产中胎儿监护

1、 产间胎儿监护 目标 复习持续胎儿电子监护（复习持续胎儿电子监护（cefm）的证据）的证据 明确在使用间断听诊还是明确在使用间断听诊还是cefm时关键的时关键的 因素因素 采用采用dr c bravado口诀口诀 根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划 讨论未来胎儿监护发展趋势讨论未来胎儿监护发展趋势 cefm的历史 1818年：第一次听到胎心年：第一次听到胎心 1838年：使用胎儿听诊器年：使用胎儿听诊器 19世纪世纪60年代：开始年代：开始efm 1980：近半数以上的产妇在分娩中采用：近半数以上的产妇在分娩中采用 cefm 使用cefm的产妇指征 高血压疾患

2、高血压疾患 糖尿病糖尿病 心脏病心脏病 严重贫血或血红蛋白疾病严重贫血或血红蛋白疾病 甲亢甲亢 胶原血管病胶原血管病 肾脏疾病肾脏疾病 使用cefm的胎儿指征 多胎妊娠多胎妊娠 宫内生长受限宫内生长受限 早产（小于早产（小于37周）周） 臀位臀位 rh同种免疫同种免疫 使用cefm的产科指征 引产或加强宫缩引产或加强宫缩 产程延长产程延长 阻滞麻醉阻滞麻醉 宫缩异常宫缩异常 颗粒胎粪颗粒胎粪 间断听诊怀疑胎心异常间断听诊怀疑胎心异常 入院时胎心率曲线异常入院时胎心率曲线异常 产程中阴道出血产程中阴道出血 胎儿监护的效果 持续监护持续监护 f活动受限活动受限 f与医生的接触与医生的接触 f与护士

3、的直接接触与护士的直接接触 f手术分娩率手术分娩率 间断听诊间断听诊 f需要足够的训练有素的人员需要足够的训练有素的人员 cefm的结果 12随机对照研究，随机对照研究，58000例例 f1分钟分钟apgar评分小于评分小于7分，无差别分，无差别 f新生儿抽搐发作轻度减少新生儿抽搐发作轻度减少 f入住入住nicu率无差别率无差别 f剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在 低危妊娠时低危妊娠时 监护方法的选择 决定于人员和是否觉得舒适决定于人员和是否觉得舒适 与患者讨论与患者讨论 衡量产妇和胎儿的风险程度衡量产妇和胎儿的风险程度 间断听诊频率 低危患者低危患

4、者高危患者高危患者 第一产程第一产程 活跃期活跃期 每每1530分钟分钟每每15分钟分钟 第二产程第二产程 每每515分钟分钟每每5分钟分钟 （或是在每次宫缩后）（或是在每次宫缩后） 听诊的步骤 多普勒探头确定胎心最强的位置多普勒探头确定胎心最强的位置 要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏 触诊子宫收缩触诊子宫收缩 两次宫缩之间的胎心率至少要计数两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒秒 钟（基线胎心率）钟（基线胎心率） 在宫缩之后在宫缩之后1分钟也要测定胎心率分钟也要测定胎心率 将cefm作为一种筛查手段 局限性局限性 f特异性低特异性低 f不可靠的曲线预后不一定差不可靠的曲

5、线预后不一定差 优点优点 f敏感性较高敏感性较高 f可靠的曲线预后良好可靠的曲线预后良好 dr c bravado determine risk风险确定风险确定 contraction宫缩宫缩 baseline rate基线心率基线心率 variability变异变异 accelerations 加速加速 decelerations 减速减速 overall assessment 总体评估总体评估 风险确定 产前的危险因素产前的危险因素 产中的危险因素产中的危险因素 胎儿储备胎儿储备 产程进展产程进展 监护监护 的方法的方法 f触诊触诊 f外监护探头外监护探头 f宫内压监护宫内压监护 类型和强

6、度类型和强度 f 适当适当 f过度刺激（在过度刺激（在15分钟内分钟内 7） bra = baseline rate (基线) 至少需要至少需要10分钟才可确定分钟才可确定 正常：正常：110160 间断听诊：在宫缩间测定间断听诊：在宫缩间测定 基线心率可受下列因素影响基线心率可受下列因素影响 f早产早产 f胎儿状态的改变胎儿状态的改变 f母体发热、位置改变、使用药物母体发热、位置改变、使用药物 心动过缓 160 140 120 100 80 80 60 40 20 0 60 轻度轻度: 100 - 110 bpm 重度重度: 200 bpm 正常：在基线上下正常：在基线上下1015bpm 反

7、应出正常的中枢神经系统功能反应出正常的中枢神经系统功能 是胎儿预后的最好预测指标是胎儿预后的最好预测指标 在放螺旋电极时最为准确在放螺旋电极时最为准确 变异降低的原因 缺氧缺氧/酸血症酸血症 胎儿睡眠周期胎儿睡眠周期 早产早产 先天异常先天异常(中枢神经系统中枢神经系统) 药物药物 f神经系统抑制剂神经系统抑制剂 f抗胆碱能药物抗胆碱能药物/抗副交感药物抗副交感药物 f皮质激素皮质激素 变异性 正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点 240 210 180 150 120 90 60 30 240 210 180 150 120 90 60 30

8、降低正常 定义定义 f增加增加15bpm f持续持续 15秒以上秒以上 存在时说明胎儿情况良好存在时说明胎儿情况良好 缺少时缺少时 f低危患者可能通常是假阳性结果低危患者可能通常是假阳性结果 f需要进一步评估（需要进一步评估（bpp,cst） 加速 80 60 40 20 0 240 210 180 150 120 90 60增加增加15 bpm 胎动或刺激后出现的加胎动或刺激后出现的加 速是评估胎儿情况是否良好的方法速是评估胎儿情况是否良好的方法 需要结合宫缩的类型需要结合宫缩的类型 根据间断听诊无法分类根据间断听诊无法分类 应考虑行连续胎心电子监护应考虑行连续胎心电子监护 80 60 40

9、 20 0 180 160 140 120 100 80 60 早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎 头受压有关头受压有关 早减速 80 60 40 20 0 140 120 100 80 60 160 180 可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不 定，可能会定，可能会有有“肩肩”部征部征。 可变减速 “肩肩”部征部征 80 60 40 20 0 140 120 100 80 60 160 180 在宫缩发生后开始，最低点出现在宫在宫缩发生后开始，最低点出现在宫 缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基缩高峰之后，在宫缩结

10、束后回复到基 线。线。 晚期减速 晚期减速 80 60 40 20 0 160 140 120 100 80 180 200 o = overall assessment (全面评估) 评估胎儿情况评估胎儿情况 f可靠（可靠（i类）类） f可疑（可疑（ii类）类） f不可靠（不可靠（iii类）类） 处理计划处理计划 f根据临床情况根据临床情况 f包括进一步监护的方案包括进一步监护的方案 胎监结果的解释 i类图形为正常胎监类图形为正常胎监 i类图形预示胎儿正常的酸碱状态类图形预示胎儿正常的酸碱状态 i类图形只需常规处理，不需要特殊的干预类图形只需常规处理，不需要特殊的干预 胎监结果的解释 i类图

11、形为正常胎监类图形为正常胎监 i类图形预示胎儿正常的酸碱状态类图形预示胎儿正常的酸碱状态 i类图形只需常规处理，不需要特殊的干预类图形只需常规处理，不需要特殊的干预 ii类图形是不确定的类图形是不确定的 ii类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态， 不过目前没有充分的证据将其划归到不过目前没有充分的证据将其划归到i类或类或 iii类类 ii类图形需评估，并继续监测后再评估，同类图形需评估，并继续监测后再评估，同 时要综合考虑临床的其他因素时要综合考虑临床的其他因素 iii类图形是异常的类图形是异常的 iii类图形预示着异常的胎儿酸碱状态类图形预示着异常的胎儿酸碱

12、状态 iii类图形需及时的评估，并根据临床情况采类图形需及时的评估，并根据临床情况采 取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限 于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压 i类胎监图形包括： f胎心基线率：胎心基线率： 110160bpm f基线变异适度：基线变异适度：5-25bpm f无晚期减速和变异减速无晚期减速和变异减速 f有或者无早期减速有或者无早期减速 f有或无加速有或无加速 ii类胎监图形包括： ii类图形包括所有不能划分在i或者iii类中的，是临 床处理中遇到的主要部分 胎心基线 f心动过缓但有基线变异

13、 f心动过速 基线变异 f最小的基线变异（25bpm） ii类胎监图形包括： 加速 f胎儿刺激以后无法诱导出加速 周期的或者间歇性的减速 频繁的变异减速伴随最少的或者适量的基线变异 延长的减速2 min 但是10 min） 频繁的晚期减速，伴有适量的基线变异 变异减速伴有其他的表现如缓慢的回升到基线， overshoots或者“肩征” iii类胎监图形包括： 基线变异消失并有下面任何一种情况基线变异消失并有下面任何一种情况 f频繁的晚期减速频繁的晚期减速 f频繁的变异减速频繁的变异减速 f心动过缓心动过缓 正弦波形正弦波形 正弦波型正弦波型 正弦波型正弦波型 figure 6.36. intr

14、apartum sinusoidal fetal heart rate (fhr) pattern. there are also moderate variable decelerations present. (from klavin m, et al.: clinical concepts of fhr monitoring. hewlett-packard co., boston, 1977:106) 胎儿监护病例图： 对fhr监测图形的进一步解释： 在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可 靠的。 单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有 很特别的意义。 在产时发

15、生的减速很多时候可能是变异减速。 如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟，紧急的医学处理包括 紧急分娩胎儿的准备，这要求如果9分钟内胎心不恢复， 应将孕妇送入手术室，如果胎心在9分钟内恢复了，根据 孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。 导致胎心率突然降低的原因 人工破膜人工破膜 脐带脱垂脐带脱垂 阴道检查阴道检查 胎儿头皮取样胎儿头皮取样 子宫高张收缩子宫高张收缩 产妇低血压或位置改变产妇低血压或位置改变 不可靠胎心率的处理 改变监护的方法改变监护的方法 再评价产妇的生命体征再评价产妇的生命体征 检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂 停止催产素的输入（如果在使用的话）停止催产素

16、的输入（如果在使用的话） 声刺激或头皮刺激声刺激或头皮刺激 头皮取血检查头皮取血检查 改变产妇的体位，给氧，静脉补液改变产妇的体位，给氧，静脉补液 宫缩抑制药物宫缩抑制药物 羊膜腔内输液羊膜腔内输液 准备尽快分娩准备尽快分娩 头皮血ph的解释 头皮血头皮血ph 7.257.207.257.25 如果没有加速，解释的资料较少如果没有加速，解释的资料较少 羊膜腔内输液的情况 胎粪污染的羊水胎粪污染的羊水 f可减少可变减速的发生率可减少可变减速的发生率 f入住入住nicu的比率和胎粪吸入综合征的发生的比率和胎粪吸入综合征的发生 率降低率降低 脐带受压脐带受压 f减少可变减速的发生率减少可变减速的发生

17、率 f在曲线不可靠的情况下，降低剖宫产的比率在曲线不可靠的情况下，降低剖宫产的比率 羊膜腔内输液的技术 检查宫颈（扩张，脱垂？）检查宫颈（扩张，脱垂？） 签署知情同意书签署知情同意书 放置宫内压导管和胎心螺旋电极放置宫内压导管和胎心螺旋电极 通过暖血器输入通过暖血器输入ns或林格液或林格液 开始时液量：开始时液量：250500ml 维持速度：维持速度：5060ml/hr 羊膜腔内输液的设备 此技术较为简 单、安全、有 效 未来的发展趋势 f胎儿心电波分析胎儿心电波分析 f计算机胎心宫缩图计算机胎心宫缩图 f连续胎儿血氧饱和度测定连续胎儿血氧饱和度测定 小结 评价胎儿和母体的情况是开始胎儿监护评

18、价胎儿和母体的情况是开始胎儿监护 最为重要的第一步最为重要的第一步 dr c bravado为我们提供了一种系统为我们提供了一种系统 的方法来解释胎心曲线的方法来解释胎心曲线 胎心率曲线发生变化后有多种方法作出胎心率曲线发生变化后有多种方法作出 反应反应 经常需要对人员进行新技术的培训经常需要对人员进行新技术的培训 also课程网址课程网址 中文 fhttp:/also.china- 英文 f/also.xml 谢谢 谢！谢！ 软产道损伤的预防软产道损伤的预防 软产道的定义：指子宫下段、宫颈、阴道、盆 底及会阴等软组织组成的管道。 软产道损伤：是难产常见的并发症。有以下几 种类型： 1、会阴、阴道及盆底裂伤：按裂伤程度分4度 度裂伤 ：仅有会阴皮肤、阴道入口黏膜撕裂 ，未达肌层，出血不多。 度裂伤 ：裂伤达会阴体肌层，肛提肌及筋 膜可有不同程度的裂伤。但未损伤肛门括约肌 。 度裂伤 ：损伤肛门括约肌。分完全性和不 完全性。 度裂伤 ：累及直肠黏膜损伤在内的完全性 度裂伤 。 会阴、阴道及盆底裂伤的预防会阴、阴道及盆底裂伤的预防： （1）手术助产前，对会阴条件应有充分的估计 ，及时作会阴切开，切口要适度，切口保持一 致，以免切口向上、向下或向旁撕裂。