患者安全目标(新员工培训)

1、患者安全十大目标 欢迎新员工加入我们的团队 生命所系 性命相托 减少风险与控制损失模型减少风险与控制损失模型 . 1 29 300 伤亡伤亡 轻微事故轻微事故 未遂先兆未遂先兆 1000次事故隐患 海恩法则的启示海恩法则的启示 保证安全，预防为主保证安全，预防为主： 1、要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故； 2、要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故； 3、预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行 为与不安全状态； 4、而能否消除日常不安全行为与不安全状态，取 决于日常管理是否到位。 日常管理重点 患者安全十项目标 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。( (腕带、交

2、接、腕带、交接、 确认确认) 2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、 高危药品警示高危药品警示) 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有有 效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶) 4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）危急值、登记报告） 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标示、四方确认体表标示、四方确认 、 手术暂停、安全核对手术暂停、安全核对 ） 6、严格执行手部卫生管理制度，

3、符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、六步洗手、 无菌操作、医疗废弃无菌操作、医疗废弃） 7、防范与减少患者跌倒事件发生 8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、 报告评定）报告评定） 9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 10、鼓励患者参与医疗安全。 一、确立查对制度，识别患者身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等） 管理。 1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定， 且在全院范围内统一实施。 2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使 用医保卡、新型农村合

4、作医疗卡编号或身份证号 码等。 3.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。 4.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新 生儿、lcu、产房、手术室）可使用条码管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使 用姓名、年龄等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施 正确的操作。 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理 标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制 度、方法和核对程序。 2.核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 3.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生 年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识 别的唯一

5、依据）。 4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都 必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 6.各科室对本科执行查对制度有监管。 7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 （三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu、产房、新生 儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、 手术室、icu、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、icu、急诊、无名、 儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和 交

6、接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和 核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员 陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必 须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 6.各科室对本科制度的执行力有监管。 7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 （四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 icu、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意 识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药 物过敏的患者等

7、。 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制 度规定。 2.至少在重症医学病房（icu、ccu、sicu、ricu等）、新 生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意 识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身 份。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 5.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 6.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科 （室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识 不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。 目标一应知应会 1

8、.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得 患者的信息，所有住院患者带腕带。对门诊就诊患者使用医 保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。 2.在执行下列操作时，需要(请问您叫什么名字？)让患者或 其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患 者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号： （1）在有创诊疗活动前 （2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时 （3）在转接患者时 3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、 转出科室完整填写转科病人交接记录单。我院使用的交 接单有三种危重病人交接记录单转科病人交接记录单 手术病人交接记录单 4.在实施操作

9、、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对 患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用 腕带作为辩识工具。 二、确立在特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应 以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的 医嘱或处方。 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有 明确的澄清后方可执行的流程。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 4.医嘱、处方合格率95% （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医 嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核 查；事后及时补记。 1.有只有在

10、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与 流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方 可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 4.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都 必须持续地履行 “只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度 与流程”。 5.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 7.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验） 结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、 检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供

11、医 师使用。 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果 等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识 别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及 时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处理。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 6.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过 网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 7.有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。 目标二应知应会（一） a医生： 1.新入院病人

12、、转科、手术后病人的医嘱应 尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、 危重病人一般要求在半小时内开出。 2.下达医嘱的时间要精确到分，由his系统自 动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进 行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中 注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。 3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、 遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 目标二应知应会（二） b护士： 护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或 取消医嘱。 对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通 知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。 医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对

13、-确认-生 成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医 嘱需签名及记录执行时间。 因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、 临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录 单中记录，必要时向接班护士交班。 护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护 士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下， 护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急 处置，并及时报告医生。 三、确立手术安全核查制度，防止手术 患者、手术部位及术式发生错误 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部 完成后方可下达手术医嘱。 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2

14、.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风 险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医 嘱。 3.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 4.术前准备制度落实，执行率95%。 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对 标记方法、标记颜色、标记及患者参与有统 一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、 病灶部位）、多平面部位（的手术时，对手 术侧或部位有规范统一的标记，执行率95%。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记 手术部位。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、

15、总 结、反馈，有改进措施。 目标三应知应会（一） 1.患者、手术部位标识： （1）凡有左右之分的手术均须做手术部位标记。 标注时间： a急诊：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。 b住院：手术前一天由主刀医生或助一取得病人及家属同意后 做标记。 （2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示 并注明为“左”、“右”侧（以l，t 、r，t标注）。 （3）无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器 等统一标记于部位或包扎物上方45cm处。 （4）不做手术部位标记，准备好一份书面的替代程序（手术 部位确认图表）。a单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、 肛门手术等； b事问

16、题没有明确部位的手术或操作，如心导管 手术；c牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射 资料做好记号；d不适合做皮肤标记的婴幼儿；e病人拒绝标 记部位。 手术部位确认图（替代） （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录： （1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次 核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知 情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮 试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内

17、容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警 等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术 医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核 查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉 通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 5.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持 在手术室之外的内科和牙科等部门的操作， 确保正确部位，正确操作和正确病人。 6.手

18、术核查手术风险评估执行率95%。 7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 目标三应知应会（二） 2.择期手术的术前管理及评估： （1）完成术前检查与评估工作后，方可下达择期 手术医嘱（了解病人术前准备是否充分、术前检查 是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术）。 （2）病人病情、手术风险、自付费项目等内容需 知情告知。 （3）术中病理诊断（快速冰冻）应实现术前知情 告知和签字制度：“根据术中所见，可能会进行快 速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断 可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊 断为准。” 目标三应知应会（三） 3.严格执行手术安全核查制度规定

19、，手 术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室 前的“三步安全核查”，正确记录并签名。 4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、 巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规 定的流程，实施再次核对手术类型与切口清 洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正 确记录。 四、执行手卫生规范，落实医院感 染控制的基本要求 （一）按照医务人员手卫生规范，正确配备 有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生 提供必需的保障与有效的监管措施。 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。 手卫生依从性95%。 3.职能部门有对手卫生设

20、备和手卫生依从性进行 督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 （二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵 循手卫生相关要求。 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外 科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。其他部门不断提高洗手正确率，洗手 正确率95% 4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 目标四应知应会 1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要 洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要 熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。 2、普通洗手方法：手术室、icu工作人员洗 手使用七步法，手腕及以上有污染风

21、险时使 用七步法，其他使用六步法，每步至少要做 5次。 3、快速手消毒擦手：使用六步法。 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 （一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒 性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规 章制度 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品 及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。 2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和 贮存方法的相关规定。 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进。 5.

22、执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药 品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相 关规定，符合率95%。 （二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、 一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到 专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警 示标识”。 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区 域、标识和贮存方法的规定。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂 型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。 5.在病区储存高浓度电解质、易混

23、淆（听似、看 似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁， 有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”， 符合率95% （三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程 序，并由转抄和执行者签名确认。 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行 者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱， 由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明 书应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5.正确执行核对程序95%。 6.建立药品安全性监测制度

24、，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不 良反应的咨询服务。 8.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 目标五应知应会 1.放射性药物有防护装置。（目前本院没有） 2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、 专方、专人。 3.普通病区高浓度电解质的限量储存，其他药物分开 储存，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。 4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的 存放有明晰的警示。 5.护士按时发药，确保服药到口。 6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通 路换做其他的液体和输液器。

25、 7.发现严重、群发不良事件及时报告并记录。 8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和 药物不良反应的咨询服务。 六、临床“危急值”报告制度 （一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建 立“危急值”管理制度与工作流程。 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、 电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急 值”项目表。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管 理制度、工作流程及项目表。 5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报 告制度的有效性进行评估。 （二）建立“危急值”评价

26、制度。 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及 内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患 者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流 程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告， 并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 4.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能 够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有 语音或醒目的文字提示。 5.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、 有效。 目标六应知应会（一） 1.必要时重复检测标本或重新采样。 2.对首次出现危急值的病人，操作者应在发现危 急值后5分钟内与临床联系

27、。住院病人联系病区护 士，门诊病人联系病人。 3检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓 名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时 间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测 结果）、向临床报告时间、报告接受人员姓名和 检查科室人员姓名等。 目标六应知应会（二） 护士： 住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应 将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、 检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值报告电话后， 应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时 间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登 记本或病情交接本上。临床科室需将接电话人员的姓名告 知检查科室

28、通知人员。 接电话的护士作完记录后，复读给报告者复读给报告者，确认后必须即 刻通知到一名相关主管医生和责任护士，夜间或中午通知 值班医生。 根据医嘱积极处理并及时准确记录。 医生： 被通知的医生在护士的登记本上确认签字 （？），注明签字时间（精确到分钟）。 医生接到危急值报告后，确认危急值是否 与临床相符，并开具医嘱。 如危急值与临床症状不符，重新留样进行 复查。 病区接到危急值电话报告后必须在半小时 内完成上述流程。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评 （一）对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠 床风险，采取有效措施防止意外事件的发 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并

29、体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评 估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面 防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患 者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠 床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、 等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 7.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 8.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。 （二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制 度、处置预案与可执

30、行的工作流程。 1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、 处置预案与工作流程。 2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程 知晓率90%。 3.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒 损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌 倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时 评估率 95% 。 4.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减 少患者跌倒所导致伤害的风险。 目标七应知应会 1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据 住院病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行评估， 总分记录在评估表中，总分4为高危病人。 2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并 签字，床尾挂标识。

31、 3.落实跌倒/坠床预防措施：床尾标识、床栏、地面防滑标识、 卫生间防滑垫。 4.跌倒/坠床处理规范： （1）立即妥善安置坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生 命体征、神经系统的相应症状与体征。 （2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医 嘱并及时给予相应的处理。 （3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记 录事件。 （4）填写不良事件报告。 八、防范与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及 护理规范。 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。 4.职能部门有督促、检查、总结、反馈

32、，有改进 措施。 5.对发生压疮案例有分析及改进措施。 6.持续改进有成效。 （二）实施预防压疮的有效护理措施。 1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护士掌握操作规范。 3.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改 进措施。 4.落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。 目标八应知应会 1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情 变化时（影响压疮风险评分）。 2.高危压疮患者的管理要点： （1）落实预防措施，措施每班评估； （2）报护理部； （3）做好病宣教，病人配合； （4）转归要记录。 3.压疮患者的管理要点： （1）报护理部后网络直报； （2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情

33、况，每班评估； （3）院内压疮科内讨论整改措施； （4）转归记录。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 （一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度 与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便 于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告20件。 4.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件， 采取防范措施。 5.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 6.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。 7.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 8.改进安全（

34、不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报 率。 （二）有激励措施鼓励医务人员参加“医疗 安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告 活动。 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不 良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂 行规定的规定。 3.激励措施有效使用医院内医疗安全（不良） 事件直报系统。 4.医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫 生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建 立网络对接。 医疗质量安全事件报告暂行规定 1.医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊 疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导 致功能障碍等明显

35、人身损害的事件。 2.医疗质量安全事件实行网络在线直报。 3.医疗质量安全事件分为三级： 一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致 一般功能障碍或其他人身损害后果。 重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、 器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、 器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。 4.医疗质量安全事件的报告时限如下： 一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上 报有关信息。 重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内， 上报有关信息。 特大医

36、疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内， 上报有关信息。 目标九应知应会 1、途经：行政、医疗、护理、后勤均有义务报告，报相关职能 部门。 2、上报内容：不良事件或安全隐患 3、上报时间： （1）严重不良事件，3小时内事件发生人电话通知主管职能科 室（医务科、护理部等），医务科在按规定时间报告卫生主管 部门。事件发生人或目击者在12小内填写不良事件报告表。 （2）一般不良事件，事件发生人或目击者在48小时内填写不良 事件报告表。 （3）安全隐患发生人或目击者在一周内填写报表。 4.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避 免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，年底会依

37、据统计数 据给报告人以奖励。 卫生部（卫生部关于印发卫生部（卫生部关于印发医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报告暂行规定的通知卫医管发的通知卫医管发20114号）号） 一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。日内，上报有关信息。 重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。小时内，上报有关信息。 特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息小时

38、内，上报有关信息 （三）对重大不安全事件要有根本原因分析， 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性 的持续改进。 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 3.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改 进措施。 4.对改进措施的执行情况进行评估。 5.应用安全信息分析和改进结果表达患者安全 管理取得的成效。 根本原因分析 5 个w分析，也被称作为什么-为什么分析， 它是一种诊断性技术，被用来识别和说明 因果关系链，它的根源会引起 恰当地定义 问题。 不断提问为什么前一个事件会发生， 直到回答“没有好的理由”或直到一个新 的故障模式被发现时才停止提问。 解释根 本原因以防止问题重演。 问题的冰山性问题的冰山性 现象现象( (可感觉可感觉, ,可衡量可衡量) ) 一次因一次因( (近因近因) ) n n次因次因( (根因根因) ) 问题表象问题表象 直接原因直接原因 (中间原因中间原因) 根本原因根本原因 whywhy whywhy whywhy whywhy whywhy whywhy whywhy five is not a limit 原则：找到根本原因 五个为什么五个为什么 问五次