血脂异常的诊治与社区管理

1、 什么是血脂？什么是血脂？ 低密度脂蛋白 胆固醇（LDL-C) 高密度脂蛋白 胆固醇（HDL-C) 少量其他 胆固醇 血脂血脂 胆固醇胆固醇 甘油三酯甘油三酯 磷脂磷脂 游离脂肪酸游离脂肪酸 （TC) （TG） 血脂的正常生理功能血脂的正常生理功能 构成生物膜构成生物膜 胆固醇胆固醇 制造激素的原料制造激素的原料 制造维生素制造维生素D的原料的原料 甘油三酯甘油三酯 产生和储存能量产生和储存能量 血脂从哪里来？血脂从哪里来？ 什么是血脂异常？什么是血脂异常？ LDL-C升高危害最大升高危害最大 LDL-C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁 促使胆固醇在动脉壁内沉积 增加冠心病危险 HDL-C是好胆固醇

2、是好胆固醇 HDL-C将胆固醇转运到肝脏进行降解 防止动脉粥样硬化的发生 降低冠心病危险 甘油三酯甘油三酯 轻度、中度升高也增加冠心病的危险轻度、中度升高也增加冠心病的危险 极度升高引起急性胰腺炎极度升高引起急性胰腺炎 血脂异常促进动脉粥样硬化血脂异常促进动脉粥样硬化 5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密 度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。 这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形 成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性 冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的

3、发生。 2.3.4血液内含有过多 的脂肪和胆固醇，它 们开始在血管内壁积 聚起来； 1.健康的动脉血管内壁平滑， 管腔不狭窄，血液顺畅通过， 将所需营养及氧气输送至身体 各部，以满足新陈代谢和其它 生命活动的需要； 单核细胞单核细胞 LDL-C 粘附分子粘附分子 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 氧化的氧化的 LDL-C 斑块破裂斑块破裂 平滑肌细胞平滑肌细胞 CRP Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 斑块不稳定和血栓斑块不稳定和血栓 形成形成 氧化氧化炎症反应炎症反

4、应内皮功能不良内皮功能不良 CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. 以LDL-C为核心的动脉粥样硬化进展模型 血脂异常促进动脉粥样硬化血脂异常促进动脉粥样硬化 正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块 斑块破裂/ 血栓形成 心肌梗死 缺血性中风/ 短暂性脑缺血 周围血管 疾病 无临床症状 心血管死亡 吸烟, 高血压, 糖尿病, 血脂异常等 稳定性心绞痛 高危患者 动脉粥样硬化是慢性进展性疾病动脉粥样硬化是慢性进展性疾病 动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化 的的 危危 害害 中国：胆固醇水平与死亡率增加中国：胆

5、固醇水平与死亡率增加 Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up. Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation. Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282. 冠心病死亡相对危险性冠心病死亡相对危险性 平均平均 TC mmol/

6、L (mg/dL) 0.25 0.50 1.00 2.00 3.6 (139) 9 4 12 18 3.8 (147) 4.2 (162) 4.4 (170) 4.0 (155) 4.6 (178) 4.8 (186) 3.53 (136) 3.544.10 (137158) 4.114.62 (159178) 4.63 (179) 基线基线 TC mmol/L (mg/dL) 血脂异常危害血脂异常危害 Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. 胆固醇与冠心病

7、的相关性胆固醇与冠心病的相关性 1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1000)/1000) 血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl) 总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2% 每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数 血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl) lFramingham 研究研究 (n=5209) v多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662) 204204 205-205- 234234 235-264235-264265-265- 294294 295295 150150200200250250300300

8、0 0 5050 4040 3030 2020 1010 总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2% 血脂异常危害血脂异常危害 血脂异常是引起急性心肌梗死、脑梗死和血脂异常是引起急性心肌梗死、脑梗死和 冠心病猝死的重要原因之一。冠心病猝死的重要原因之一。 “无声的杀手无声的杀手” 动脉粥样硬化的危险因素动脉粥样硬化的危险因素 中国35-64岁人群2种心血管病危险 因素的组合构成 1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=肥胖 5=吸烟 28% 17% 16% 10% 8% 6% 5%5% 4% 2% 血脂异常+吸烟 高血压+血脂异常 高血压+吸烟 中国35-64岁人群3种心血管病危险 因素

9、的组合构成 23% 21% 11% 10% 10% 9% 6% 5% 4% 2% 高血压+血脂异常+吸烟 高血压+血脂异常+肥胖 高血压+血脂异常+糖代谢异常 1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=肥胖 5=吸烟 ESC2010 报告 欧洲经验：心血管病可防可控 进一步分析发现，CVD死亡率下降40%归功于胆固醇管理 波兰心血管防治同样取得巨大成功 （0-64岁人群CVD死亡率) 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用 血脂异常的社区管理血脂异常的社区管理 血脂异常诊断血脂异常诊断

10、哪些可考虑作为血脂检查的对象？哪些可考虑作为血脂检查的对象？ 40岁以上男性岁以上男性 绝经期后女性绝经期后女性 已有冠心病、脑血管病或周围血管已有冠心病、脑血管病或周围血管 动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者 有家族性高脂血症者 黄色瘤或黄疣者 血脂的基本检测项目：血脂的基本检测项目：TC, TG, LDL-C, HDL-C 甲状腺功能低下（胆固醇高） 糖尿病（甘油三酯高） 慢性肾病和肾病综合征（胆固醇高） 阻塞性肝胆疾患（胆固醇高） 胰腺炎（甘油三酯高） 乙醇中毒（甘油三酯高） 特发性高血钙 退行球蛋白血症(多发性骨髓瘤,红斑狼苍等) 口服避孕药 血脂

11、异常血脂异常 原发性血脂异常原发性血脂异常 继发性血脂异常继发性血脂异常 分型分型TCTGHDL-CWHO表型表型 高胆固醇血症高胆固醇血症a 高甘油三酯血症高甘油三酯血症、 混合型高脂血症混合型高脂血症 b、 、 低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症 血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413. 血脂项目计量单位为血脂项目计量单位为mmol/L TC, HDL-C, LDL-C换算系数：换算系数：mg/dl0.0259=mmol/L TG换算系数：换

12、算系数：mg/dl0.0113=mmol/L 我国人群的血脂合适水平我国人群的血脂合适水平 TC mmol/L TC mg/dl LDL-C mmol/L LDL-C mg/dl HDL-C mmol/L HDL-C mg/dl TG mmol/L TG mg/dl 合适合适 范围范围 5.182003.371301.76150 边缘边缘 升高升高 5.18- 6.19 200- 239 3.37- 4.14 130- 159 1.76- 2.26 150- 199 升高升高6.192404.141601.55602.26200 降低降低1.0440 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异

13、常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用 血脂异常的社区管理血脂异常的社区管理 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟吸烟 肥胖（肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C1.04mmol/L (40mg/dl) 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属 发病时发病时55岁，一级女性亲属发病时岁，一级女性亲属发病时1.55mmol/L（60mg/dl） 代谢综合征代谢综合征 具备以下的三项或更多即可作出诊断 腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm 血TG1.7mmol/L

14、（150mg/dl） 血HDL-C1.04mmol/L（40mg/dl 血压：135/85mmHg 空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖 7.8mmol/L（140mg/dl）或有 糖尿病史 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413. 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性 心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术 后患者 急性冠状动脉综合征 冠心病及其等危症冠心病及其等危症 冠心病冠心病 有临床表现的冠脉以外动脉有临床表现的冠脉以外动脉 的粥样硬化：缺

15、血性卒中、的粥样硬化：缺血性卒中、 周围血管疾病、腹主动脉瘤周围血管疾病、腹主动脉瘤 或症状性颈动脉病（如或症状性颈动脉病（如TIA） 糖尿病糖尿病 BP140/90mmHg或正在或正在 接受降压药治疗合并接受降压药治疗合并3项缺项缺 血性心血管病危险因素者血性心血管病危险因素者 冠心病等危症冠心病等危症* 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413. * *指非冠心病者指非冠心病者1010年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，

16、 新发和复发缺血性心血管病事件的危险新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%15% *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危 危险分层危险分层 TC 5.186.19mmol/L （200-239mg/dl）或）或 LDL-C 3.374.12mmol/L （130-159mg/dl） TC 6.22mmol/L （240mg/dl）或）或 LDL-C 4.14 （160mg/dl） 无高血压且其他危无高血压且其他危 险因素数险因素数3 低危低危低危低危 高血压或其他高血压或其他 危险因素数危险因素数 3 低危低危中危中危 高血压且其他高血压且其他 危险因素数危险因素数 1 中危中危高危高危

17、 冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危* 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用 血脂异常的社区管理血脂异常的社区管理 心血管危险因素 血脂水平 危险评估危险评估 决定治疗决定治疗 确定目标值确定目标值 达标达标 危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值 低危：低危：10年危险性年危险性 5% 高于目标值高于目标值TC6.99mmol/l(270mg/dl) LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl) TC6.22mmol/l(240mg

18、/dl) LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl) 中危：中危：10年危险性年危险性 5%-10% 高于目标值高于目标值TC6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl) TC5.18mmol/l(200mg/dl) LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl) 高危：高危：CHD或或CHD 等危症，或等危症，或10年危年危 险性险性10%-15% 高于目标值高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl) TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C2.59mm

19、ol/l(100mg/dl) 极高危：极高危：ACS或缺或缺 血性心血管病合并血性心血管病合并 糖尿病糖尿病 高于目标值高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl) TC3.11mmol/l(120mg/dl) LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl) 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413. 血脂异常者开始调脂治疗的血脂异常者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值及目标值值及目标值 如何血脂达标如何血脂达标 生活方式改善

20、生活方式改善调脂药物治疗调脂药物治疗 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)的基的基 本要素本要素 氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、 人造黄油。人造黄油。 要素要素 建议建议 使使LDL-C增加的营养素：增加的营养素： n 饱和脂肪酸饱和脂肪酸* n 膳食胆固醇膳食胆固醇 n总热量的总热量的7 n 200mg/日日 能够降低能够降低LDL-C的膳食成分的膳食成分 n 植物固醇植物固醇 n 可溶性纤维素可溶性纤维素 n2克克/日日 n 1025克克/日日 总热量总热量 调节到能够保持理想的体重或能够调节到能够保持

21、理想的体重或能够 预防体重增加预防体重增加 体力活动体力活动 包括足够的中等强度锻炼，每天至包括足够的中等强度锻炼，每天至 少消耗少消耗200k热量热量 胆固醇摄入胆固醇摄入200毫克毫克/天天 植物固醇 植物固醇的分子结构与胆固醇极为相似，竞争性抑制 肠内胆固醇酯的水解，及肠壁内游离胆固醇的再酯化， 促使其由粪便中排泄； 植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位置，影响胆 固醇与肠粘膜细胞接触的机会，从而妨碍其吸收。 主要来源: 所有植物性食物中都含植物固醇，但含量较高的是植物 油类、豆类、坚果类等.虽说谷类、水果、蔬菜中植物 固醇含量相对较低，但由于日常食用量较大，也为人 类提供了不少植物固醇

22、。 膳食纤维的食物来源 非水溶性：水果和蔬菜的果皮，全麦类和种子类 水溶性纤维：水果、蔬菜、燕麦、大麦、豌豆、干豆类 每日推荐摄入量25-35克。 Meta分析可溶性纤维每增加一克，LDL胆固醇平均下 降2.2毫克/分升（美国膳食指南， 2000） 燕麦可溶性纤维是小麦的10-15倍， 研究表明60-70克 燕麦可降低5-6%的血胆固醇 高胆固醇血症膳食疗法 食物选择 膳食疗法 - v肉、鱼、禽类 共 3两/日，其中，鱼每周不小于2次 v奶制品 无脂或1%的低脂牛奶及其制品, 至少半斤/日 v蛋类 2个/每周 v水果 中等大小1-2个 v蔬菜 8两-1斤 v谷物、大米和干豆 4-6两/日 选择

23、全麦、豆类食物，少吃精制食品、油 炸食品和糕点，可偶尔吃低脂或水果的甜食 必要时：2-3克植物固醇 _ 高甘油三酯血症的非药物治疗指导高甘油三酯血症的非药物治疗指导 限制碳水化合物, 特别是糖和精致碳水化合物的摄入； 膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油三 脂血症。 因此要选择粗粮等复杂的碳水化合物。 限酒：男性30克, 女性15克酒精的摄入 如合并乳糜血, 减少脂肪摄入, 增加-3脂肪酸摄入 控制体重 增加运动 推荐吃的食物推荐吃的食物 限制吃的食物限制吃的食物 尽量少吃的食物尽量少吃的食物 谷类 全麦面包、麦片、 全蛋面条 油条、甜点、方便面 馒头等 炸薯条 奶制品 无脂牛奶、酸

24、奶 低脂牛奶 全脂奶、雪糕、朱古力 肉类 兔肉、去皮鸡肉 瘦牛、羊肉 排骨、猪蹄、鸭、鹅、 肥肉、香肠、内脏等 蛋类 2-4个/每周 蛋黄、咸蛋 鱼类 各种鱼（蒸、煮） 乌贼、咸鱼、罐头油 浸鱼 贝壳类 扇贝 虾类、淡菜 对虾 油类 豆油、香油、菜油 花生油、色拉油黄油、猪油等动物油 豆类 豆腐、大豆制品 罐头豆类 熏豆腐干 水果、蔬菜 新鲜蔬菜、水果 罐头水果 咸菜、腌菜、果汁饮料 坚果类 核桃、杏仁、栗子 花生 椒盐核桃 饮料 茶、水 酒、低脂饮料 巧克力饮料 饮食指南 运动指导 目标：每周3-5次， 每次30分钟 运动种类：有氧运动、伸展运动、增强肌肉 的运动 有氧体力活动：运动时体内代

25、谢有充足的氧 供应如散步、游泳、慢跑、体操等 运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟 恢复 运动强度：安全最高心率：170-年龄 中等度体力活动： 200千卡/天消耗 步行(120-140步/分) 游泳 50-60分钟/天 25-30分钟/天 爬山 乒乓球 羽毛球 30分钟/天 50-60分钟/天 30分钟/天 自行车 耕种花园 太极拳 50-60分钟/天 50-60分钟/天 30分钟/天 调脂治疗的首要目标调脂治疗的首要目标 降低降低LDL-C 他汀类：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀他汀类：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐贝特类：非诺贝特、苯扎贝特

26、、吉非贝齐 烟酸类：烟酸缓释制剂烟酸类：烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊：考来烯胺、考来替泊 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布胆固醇吸收抑制剂：依折麦布 其他：其他： -3脂肪酸；普罗布考脂肪酸；普罗布考 调脂药物治疗的疗效比较调脂药物治疗的疗效比较 分类分类 TCLDLCTGHDLC（%） 他他 汀类汀类20-4020-607- 305-10 贝特类贝特类5-205-2020-5010-20 烟酸类烟酸类 树脂类树脂类 5-25 5-25 15-30 20-50 20-30 3-5 2010 Reversal，ASTEROID， COSMOS 他汀抑制

27、抑制 HMG-CoA 还原酶还原酶 HMG-CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂 抑制胆固醇合成抑制胆固醇合成 LDL LDL 受体上调受体上调 VLDL VLDL 生成减少生成减少 LDL转移和代谢增加转移和代谢增加能转化成能转化成 LDL的的 VLDL 减少减少 降低降低 TC, LDL-C, 和和 TG 他汀类作用机制他汀类作用机制 他汀类具有独立于降脂外的多种作用 他汀类药物常用剂量和最大剂量他汀类药物常用剂量和最大剂量 国产血脂康：国产血脂康：1.2g/日日(含洛伐他汀含洛伐他汀10mg) *根据我国根据我国SFDA批准的各产品说明书批准的各产品说明书 瑞舒伐瑞舒伐 他汀他汀 辛伐他汀辛

28、伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀 阿托伐阿托伐 他汀他汀 常用剂量常用剂量 （mg/日）日） 5-105-102020202010-2010-2040401010 最大剂量最大剂量* （mg/日）日） 2020808080 80 404080808080 现有他汀降低现有他汀降低 LDL-C 水平水平 30%- 40% 所需剂量所需剂量(标准剂量标准剂量)* 药物药物剂量（剂量（mg/d）LDL-C降低（降低（%） 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45 洛伐他汀洛伐他汀4031 普伐他汀普伐他汀4034 辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41 氟伐他汀氟伐他汀40-802

29、5-35 阿托伐他汀阿托伐他汀1039 每种他汀类药物降低每种他汀类药物降低1mmol/L LDL-C 时，时， 1年心血管事件减少的数量年心血管事件减少的数量 主要冠脉事件主要冠脉事件 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0.5 (19) 1.0 (38) 1.5 (58) 2.0 (77) -10% 主要血管事件主要血管事件 LDL-C的降低的降低 mmol/L (mg/dL)LDL-C降低降低 mmol/L (mg/dL) 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0.5 (19) 1.0 (38) 1.5 (58) 2.0 (77) -10% 23% 21% Lancet

30、. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78 他汀类药物的类效应他汀类药物的类效应! 他汀疗效的他汀疗效的 “Achilles Heel （致命伤）（致命伤）” Adapted from Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C57C. 010305080 Statin (mg) Reduction of LDL-C (%) Statin Rule of 6 20407060 6% drop 6% drop 6% drop 额外额外18% 减少减少 8

31、倍剂量！倍剂量！ 8-folds dose 8倍剂量倍剂量 他汀的他汀的“6”原则原则 STELLAR 研究：不同他汀的比较 Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60 自基线变化自基线变化 (%) 0-1020-30-40-50-60 10 mg -5-15-25-35-45-55 20 mg 40 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg * * * 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀1

32、0mg (-46%) 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg (-52%) *p0.001 与 与瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg 相比相比 p20% 3xULN 5xULN 0.5% ALT9xULN0.2% 肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰剂的发生率高于安慰剂的发生率 肌痛肌痛1.5 - 3% 肌炎肌炎(肌肉症状肌肉症状 +CK10ULN) 0.005% 横纹肌溶解横纹肌溶解0.0016% James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C 他汀类药物引起的肌病他汀类药物引起的肌病 挽救生命：挽救生命： 5060/1000例例 肌病：肌病：1/100

33、0例例 横纹肌溶解症：横纹肌溶解症：1/1000000处方处方 他汀类治疗的益处和安全性他汀类治疗的益处和安全性 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用 血脂异常的社区管理血脂异常的社区管理 据病人临床状况选择起始剂量，首次用药据病人临床状况选择起始剂量，首次用药4-8周复查周复查 安全性指标（安全性指标（AST、ALT、CK）和血脂和血脂。以后每。以后每3-6月月 复查上述指标复查上述指标; 如正常，改为每如正常，改为每6-12月复查一次。月复查一次。 如如AST/ALT3倍正常上限，应暂

34、停给药。停药后需每倍正常上限，应暂停给药。停药后需每 周复查周复查AST、ALT，直至恢复正常。，直至恢复正常。 用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、 乏力和发热等症状，乏力和发热等症状，CK升高升高 5倍正常上限应停药。倍正常上限应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况， 如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给 药。药。 降脂药物使用期间的安全性监测降脂药物使用期间的安全性监测 他汀相关他汀相关 肝酶异常肝酶异常 减量减

35、量/停药停药, 肝酶多能恢复正常肝酶多能恢复正常 即使不调整剂量，即使不调整剂量， 70%可自行下降可自行下降 (一过性肝酶异常一过性肝酶异常) 肝酶增高，继续使用他汀肝酶增高，继续使用他汀, 至今尚无引起肝衰竭的报道至今尚无引起肝衰竭的报道 使用大剂量他汀使用大剂量他汀, 无证据表明与明显肝损伤无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关及肝衰竭有关 他汀诱导的肝酶异常的他汀诱导的肝酶异常的 特点特点 共性特征：剂量依赖性 绝大多数转氨酶升高10ULN和肌酐升高， 常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危 险的不良反应，严重可导致死亡。 中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5

36、):390-419 v注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等) v伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否 存在甲状腺机能低下 v无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK 水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用 v若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可 继续他汀治疗（维持原剂量或减） v如有肌肉症状，CK3-10ULN, 应随访、每周查CK 如何预防他汀类药物引起的肌病如何预防他汀类药物引起的肌病 在他汀基础上的联合调脂药物治在他汀基础上的联合调脂药物治 疗疗 主要药物主要药物联合药物联合药物LDL-C改变改变HDL-C改变改变TG改变改变 他汀他汀依折麦布

37、依折麦布 他汀他汀胆酸螯合剂胆酸螯合剂 他汀他汀贝特类贝特类 他汀他汀烟酸烟酸 他汀他汀-3脂肪酸脂肪酸 他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项 使用小剂量他汀使用小剂量他汀 避免用于肾功能不全者（避免用于肾功能不全者（Cr2.0mg/dL)Cr2.0mg/dL) 避免与如下药物同用避免与如下药物同用 - - 环孢霉素环孢霉素 - - 依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑 - - 红霉素，克拉霉素红霉素，克拉霉素 - - 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 - - 胺碘酮胺碘酮 - - 维拉帕米维拉帕米 避免用于避免用于7070岁老年人，特别是女性岁老年人，特别是女性 不与吉非

38、贝齐合用不与吉非贝齐合用 Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277 与与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物 (华法令，钙离子拮抗剂，华法令，钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸) 抗菌药抗菌药 (克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素) 抗哮喘药物抗哮喘药物 (茶碱茶碱) 免疫抑制剂免疫抑制剂 (环孢素环孢素) 胃肠道药物胃肠道药物 (奥美拉唑奥美拉唑 ) 阿托伐他汀阿托伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 来适可来适可 不良反应不良反应 药物积聚药物积聚 CYP 450 3A4 CYP 450 2C9 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 药物间相互作用药物间相互作用 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等) 达标、安全达标、安全 未达标未达标 6-12月复查月复查 调整剂量调整剂量 达标达标 安全安全 2. 48周复查周复查 6-12月复查月复查 血脂异常治疗的其他措施血脂异常治疗的其他措施 n外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。