医院新生儿呼吸机应用及护理对策

1、新生儿呼吸机应用新生儿呼吸机应用 背景知识背景知识 呼吸机是抢救呼吸衰竭的重要武器； 呼吸机问世前呼吸衰竭病死率75； 近20年来，呼吸机及其操作技术不断进步，已使 呼吸衰竭病死率下降至5。 新生儿呼吸机特殊要求（特殊要求（1 1） 小潮气量：按57ml/kg计算； 高频率：最高可达100150次/分； 低流速，要求220l/min； 小机械性死腔； 可大范围调节吸入氧浓度（21%100%）； biol neonate. 2006;89(1):50-5. epub 2005 sep 8. effects of volume-targeted synchronized intermittent

2、mandatory ventilation on spontaneousepisodes of hypoxemia in preterm infants. polimeni v, claure n, dugard c, bancalari e. 特殊要求（特殊要求（2 2） 通气压力可根据患儿肺顺应性变化而自动调整（prvc）； 能有效处理患儿自主呼吸和机械呼吸间关系，可以做到人 机同步； 能释放吸气压力，以限制pip，并有peep； 有精确测定气道压力（pip、map、peep）的装置 流量传感器位于y型管与气管插管之间 特殊要求（特殊要求（3 3） 为便于活动，要求管路易于弯曲但又不阻碍气

3、流； 新生儿用呼吸机管路直径一般小于成人；管路可压缩容积 要小，否则部分潮气量将在吸气时消耗在膨胀的管腔内； 呼、吸管道多以三通接头与患儿气管插管联接，联接处切 忌用细小口径管，否则增加呼吸阻力。 呼吸机的控制模式及通气模式 控制方式控制方式 压力控制（pc，定压型） 容量控制（vc，定容型） 压力调节容量控制（prvc，混合型） 压力控制（定压型）压力控制（定压型） 需要设定一个报警的压力上限； 呼吸机向患儿输送设定压力的气流，即：吸气过程中呼吸 道压力逐渐升高，达到一定的限度不再上升；吸气持续存 在，使该压力维持预定的时限后才下降，触发吸气向呼气 的转换(上升期-平台期-下降期)。 吸气与

4、呼气转换由预先设定的吸呼比控制； 新生儿专用呼吸机的基本通气形式。 压力控制（定压型）压力控制（定压型） 优点： 吸气时压力能很快达到预调水平； 气体能均匀地分布于肺泡，氧合作用好； 气道阻力较小，峰压较低，不易发生肺损伤。 缺点： 潮气量不恒定，受预调压力水平、吸气时间和肺 顺应性影响。 容量限定（定容型）容量限定（定容型） 呼吸机向患者肺脏输送预定潮气量的气体，达到 预定容量； 吸气与呼气转换由预先设定的吸呼比控制； 容量限定（定容型） 优点：潮气量恒定。 缺点：肺顺应性等因 素变 化时，易导致肺损伤。 压力调节容量控制（prvc） 应用流量传感器，进行高精度、高频率（2000次/分）采

5、样，以获得最佳肺功能参数，即：呼吸机以压力切换方式 通气，开始先以10cmh2o的压力送气以监测和计算患儿的 胸肺顺应性，通过连续测定胸肺顺应性，计算下一次通气 要达到的预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气 压力水平（通常调至计算值的75%）。 通过每次呼吸的连续测算，微调压力的升降，最终使实际 潮气量与预设潮气量达到统一（肺保护性通气）。 压力调节容量控制（prvc） pc+vc的结合，以期在肺保护通气状态下，实现预设的潮气 量。 主要用于治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病，可降低机 械通气造成肺损伤的危险性 在不同品牌呼吸机，prvc有不同的描述：maquet, prvc； drger

6、 babylog 8000 plus，容量保证（vg）；galileo， 适应性压力通气模式（apv）；vip bird gold，容量保障 压力支持（vaps）。 通气模式通气模式 vc/pc/ippv(vc/pc/ippv(间歇正压通气间歇正压通气) ) 呼吸机在吸气相起主动作用,产生正压，将气体压入肺。 随吸气动作继续，压力上升至一定程度或吸入容量达一定 水平，呼吸机停止供气，呼气阀开启，压力降至大气压， 患者胸廓和肺脏回弹，形成被动呼气。 主要用于自主呼吸无效或无自主呼吸的患儿。 有自主呼吸者，可发生人-机对抗。若调节不当，可发生 通气不足或过度,此时可用药物抑制患儿自主呼吸。 分钟分

7、钟( (间歇间歇) )指令性通气指令性通气(mmv/imv)(mmv/imv) 根据一定的指标（呼吸频率等），在呼吸机上预先设置分钟通气量， 给予患者指令性呼吸（正压通气）。 单位时间内，患儿自主呼吸通气量达到或超过预设水平时，呼吸机不 作指令性通气而仅提供一个持续性正压供患儿自主呼吸用；反之，呼 吸机就会自动启动指令性通气方式，增加分钟通气量，补偿患儿通气 不足，使其达到预设水平。 频率高时，可抑制自主呼吸，提供完全的通气支持；频率为零时，不 提供通气支持，患儿完全自主呼吸。 主要应用于无自主呼吸或呼吸微弱的患儿；应用于具有自主呼吸的患 儿时，可产生人机对抗。 同步间歇指令性通气同步间歇指令

8、性通气(simv)(simv) 按照患儿自主呼吸要求，在呼吸机上预先设置每分钟呼吸 参数（频率），给予患儿指令性呼吸，提供预设的正压通 气。 设有同步装置，该指令通气由患者自主呼吸触发并同步。 不存在人机对抗的问题，主要用于具有自主呼吸的患儿。 持续正压气道通气持续正压气道通气(cpap)(cpap) 在有自主呼吸的前提下，由呼吸机或cpap专用装置， 在吸气相产生持续正压气流，在呼气相对呼出气也 给予一定的阻力（呼吸末正压），使吸气相和呼气 相的气道压力均产生高于大气压。 可防止呼气末肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺 内分流，纠正严重的低氧血症。 适用于自主呼吸较强，气道通气无障碍的情况，如

9、 rds、呼吸暂停、肺水肿、肺不张、型呼吸衰竭 及拔管撤机后。 辅助辅助/ /控制通气（控制通气（a/ca/c，sippvsippv） a/c将辅助通气与控制通气结合在一起的一种通气模式； 无论是a/c的a或c时，其通气均可称为ippv，定压通气或 定容通气模式均可有a/c模式。 既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主呼吸 不稳定患儿提供不低于预设水平的通气频率和通气量 压力支持通气（压力支持通气（psps或或psvpsv） 一种减少患儿呼吸功的呼吸支持方式。 在自主呼吸基础上，通过自主吸气触发呼吸器送气，使气 道内压力有所增加，其通气量包括自主吸气的量和呼吸器 压力支持的通气量。 作

10、用：协助患儿克服呼吸阻力，减少自主呼吸时所耗的功。 机械通气的基本步骤流程图机械通气的基本步骤流程图 呼吸衰竭(判断上机指征) 有自主呼吸 机械通气 辅助通气(a)（通气方式）控制通气(c)（通气方式） 无自主呼吸 ippv+peep （通气模式） sippv +peep+psv（通气模式） 进入辅助通气(a) cpap（通气模式） 脱机 机械通气指征机械通气指征 目前国内外尚无统一标准，其参考标准： . fio2=0.6，pao250mmhg或tcso260-70mmhg伴ph值60 5060 50 7.30 7.207.29 7.107.19 7.1 paco2(mmhg) 70 3分是c

11、pap或辅助通气的指征 pao2在青紫型先心要视情况而定 初始参数调定初始参数调定 初调参数应因人、因病而异 双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发绀及95%tcso290% 动脉血气结果是判断参数调定的金标准 新生儿常见疾病参数调节新生儿常见疾病参数调节 pippip （cmh2ocmh2o） peeppeep （cmh2ocmh2o） rrrr （次（次/ /分）分） titi （秒）（秒） vtvt （ml/kgml/kg） 难治性 呼吸暂 停 8-123-615-200.50.73-5 rds 20-354-640-600.3-0.55-7 mas 15-300-620-30

12、0.5-0.75-7 pphn 20403-640-600.3-0.55-10 新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症 肺表面活性物质缺乏 进行性肺膨胀不全 细胞坏死 蛋白渗 出物沉积 肺总容量、功能残气量减少 肺顺应性降低 很 快导致呼吸衰竭 通气策略： 1.早期cpap 56cmh2o（insure技术）插管ps加cpap 2.当fio2达0.5 pao255mmhg 以simv模式 初调:pip2025cmh2o peep46cmh2o rr4060 te 0.30.4sec （由于时间常数在rds短 有建议将ti置于0.20.25sec rr4060次/分，可获较好通气结果） 3.重

13、症rds 需高pip及fio2时 可改为hfov以减少肺损伤及气 漏 新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症 4.保持pco2于4555mmhg ph7.25 治疗过程中如仍有低氧及pco2持续上升 常提示肺仍有膨胀 不全、气漏或存在动力学变化的pda 此时应监测胸片或心 超 5.撤机 逐步pip peep fio2 当肺顺应性好转后 可延长吸气时间 2kg 当pip18cmh2o fio20.3 rr20次/分时可拔管 6.撤机失败因素:仍有肺水肿 或存在pda 存在肺间质积 气现象 存在bpd可能有呼吸暂停 30wks拔管前应加用 咖啡因或氨茶碱 声门下水肿 胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征

14、 病理: 胎粪刺激 细胞因子释放 血管活性物质释放 血管收缩 化学性肺炎 胎粪梗阻 部分性阻塞 阻塞小气道后 形成球瓣样作用 气滞留 完全阻塞 小片肺不张 胎粪导致 肺血管收缩 肺小动脉肌化、肥厚 肺动脉高压 胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征 严重者持续低氧 pao260 机械通气策略: 1.较高pip 2530cmh2o 2.peep 35cmh2o (个体化) 3.te 0.51sec 4.ti 0.50.7sec 5.rr 2030次/分 6.fio20.8 常需应用肌松剂 pphn 病理: 肺血管压力体循环压力 血液经pda 及/或卵圆孔 水平右向左分流 临床具有严重低氧 一般吸氧不能好转

15、 (肺血管阻力上升因素包括 低氧 酸中毒、肺部疾病、肺 发育不良、败血症等) 治疗目的:纠正低氧 酸中毒 维持pao2 70100mmhg （spo295%） pco23545mmhg ph7.357.45 pphn 呼吸机应用策略：以快速 低压 短吸气时间及不影响肺静脉 回流及心搏出量为主进行通气 开始时设置：pip1525cmh2o peep 34cmh2o ti0.30.4sec 高fio2 80100% rr5070次/分 开始上机后 血氧较易波动 约需3天后才能稳定 稳定后 逐渐下调 下降速度应较慢 稳定1、2天后才能撤机 当pphn并发肺实质疾病时 常需hfov治疗（hfov对in

16、o的 递送有利） 呼吸暂停呼吸暂停 指1小时内 呼吸暂停发作次数3次 治疗呼吸暂停时必须排除既发因素(如贫血、ivh、感染、低 血糖等) 呼吸治疗：cpap：能减轻上气道梗阻 常用咖啡因或氨茶碱加cpap治疗 机械通气：rr 1015次/分 pip 1015cmh2o peep 34cmh2o fio2 0.25 当自主呼吸调节正常时 可撤离imv 改cpap治疗 呼吸机使用过程常见问题 及护理对策 呼吸机常见报警及处理呼吸机常见报警及处理 高优先级报警 后备通气 分钟通气量高 分钟通气量低 气道压高 中优先级报警 peep过高、低 呼吸频率过高、低 低优先级报警 后备通气报警后备通气报警 可

17、能原因 在支持或自主呼吸模式下患者的呼吸暂停时间超 过窒息时间，呼吸机切换到后备通气 处理方法 检查呼吸机窒息时间设定 检查病人自主呼吸情况 必要时改用控制模式 分钟通气量高报警分钟通气量高报警 可能原因 病人呼吸活动增强（疼痛、发热等） 报警界限设置不当 呼吸机存在自触发现象 处理方法 调整报警界限设置 检查及适当处理患者情况（镇痛、降温等） 检查触发灵敏度设置 分钟通气量低报警分钟通气量低报警 可能原因 患者呼吸活动减弱（麻醉、睡眠等） 报警设置界限不当 呼吸回路存在泄漏 处理方法 检查及适当处理患者情况 调整报警界限设置 检查呼吸回路，包括管路、接水杯、湿化器的连接以及患 者气管插管及气

18、囊情况 排除气胸可能 气道压高报警气道压高报警 可能原因 气道阻力增加（痰液、气道痉挛、插管过深等） 报警设置界限不当 人机对抗 处理方法 解除气道阻塞（吸痰、扩张支气管等） 检查报警设置界限 调整呼吸机设置，改善人机关系 吸入氧浓度报警吸入氧浓度报警 可能原因 氧气供应气源故障 氧传感器容量耗尽或故障 氧气气体模块故障 处理方法 检查氧气气源供应 检查氧传感器剩余容量，调节氧传感器 执行使用前检查 peeppeep高报警高报警 可能原因 呼出回路阻塞 呼吸机硬件故障 报警设置界限不当 处理方法 调整报警界限设置 检查患者及呼吸回路 执行使用前检查 peeppeep低报警低报警 可能原因 呼吸

19、回路泄漏 呼吸机硬件故障 报警设置界限不当 处理方法 调整报警界限设置 检查患者及呼吸回路 执行使用前检查 呼吸频率报警呼吸频率报警 可能原因 患者呼吸频率异常 触发灵敏度设置不当 报警设置界限不当 处理方法 调整报警界限设置 检查患者情况 检查触发灵敏度设置 呼吸机应用过程中护理呼吸机应用过程中护理 最佳气道湿化 吸痰 呼吸机管道的更换 口腔护理 最佳气道湿化最佳气道湿化 建立人工气道后，呼吸道加温、加湿丧失纤毛运动功能减 弱，造成分泌物排除不畅 气道湿化是所有人工气道护理的关键 加强气道湿化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干结、纤毛 活动减弱及排痰不畅，从而减少这些并发症的发生。 在生理状态下

20、气道对吸入气体进行加温加湿过程中，水分 是以水蒸气的方式被吸入的。 n 机械通气输送干冷气体易导致: 热量和水分丧失 粘液变厚变稠 / 延缓纤毛清理功能 清理功能停止 纤毛摆动停止 细胞损伤 肺顺应性和功能残气量降低，肺萎缩 最佳湿度 当输送给病人的气体是达到体温的饱和气体时(37c，相 对湿度100%，绝对湿度44mg/l)，气道的生理功能就得以 保证，气道粘膜的形态保持着健康的状态。此时的湿度即 为最佳湿度。 孙波.常规机械通气及儿科临床应用. 中国当代儿科杂志,2001,3(5):491-495 不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏 度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜

21、细胞完整，纤毛正 常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 -中华医学会 中华医学会儿科学分会新生儿学组。新生儿常频机械通气常规。中华儿科杂志，2004 ， 42 （ 5 ）：356-357 n 最佳湿度的作用 气道只有极少或没有热量和水分丧失 分泌物质量良好，粘液保持良好的水化状态 最佳的粘液纤毛转运状态 保持气管导管和下气道畅通 细菌能更快从肺部中清除，感染的危险减少 n 如何才能输送最佳湿度？ 湿化器必须能十分精确地控制气体在离开水罐时温度至少 为37c。 呼吸管道中有加热线从而最大限度地减少冷凝 孙波.常规机械通气及儿科临床应用. 中国当代儿科杂志,2001,3(5):491-

22、495 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内 没有痰痂 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出）， 吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重 湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引， 听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重 湿化液的选择 l 生理盐水 l 无菌注射用水 j 0.45%低渗盐水 1不能有效稀释痰液电解质 形成沉淀影响蒸发面积 气道粘膜的刺激性较大 2分泌物多且粘稠需积极排 痰患者维持呼吸道湿润和排 痰功能 3在气道内浓缩，使之接近 生理盐水，对气道无刺激作 用保持了呼吸道纤毛运动活 跃，不易引起痰痂、痰栓 respir care. 2010

23、 dec;55(12):1680-5. a low-sodium solution for airway care: results of a multicenter trial. christensen rd, henry e, baer vl, 适宜的吸痰时机适宜的吸痰时机 根据患儿的sao2 气管导管内有可见分泌物 呼吸机管道压力升高 听诊呼吸音粗糙或呼吸音减弱或有罗音 血氧饱和度下降或血气分析值改变、呼吸频率和节律改变、 烦躁、心率减慢 常规2-4小时吸痰一次 ? 吸痰时机吸痰时机 p 定时吸痰 p 适时吸痰 视患儿听诊是否有痰鸣音、气道压力报警、血氧饱和 度情况和痰液的性质判断吸痰的

24、时机 采用非定时即适时吸痰技术，可以减少定时吸痰的 并发症,如粘膜损伤、气管痉挛等,减轻患儿的痛苦 相当多的定时吸痰未能吸引出任何分泌物，却增 加了患儿的不适感 研究表明：定时吸痰不能缩短早产儿机械通气的 持续时间 适时吸痰可显著减少吸痰次数，减少护士的工作 量，也可减少患儿机械通气中的不良刺激 张蔚.不同吸痰方式对早产儿机械通气效果及并发症的影响 临床儿科杂志2008年 第3期 :195-196| 吸痰管的选择 吸痰管小于气管导管内径2/3 插入深度不超过气管导管和接头总长度 0.5cm为宜 开放式吸痰方法 强调两人的密切配合：吸痰时两人操作，一人用人工呼吸 气囊，注湿化液，另一人戴无菌手套

25、吸痰 吸痰前预氧1分钟 执行无菌操作：吸痰过程中物品始终要保持无菌状态；吸 痰时戴一次性无菌手套，以防止交叉感染。吸痰管应1次1 换。同一根吸痰管应先吸气道内分泌物后可以再吸口鼻腔 内分泌物，不可以重复进入气道 湿化液要新鲜配制 每次从导管内注入湿化液0.5-1ml机械通气时应在管路中 常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道 内生理盐水湿化(推荐级别 c级) - -中华医学会中华医学会 中华医学会儿科学分会新生儿学组。新生儿常频机械通气常规。中华儿科杂志，2004 ， 42 （ 5 ）：356-357 吸痰过程中要密切观察患儿的面色、心率、spo2等 生命 体征变化 每次吸引时间不

26、大于15秒 若spo2、心率下降，应暂时停止吸痰，待spo2、心率恢复 正常后再吸，避免患儿过度劳累 吸痰方法 开放式;密闭式 密闭式吸痰的安全性更高 减少呼吸力学改变 减少因开放式吸痰所丢失的呼气末正压(peep) 严重呼吸窘迫综合征(ards)患者更有利于肺容量 及氧合的维持，预防吸痰引起的低氧血症，降低 呼吸道感染 循证文献:密闭式吸痰与开放式吸痰在呼吸机相关 性肺炎、死亡率方面无差异。 closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. cochrane database syst rev.2007,17(4):cd004581 开放式吸痰： 临床应用最多， 但不能维持正常 的机械通气，易 出现吸痰后低氧 血症。同时患者 的气道暴露于病 房的环境中增加 了感染机会 停止吸痰 出现以下情况中的任一种应停止吸痰： so2低于85% 经皮氧分压