《东莞市社会医疗保险办法》政策解读

1、东莞市社会医疗保险办法政策解读 一. 东莞市社会医疗保险办法的主要内容 东莞市社会医疗保险办法整合了原基本医疗保险规定、补充 医疗保险办法和重大疾病医疗保险办法等政策文件及相关实施细则， 将社会医疗保险政策框架、各险种缴费待遇标准、相关经办管理规定 从以往的零碎化整合在一起，从政策规定、管理要求、经办手续等形 成一套比较完整的文件内容体系， 便于政策的实施以及对条文的理解。 二. 东莞市社会医疗保险与社会基本医疗保险的区别 我市实施多层次的社会医疗保险制度， 包括社会基本医疗保险 （简 称基本险）、重大疾病医疗保险（简称大病保险）和补充医疗保险（简 称补充险 ）,补充险又分住院补充医疗保险 （

2、简称住院补充） 和医疗保险 个人账户（简称医保个账）两部分。 三. 基本险、大病保险和补充险三个险种之间的关系 基本险是我市社会医疗保险制度的基础， 按覆盖全民、 城乡统筹、 权责清晰、 保障适度、 可持续的原则建立， 全市职工、 灵活就业人员、 城乡居民等均按规定参加基本险，参加了本市基本险的参保人，同时 参加大病保险，不需另行缴费。 在参加本市基本险的基础上，可以用人单位、村（社区）为单位 统一选择参加住院补充；已参加住院补充的用人单位或村（社区）可 为全部或部分人员参加医保个账。 未参加本市基本险的人员不得单独参加大病保险或补充险，未参 加住院补充的人员不得单独参加医保个账。 四. 与过

3、去政策相比，社会医疗保险办法的主要变化 （一）参保缴费 1. 社会基本医疗保险总体费率下调 0.2% ，从 3% 降至 2.8% 。 2. 将连续参保缴费满 1 年以上的参保职工在本市义务教育阶段及 高中阶段就读的具有非本市户籍的子女全部纳入参保范围，取消需积 分入学的限制。 3. 非本市户籍大中专学生与城乡居民同等参保缴费同等享受待遇 同等享受财政补助。 4. 在本市累计实际参保缴费满 10 年以上的非本市户籍人员中断 就业时，可由个人接续参保关系。 5. 城乡居民与职工同等执行缴费年限政策，达到法定退休年龄且 缴足规定年限（即男 30 年，女 25 年）后不需再缴费，以城乡居民身 份参保的

4、缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。 6. 住院补充医疗保险缴费基数由全市城镇在岗职工月平均工资调 整为全市职工月平均工资，与基本医疗保险基数统一，减轻了参保人 缴费负担。 （二）待遇调整 1. 简化最高支付限额分段，将享受最高额度支付限额的条件从连 续参保缴费满 3 年以上调整为满 2 年以上。大病保险最高支付限额提 高到上年度全市职工年平均工资的 10 倍。 调整前 调整后 连续参保缴费 时间段 最咼支付限额 连续参保缴 费时间段 最咼支付限额 基本险 大病险 基本险 大病险 2-6 个 月 1万元 10万元 2个月w 1年 3万元 15万元 6个月= 1年 2万元 15万元 1

5、K年 5万元 20万元 1 K年 5万元 20万元 2-3年 上年度本市 职工年平均 工资的8倍 30万元 2年 上年度本市 职工年平均 工资的8倍 上年度本市 职工年平均 工资的10倍 2. 提高调整住院基本医疗费用分段支付比例，8-16万元段支付比 例提高10个百分点，16万元以上段提高20个百分点。 基本医疗费用 统筹支付比例 一级定点医院 二级定点医院 三级定点医院 调整前 调整后 调整前 调整后 调整前 调整后 W万 95% 90% 85% 8万万 75% 85% 70% 80% 65% 75% 16万 55% 75% 50% 70% 45% 65% 3. 优化住院补充医疗保险支付规

6、则，按基本险规定核付待遇后属 于个人自付的，符合三大目录规定部分支付或全部支付项目的医疗费 用，由补充险基金补助 90%、75%。 调整前 调整后 费用分段 在基本险基 础上补助 补助范围 基本险支付后 个人自付分段 补助比 例 基本险 限额内 它万元 / 基本险支付待遇后 的个人自付部分， 属三大目录规定部 分支付或全部支付 的项目费用全部纳 入补助范围 W10万元 90% 8万元16万元 30% 超基本 险限额 W10万元 90% 10万元 75% 10万元 75% 4. 调整急诊抢救的有关待遇，统一市内外住院、门诊抢救的支付 比例 急诊住院支付比例 费用分段 调整前 调整后（市内、外统一

7、） 一级 二级 三级 一级 二级 三级 市内 市外 市内 市外 市内 市外 0-8万元 95% 90% 90% 90% 85% 90% 95% 90% 85% 8-16万元 75% 70% 70% 70% 65% 70% 85% 80% 75% 16万元以 上 55% 50% 50% 50% 45% 50% 75% 70% 65% 门诊抢救支付比例 门诊抢救 调整前 调整后 支付比例 办理机构 支付比例 办理机构 市内医院 60% 社卫中心 70% 社卫中心 市外医院抢救死亡 75%/80% 社保经办机构 70% 社保经办机构 5.14周岁以下的儿童住院起付标准减半执行 市内 市外 一级 二级 三级 一级 二级 三级 现行标准（元） 500 800 1300 1000 1500 2000 14周岁以下儿童 2504006505007501000 起付标准（元） 6. 市内符合规定的转院住院，连续转院时向上级医院转院的，其起 付标准按上级医院的标准进行补差，向下级医院转院的，不用再计算一 次起付标准，配合做好医改分级诊疗制度建设工作，从医保支付政策引 导参保人合理就医，促进分级诊疗。 7. 提高新生儿住院医疗待遇，将出生 7个月内完成参保缴费的本 市户籍新生儿大病保险起付标准降至 90