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文档简介

1、2020年护理诊断及问题（课件）护理诊断及问题1低效性呼吸型态：潮式呼吸:与延髓呼吸中枢受损有关。护理措施:1严密观察意识、呼吸频率及节律。2持续监测血氧饱和度，必要时测血气。3鼓励病人有意识地控制呼吸,即预感呼吸将停时行深呼吸。4翻身时动作协调一致，保持头、颈、躯干处于一条直线，防止神经系统继续损伤。2 躯体移动障碍:与医疗限制和右侧肢体骨折有关。护理措施： 每2h4翻身、按摩次。2协助病人进行肢体功能锻炼。营养失调：低于机体需要量：吞咽障碍及机体应激时分解代谢增加有关，临床表现为全身低蛋白水肿。护理措施：1遵医嘱给予胃肠外营养支持，保证热量及蛋白质供给。准确记录24出入量。3每日评估低蛋白

2、水肿程度,定期复查血清蛋白质，判断负氮平衡纠正情况.4 恐惧/绝望：与气管切开后失音、依赖呼吸机呼吸、担心预后,临床表现为烦躁不安、不配合治疗和护理护理措施：1关心同情病人，采用读唇语、简单的手势、书写等方式获得病人要表达的信息。2解释气管切开后失音是暂时现象，不影响以后发音.3让病人信赖的人进行积极地暗示，使病人看到治愈的希望，恢复信心.有误吸的危险:与恶心呕吐、胃排空延缓、有胃管、气管切开、唾液分泌增加、吞咽障碍及体位受限等有关。护理措施：床边备吸引器及吸痰用物，彻底吸痰，保持呼吸道通畅。2保证气管导管的气囊有效，松气囊前吸尽口鼻腔分泌物。6有感染的危险：与气管切开、呼吸机辅助呼吸、锁骨下

3、静脉置管及留置尿管等有关。护理措施：1执行气管切开常规护理，保持气道通畅、湿润，吸痰时严格无菌技术操作.2协助咳痰，必要时雾化吸入.每天观察锁骨下静脉穿刺部位有无红肿、分泌物，酌情消毒穿刺部位。4执行留置尿管常规护理，病情允许后尽早拔除。5听诊双肺呼吸音，每4 h测体温1次。定期查血白细胞，必要时留血液、体液及分泌物作细菌、霉菌等培养。遵医嘱使用抗生素。. 有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。护理措施：1倾听病人主诉,注意有无胃部不适等.2观察胃液及大便的颜色、性质、量，发现异常及时报告，并留标本送检。3观察生命体征，尤其注意心率、血压变化.4遵医嘱使用相关药物。8 体温过高：与肺部感染有关9 自我形象紊乱潜在并发症:1肺不张 坠积性肺炎 窒息。脂肪栓塞综合征 由于骨折处髓腔内血肿张力过大,骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内,可引起肺、脑脂肪栓塞.所以临床上长骨骨折的病人可能会伴发脂肪栓塞。3关节僵硬:骨折和关节损伤最为常见的并发症.患肢长时间固定，静脉淋巴回流不畅,使关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，局部发生

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