分；c25如21“否”，请填写不能开展专业知识培训的原因为。c

10、3传染病疫情报告人员配备情况c31*从事传染病疫情报告管理人员总数【】人，其中专职【】人；所有人员中公共卫生专业【】人；c32该岗位工作人员从事该项工作年限最长【】年；最短【】年，平均岗位年限【】年；c33*该岗位人员接受传染病网络直报相关培训人数【】人调查内容调查项目c41本次共检查诊室【】个，共查出传染病【】例，进行网络直报【】例，共查阅传染病报告卡【】张。c42*报告率【】%其中门诊查出传染病【】例，进行网络直报【】例，住院部查出传染病【】例，进行网络直报【】例。漏报率较高的诊室是，漏报较高的病种是。c43*及时报告率【】%查出传染病中及时进行网络直报【】例，其中门诊及时报告【】例，住院

11、部及时报告【】例。c44*传染病报告卡填写完整【】张；传染病报告卡填写完整率【】%。c45*传染病报告卡填写准确率【】%；传染病报告卡与门诊日志登记信息一致【】张。c46*传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率【】%；传染病报告卡与c法定传染病报告质量情况录入网络直报系统卡片内容一致【】张。c47网络报告与就诊登记不一致的信息主要为c48检查工作发现传染病报告质量主要问题是c49影响报告质量的主要因素是c410如c41未查出传染病病例，请填写原因。无传染病诊断能力；有诊断能力但未诊治传染病病人无传染病报告设备（计算机、电源或网络等）；设备无法正常运行；人员短缺；人员不会操作网络直报系统；

12、不愿报告；其他，请填写调查内容调查项目c51对网络直报系统的个案信息的报告、查询、数据下载等应答速度是否满意是否，如“否”，请您说明具体情况c网络直报系统性能调查（由本单位负责人组织讨论后填报）c52本单位认为目前网络直报系统数据录入、统计查询、质量管理等基本功能是否完备是否，如“否”，请列出您认为最应该增加的功能c5本单位认为传染病网络直报系统操作是否简单是否，如“否”，请列出您认为操作最复杂的是（仅列1项）c54本单位认为目前传染病报告卡采集字段信息填报准确性差的字段是诊断日期发病日期年龄性别职业病例属于现住址其他，请注明c存在困难（由本单位负责人组织讨论后填报）c61目前本单位传染病疫情

13、报告管理存在主要困难（请列出最重要的2点，注意语言精练）被查单位领导签字调查时间年月日调查组主要成员签字联系电话调查表在线录入人员附件4医疗机构法定传染病报告质量调查登记表单位名称省地市县/区科室患者性年序职业类姓名别龄号(5)型(2)(3)(4)(1)12345678910诊断类型(8)传染病报告卡是否录卡时填写是网络间否完报告（12）整及不(11)完整字段（13）传染病报告卡填写是否准确及不准确字段（14）传染病报告卡信息与网络报告信息是否一致及不一致字段（15）现住址（6）疾病名称(7)发病日期(9)诊断日期(10)注请在相应位置填写编号，(1)科室类型包括内科门诊儿科门诊感染科门诊急诊腹泻病门诊肝炎门诊住院部内科住院部儿科住院部传染科其他，请注明（如呼吸内科、消化内科）；(8)和(9)住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案；(12)-(15)的填写标准详见方案，其中（13）-（15），如果添“否”时，应在相应栏目中注明不完整、不准确及不一致的字段。被查单位领导调查时间年月日调查组主要成员（两名）附件5疾病预防控制中心及医疗机构从事传染病报告管理人员基本情况单位名称省地市县/区序号姓名性别年龄（岁）12345678910职称文化程度专业岗位职责现