《侵权责任法》之医疗损害责任解读

1、 20092009年年1212月月2626日第十一届全国人民代表大会日第十一届全国人民代表大会 常务委员会第十二次会议通过侵权责任法常务委员会第十二次会议通过侵权责任法 20102010年年7 7月月1 1日实施日实施 内容包括：内容包括：1212章章9292条条 第一章第一章 一般规定一般规定 5 5条条 第二章第二章 责任构成和责任方式责任构成和责任方式 1818条条 第三章第三章 不承担责任和减轻责任的情形不承担责任和减轻责任的情形6 6条条 第四章第四章 关于责任主体的特殊规定关于责任主体的特殊规定 8 8条条 第五章第五章 产品责任产品责任 7 7条条 第六章第六章 机动车交通事故责

2、任机动车交通事故责任 6 6条条 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 1111条条 第八章第八章 环境污染责任环境污染责任 4 4条条 第九章第九章 高度危险责任高度危险责任 9 9条条 第十章第十章 饲养动物损害责任饲养动物损害责任 7 7条条 第十一章第十一章 物件损害责任物件损害责任 6 6条条 第十二章第十二章 附则附则 一、侵权责任法的制定一、侵权责任法的制定 2008年年7月第一次讨论意见月第一次讨论意见 医疗损害责任适用过错推定原则医疗损害责任适用过错推定原则 讨论是否在侵权责任法中加入讨论是否在侵权责任法中加入 医疗损害责任一章医疗损害责任一章 医疗侵权适用何种归责医疗侵权

3、适用何种归责 过错责任原则？过错责任原则？ 过错推定原则？过错推定原则？ 全国医护人员非常关注侵权责任法的立法工作。全国医护人员非常关注侵权责任法的立法工作。 中华医学会中华医学会 中国医院协会中国医院协会 中国医师协会中国医师协会 召开由院士、知名专家教授、医院管理者等参与的座召开由院士、知名专家教授、医院管理者等参与的座 谈会。谈会。 中国医院协会法制专业委员会常委、委员积极征求医中国医院协会法制专业委员会常委、委员积极征求医 务人员意见。人民医院黎晓新副院长与韩付委员长通务人员意见。人民医院黎晓新副院长与韩付委员长通 话反映大家意见。话反映大家意见。 上书相关部门表达医务人员在本法立法上

4、的意见。上书相关部门表达医务人员在本法立法上的意见。 中国医院协会上书材料中国医院协会上书材料是韩启德副委员长唯一是韩启德副委员长唯一 做了重要批示，批转做了重要批示，批转给给全国人大法工委。全国人大法工委。 在第三稿修改后，在第三稿修改后，中华医学会、中国医院协会、中华医学会、中国医院协会、 中国医师协会三家综合各级医疗机构及医务人中国医师协会三家综合各级医疗机构及医务人 员的意见和建议，共同起草了员的意见和建议，共同起草了关于关于侵权责侵权责 任法任法（草案）第七章的修改意见（草案）第七章的修改意见的函，提的函，提 交韩启德交韩启德、桑国卫、桑国卫副委员长、全国人大法工委、副委员长、全国人

5、大法工委、 卫生部。卫生部。 侵权责任法制定目的侵权责任法制定目的 保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，保护民事主体的合法权益，明确侵权责任， 预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定。预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定。 完善民法体系完善民法体系侵权责任法是民法体系重要部侵权责任法是民法体系重要部 分，医疗损害责任是侵权责任法中的重要部分分，医疗损害责任是侵权责任法中的重要部分 解决现行司法实践中解决现行司法实践中-“-“二元化二元化”统一统一 医疗单独立法医疗单独立法-时间遥远未列入立法计划时间遥远未列入立法计划 解决医疗纠纷，促进医患和谐解决医疗纠纷，促进医患和谐 注重了医、患和社会大众

6、的利益注重了医、患和社会大众的利益 规范医患双方的行为规范医患双方的行为 平衡医患双方利益平衡医患双方利益 是我国民法体系中的进步是我国民法体系中的进步 正确正确理解理解和适用和适用侵权责任法侵权责任法，能，能 够最大程度的维护医患双方利益同时促进够最大程度的维护医患双方利益同时促进 医学发展，促进医患和谐和社会稳定。医学发展，促进医患和谐和社会稳定。 侵权责任法侵权责任法明确了以下一些问题：明确了以下一些问题： 一、医疗诊疗行为适用过错责任原则一、医疗诊疗行为适用过错责任原则 二、特殊情况下推定医疗机构有过错二、特殊情况下推定医疗机构有过错 三、医疗机构告知义务的对象内容和范围三、医疗机构告

7、知义务的对象内容和范围 四、医疗机构免于承担责任的条件四、医疗机构免于承担责任的条件 五、对医疗机构医务人员的行为进行了规范五、对医疗机构医务人员的行为进行了规范 六、对患者的行为也进行了规范六、对患者的行为也进行了规范 七、维护正常医疗诊疗秩序，医疗机构、七、维护正常医疗诊疗秩序，医疗机构、 医务人员合法权益医务人员合法权益 二、医疗损害责任归责原则二、医疗损害责任归责原则 侵权行为侵权行为- 行为人侵害他人权利或者合法权益，行为人侵害他人权利或者合法权益， 应当依法承担民事责任的违法行为应当依法承担民事责任的违法行为 侵权行为的构成要件侵权行为的构成要件 违法行为违法行为 损害损害 因果关

8、系因果关系 过错过错 上述要件缺一不构成侵权行为上述要件缺一不构成侵权行为 侵权责任法侵权责任法- 是指有关侵权行为的定义、种类以是指有关侵权行为的定义、种类以 及对侵权行为如何制裁、对侵权损及对侵权行为如何制裁、对侵权损 害后果如何补救的民事法律规范的害后果如何补救的民事法律规范的 总称总称 侵权责任法的归责原则；侵权责任法的归责原则； 是指由于行为人的行为或物件致他人损是指由于行为人的行为或物件致他人损 害的情况下，确定行为人侵权责任的标害的情况下，确定行为人侵权责任的标 准和原则。准和原则。 归责原则是侵权责任法的核心是确定一归责原则是侵权责任法的核心是确定一 切侵权责任的法律依据。切侵

9、权责任的法律依据。 我国侵权法的归责原则我国侵权法的归责原则 过错归责原则、过错归责原则、 过错推定归责原则、过错推定归责原则、 无过错责任无过错责任 公平原则（有争议）公平原则（有争议） 过错责任原则过错责任原则以过错作为价值判断的以过错作为价值判断的 标准标准 举证原则的分配举证原则的分配 谁主张、谁举证谁主张、谁举证 过错推定责任原则过错推定责任原则严格责任严格责任 在过错和无过错之间在过错和无过错之间 受害人证明其损害是加害人所致受害人证明其损害是加害人所致 加害人又不能证明自己没有错加害人又不能证明自己没有错 则推定加害人有过错并承担相应的民事则推定加害人有过错并承担相应的民事 责任

10、责任 必须有法律规定，民法通则必须有法律规定，民法通则126条条 举证责任倒置举证责任倒置 过错推定责任在我国适用特殊的侵权行为，过错推定责任在我国适用特殊的侵权行为， 我国法律以列举式方式确定，如民法我国法律以列举式方式确定，如民法126条规定条规定 物件致人损害责任物件致人损害责任 建筑物或者其他建筑物或者其他 设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、 脱落、坠落造成他人损害的，它的所有人或者脱落、坠落造成他人损害的，它的所有人或者 管理人应当承担民事责任，但能够证明自己没管理人应当承担民事责任，但能够证明自己没 有过错的除外。有过错的除外。 无

11、过错责任原则无过错责任原则 无过错，但法律规定应当承担民事责任无过错，但法律规定应当承担民事责任 民法通则民法通则-106条条“没有过错，但法没有过错，但法 律规定应当承担民事责任时，应当承担律规定应当承担民事责任时，应当承担 民事责任。民事责任。” 公平责任公平责任 当事人对造成损害都没有过错，可以根当事人对造成损害都没有过错，可以根 据实际情况，由当事人分担民事责任据实际情况，由当事人分担民事责任 见义勇为见义勇为受伤，受益人分担损失受伤，受益人分担损失 民法通则民法通则132条规定条规定 5454条医疗诊疗行为适用过错责任原则条医疗诊疗行为适用过错责任原则 第五十四条第五十四条 患者在诊

12、疗活动中受到患者在诊疗活动中受到 损害，医疗机构及其医务人员有过错的，损害，医疗机构及其医务人员有过错的， 由医疗机构承担赔偿责任。由医疗机构承担赔偿责任。 从医疗事故、人身损害从医疗事故、人身损害“二元化二元化” 统一为医疗损害责任统一为医疗损害责任 人大认识人大认识 (1)(1)未知性。未知性。医学是一门探索性、经验性的学科，直医学是一门探索性、经验性的学科，直 至今天，对许多疾病的发生原因还不了解，已知发病至今天，对许多疾病的发生原因还不了解，已知发病 原因的，也有一半难以治愈，对许多药品毒副作用的原因的，也有一半难以治愈，对许多药品毒副作用的 认识非常有限。认识非常有限。 (2)(2)

13、特异性特异性。人体的基因不同，体质不同，情绪不同，。人体的基因不同，体质不同，情绪不同， 所处环境不同，因此患者疾病表现、治疗效果也不同。所处环境不同，因此患者疾病表现、治疗效果也不同。 大家熟知的青霉素，有人过敏，有人不过敏，即使青大家熟知的青霉素，有人过敏，有人不过敏，即使青 霉素皮试过关，也不排除有过敏反应的可能。霉素皮试过关，也不排除有过敏反应的可能。 (3)(3)专业性专业性。培养一名专科医师至少需要。培养一名专科医师至少需要1515年时间。年时间。 卫生部卫生部医疗机构诊疗科目名录医疗机构诊疗科目名录中，一级科目有中，一级科目有3232 类，二级科目有类，二级科目有130130类。

14、类。 考虑医学科学的复杂和特殊性，考虑医学科学的复杂和特殊性， 法律尊重法律尊重 医疗行业的未知性、特异性、专业性。医疗行业的未知性、特异性、专业性。 与运输、航空、高空等不同营利性、安全性要求高与运输、航空、高空等不同营利性、安全性要求高 医疗活动公益性特点，技术不成熟医疗活动公益性特点，技术不成熟 医疗发展与人民需求有差别，打击积极性医疗发展与人民需求有差别，打击积极性 不适用过错推定原则不适用过错推定原则， 国外国外-各国大都按照过错责任原则处各国大都按照过错责任原则处 理，如德国、法国、日本、美国等理，如德国、法国、日本、美国等 原则上由病人承担举证责任，病人需原则上由病人承担举证责任

15、，病人需 要证明医生没有遵守相应的标准、医生存要证明医生没有遵守相应的标准、医生存 在过错、医生的过错与其损害之间具有因在过错、医生的过错与其损害之间具有因 果关系。只有当医生出现重大过错时，才果关系。只有当医生出现重大过错时，才 由医生承担没有过错和因果关系的举证责由医生承担没有过错和因果关系的举证责 任。任。 医疗机构医务人员只有在有过错，并医疗机构医务人员只有在有过错，并 导致患者有损害，损害与过错之间导致患者有损害，损害与过错之间 存在因果关系方承担赔偿责任。存在因果关系方承担赔偿责任。 “过错过错”的定义是什么？的定义是什么？ 医疗行为的过错医疗行为的过错 没有违反诊疗常规。是否也有

16、过错没有违反诊疗常规。是否也有过错 与损害后果有部分因果关系？与损害后果有部分因果关系？ 没有违法就没有过错？没有违法就没有过错？ 法不健全、有些领域没有法、新情况出法不健全、有些领域没有法、新情况出 现，一些过时了现，一些过时了 一般人都能达到的，低于就有过错一般人都能达到的，低于就有过错 过错具体含义；过错具体含义； 未尽到与当时的诊疗水平未尽到与当时的诊疗水平 社会一般人的注意水平、专业水平社会一般人的注意水平、专业水平 医疗领域不能唯结果论，不能事后按照医疗领域不能唯结果论，不能事后按照 后来水平评价，责任心的考虑，一般责后来水平评价，责任心的考虑，一般责 任心可以避免。任心可以避免。

17、 医疗过错医疗过错-过失过失非主观故意非主观故意 故意故意-刑事犯罪刑事犯罪 利用职务之便利用职务之便 第五十八条患者有损害，因下列情形之第五十八条患者有损害，因下列情形之 一的，推定医疗机构有过错：一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及（一）违反法律、行政法规、规章以及 其他有关其他有关诊疗规范诊疗规范的规定；的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的 病历资料；病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 三种认识三种认识 1、患者证明医疗机构存在以上三种情、患者证明医疗机构存在以上三种情 况，

18、推定医疗机构有过错，就应当由况，推定医疗机构有过错，就应当由 医疗机构承担责任，无须再就因果关医疗机构承担责任，无须再就因果关 系进行举证。适用过错推定责任原则。系进行举证。适用过错推定责任原则。 2、患者证明医疗机构存在以上三种情、患者证明医疗机构存在以上三种情 况，此时举证责任转移，由医疗机构况，此时举证责任转移，由医疗机构 承担自己是否有过错、与患者损害后承担自己是否有过错、与患者损害后 果存在因果关系的举证责任。适用过果存在因果关系的举证责任。适用过 错推定责任原则。错推定责任原则。 3、患者证明医疗机构存在以上三种情、患者证明医疗机构存在以上三种情 况，推定医疗机构存在过错，患者不需

19、况，推定医疗机构存在过错，患者不需 要就医疗机构有过错进行举证，减轻一要就医疗机构有过错进行举证，减轻一 个举证责任，但患者尚需就其损害后果个举证责任，但患者尚需就其损害后果 与医疗机构存在因果关系举证。医疗机与医疗机构存在因果关系举证。医疗机 构也可反正自己不存在过错，患者损害构也可反正自己不存在过错，患者损害 与其诊疗行为没有因果关系。表面形式与其诊疗行为没有因果关系。表面形式 过错推定责任，实际依然是过错责任原过错推定责任，实际依然是过错责任原 则。则。 侵权责任法专家认为：侵权责任法专家认为： 过错推定责任原则过错推定责任原则是指在损害已是指在损害已 经发生的情况下，如果原告能证明其所

20、经发生的情况下，如果原告能证明其所 受的损害是由被告所致，而被告不能证受的损害是由被告所致，而被告不能证 明自己没有过错，则应推定被告有过错明自己没有过错，则应推定被告有过错 并应承担相应侵权责任的归责原则。并应承担相应侵权责任的归责原则。 原告已存在损害的事实原告已存在损害的事实 其损害后果与被告行为有因果关系的要件，其损害后果与被告行为有因果关系的要件， 尚缺被告是否有过错的要件，尚缺被告是否有过错的要件， 此时在法律规定的情形下，推定被告有过错，此时在法律规定的情形下，推定被告有过错， 原告无须就被告是否有过错举证，原告无须就被告是否有过错举证， 举证责任倒置，由被告就自己没有过错举证，

21、举证责任倒置，由被告就自己没有过错举证， 如不能举证，法院可判决被告承担责任。如不能举证，法院可判决被告承担责任。 推定不是认定推定不是认定 伪造、篡改伪造、篡改=/=/=修改修改 （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有 关诊疗规范的规定，是医疗机构存在过错的表关诊疗规范的规定，是医疗机构存在过错的表 面证据，并且是一种很强的表面证据，面证据，并且是一种很强的表面证据， 因此，本条规定这种情形下推定存在过错。但因此，本条规定这种情形下推定存在过错。但 医务人员有过错与违反法律、行政法规、规章医务人员有过错与违反法律、行政法规、规章 以及诊疗规范的规定毕

22、竟不是等同的概念。以及诊疗规范的规定毕竟不是等同的概念。 例如，例如，遇有抢救危急患者等特殊情况，医务人遇有抢救危急患者等特殊情况，医务人 员可能采取不太合规范的行为，但如果证明在员可能采取不太合规范的行为，但如果证明在 当时情况下该行为是合理的，就可以认定医疗当时情况下该行为是合理的，就可以认定医疗 机构没有过错。机构没有过错。 （二）内容反映了医疗机构的恶意，（二）内容反映了医疗机构的恶意， （三）使患者难于取得与医疗纠纷有关（三）使患者难于取得与医疗纠纷有关 的证据资料，的证据资料， 上述两种情况出现，这时再让患者举证上述两种情况出现，这时再让患者举证 已不合理。因此，推定医疗机构有过错

23、。已不合理。因此，推定医疗机构有过错。 患者首先要完成初步证明有医疗损害患者首先要完成初步证明有医疗损害 医疗机构存在上述三种情况，医疗机构存在上述三种情况， 不需要举证医疗机构医务人员有过错，不需要举证医疗机构医务人员有过错， 但仍然需要就医疗过错与患者损害后但仍然需要就医疗过错与患者损害后 果存在因果关系承担证明责任，果存在因果关系承担证明责任， 患者可以通过申请医疗过错鉴定的形患者可以通过申请医疗过错鉴定的形 式由临床医学专家帮助完成因果关系的式由临床医学专家帮助完成因果关系的 举证。举证。 只有在同时证明了因果关系，只有在同时证明了因果关系， 医疗机构方承担赔偿责任。医疗机构方承担赔偿

24、责任。 如果患者不能证明推定的过错与其损害后如果患者不能证明推定的过错与其损害后 果存在因果关系。果存在因果关系。 或者医疗机构能够证明推定的过错不存在，或者医疗机构能够证明推定的过错不存在， 或者推定的过错与患者损害后果不存在因或者推定的过错与患者损害后果不存在因 果关系。果关系。 医疗机构的行为仍然不能构成侵权，而不医疗机构的行为仍然不能构成侵权，而不 需要承担医疗损害责任。需要承担医疗损害责任。 过错举证过错举证 因果关系举证因果关系举证 是两个侵权构成要件是两个侵权构成要件 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 侵权责任法侵权责任法 如何衔接和过渡？如何衔接和过渡？ 人大解释人大解释 最高

25、法院解释最高法院解释 国务院修改国务院修改 卫生部修改协调卫生部修改协调 医疗损害责任的举证责任如何分配？医疗损害责任的举证责任如何分配？ v患者？医院方？患者？医院方？ v患方如何举证？患方如何举证？ v如果患方不申请鉴定，是否承担举证不能的责任？如果患方不申请鉴定，是否承担举证不能的责任？ v任何拒绝鉴定的一方承担何种责任？任何拒绝鉴定的一方承担何种责任？ 医疗事故鉴定与法医临床鉴定问题医疗事故鉴定与法医临床鉴定问题 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 侵权责任法侵权责任法 两者关系两者关系? 如何适用？如何适用？ 建议修改建议修改医疗事故处理条例医疗事故处理条例 取消民事赔偿部分取消民事赔

26、偿部分 保留医疗事故技术鉴定保留医疗事故技术鉴定 医疗事故预防部分医疗事故预防部分 临床医学鉴定临床医学鉴定-临床诊疗行为正确与否、临床诊疗行为正确与否、 医疗行为与患者损害后果的因果关系、继医疗行为与患者损害后果的因果关系、继 续治疗、康复训练、护理需要等。续治疗、康复训练、护理需要等。 法医临床鉴定法医临床鉴定-尸检、伤残、伤情状况尸检、伤残、伤情状况 两者不一样两者不一样 医疗损害责任鉴定的建议医疗损害责任鉴定的建议 1 1、医学会继续承担，吸纳法医、律、医学会继续承担，吸纳法医、律 师、法学家等参加。师、法学家等参加。 确立地位、完善内容，增加异地鉴定、确立地位、完善内容，增加异地鉴定

27、、 专家签字、组长出庭或书面答疑等专家签字、组长出庭或书面答疑等 2 2、建立司法临床医学鉴定专家库、建立司法临床医学鉴定专家库 法定鉴定机构作为组织者法定鉴定机构作为组织者 医疗损害责任鉴定必须从该库中抽取医疗损害责任鉴定必须从该库中抽取 按照按照条例条例的程序进行的程序进行 3 3、医学会为主的、医学会为主的 司法临床医学鉴定为辅司法临床医学鉴定为辅 法医所承担临床医学鉴定法医所承担临床医学鉴定 必须经过审评符合条件必须经过审评符合条件 授予司法临床医学鉴定资质授予司法临床医学鉴定资质 医疗损害责任的赔偿是按照何标准进医疗损害责任的赔偿是按照何标准进 行计算？行计算？ 精神损害抚慰金是否有

28、限额？精神损害抚慰金是否有限额？ 死亡赔偿金是否完全按照死亡赔偿金是否完全按照 后续治疗费是由医学专家进行评估？后续治疗费是由医学专家进行评估？ 观点：观点： 建议对后续治疗费、死亡赔偿金、精神损害抚建议对后续治疗费、死亡赔偿金、精神损害抚 慰金有一定的限制，对特殊突破也应严格掌握。慰金有一定的限制，对特殊突破也应严格掌握。 后续治疗费：后续治疗费：由医学专家作出评估；由医学专家作出评估； 死亡赔偿金：死亡赔偿金：赔偿年限限定在赔偿年限限定在5-105-10年；年； 精神损害抚慰金：精神损害抚慰金：金额限定在金额限定在1010万以内。万以内。 三、医患双方权利义务规范三、医患双方权利义务规范

29、对医疗机构医务人员的行为进行了规范对医疗机构医务人员的行为进行了规范 有利于患者生命权、健康权、身体权这有利于患者生命权、健康权、身体权这 些根本权利的维护，保证医疗安全，有利于些根本权利的维护，保证医疗安全，有利于 医疗机构正确的履行救死扶伤的法定义务。医疗机构正确的履行救死扶伤的法定义务。 规范内容规范内容 医疗机构的注意义务医疗机构的注意义务 第五十七条第五十七条 医务人员在诊疗活动医务人员在诊疗活动 中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗 义务，造成患者损害的，医疗机构应当义务，造成患者损害的，医疗机构应当 承担赔偿责任。承担赔偿责任。 注意义务是侵权责任

30、的核心要素，注意义务是侵权责任的核心要素， 是界定过失的基准。是界定过失的基准。 英美法对注意义务的一般解释是一英美法对注意义务的一般解释是一 种种为了避免造成损害而合理注意的法为了避免造成损害而合理注意的法 定责任定责任 所谓所谓“当时的医疗水平当时的医疗水平”， 是指医务人员在进行医疗行为时，是指医务人员在进行医疗行为时， 其其学识、注意程度、技术及态度学识、注意程度、技术及态度均应符均应符 合同一时期具有一般医疗专业水平的医合同一时期具有一般医疗专业水平的医 务人员在同一情况下所应遵循的标准务人员在同一情况下所应遵循的标准 然而，医疗行为具有未知性、特异性和然而，医疗行为具有未知性、特异

31、性和 专业性等特点，不能仅凭事后被证明错专业性等特点，不能仅凭事后被证明错 误这一点来认定医务人员存在诊疗过错，误这一点来认定医务人员存在诊疗过错， 不能惟结果论。不能惟结果论。 关键要看是不是其他的医务人员一般都关键要看是不是其他的医务人员一般都 不会犯这种错误。因此，本条规定的诊不会犯这种错误。因此，本条规定的诊 疗义务可以理解为疗义务可以理解为一般情况下医务人员一般情况下医务人员 可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作 为避免患者受到损害的义务。为避免患者受到损害的义务。 判断何为判断何为“当时的医疗水平当时的医疗水平”，应当考，应当考 虑以下因素：虑以下因

32、素： 第一、医疗条件。医疗条件与治疗能力第一、医疗条件。医疗条件与治疗能力 密切相关，综合性大医院往往技术先进、密切相关，综合性大医院往往技术先进、 设施齐全、人才丰富，而小医院在设备、设施齐全、人才丰富，而小医院在设备、 技术、人才等方面都与综合性大医院相技术、人才等方面都与综合性大医院相 差甚远，其治疗能力和医疗技术水平相差甚远，其治疗能力和医疗技术水平相 差悬殊，在认定过失时必须考虑到医疗差悬殊，在认定过失时必须考虑到医疗 条件对医疗行为产生的影响。条件对医疗行为产生的影响。 第二、医疗水准。医疗水准可分为第二、医疗水准。医疗水准可分为“学学 术上的医疗水准术上的医疗水准”和和“实践中的

33、医疗水实践中的医疗水 准准”。前者为研究水准被学术界所认可，。前者为研究水准被学术界所认可， 后者为经验水准，属普遍实施的技术。后者为经验水准，属普遍实施的技术。 判断医生是否履行注意义务的基准应当判断医生是否履行注意义务的基准应当 以实践中的医疗水准为依据。以实践中的医疗水准为依据。 第三、医疗的地域因素。落后地区在资金、技第三、医疗的地域因素。落后地区在资金、技 术、人才、药品等方面都不同程度的落后于经术、人才、药品等方面都不同程度的落后于经 济发达地区，故而经济发达地区与经济落后地济发达地区，故而经济发达地区与经济落后地 区在医疗水平上存在差异。落后地区受到当地区在医疗水平上存在差异。落

34、后地区受到当地 种种不利因素的影响，医疗技术水平不可能达种种不利因素的影响，医疗技术水平不可能达 到发达地区的水平。判断医疗过失应结合该地到发达地区的水平。判断医疗过失应结合该地 区具体情况认定，依据该地区的标准进行判断。区具体情况认定，依据该地区的标准进行判断。 第四、医疗的专门性因素。从专业分工的角度，第四、医疗的专门性因素。从专业分工的角度， 专科医师对其专科医师对其专门领域内的注意义务标准要高专门领域内的注意义务标准要高 于一般医师的注意义务于一般医师的注意义务，而对其专业领域之外，而对其专业领域之外 的医疗行为，其注意义务不能等同于该领域的的医疗行为，其注意义务不能等同于该领域的 专

35、门医生，法律应结合该医生的具体情况加以专门医生，法律应结合该医生的具体情况加以 衡量。衡量。法律对某领域内的专门医生所要求的注法律对某领域内的专门医生所要求的注 意义务以该领域的一般医疗水准为判断标准，意义务以该领域的一般医疗水准为判断标准， 如果医生因医疗技术水平低于该领域的一般水如果医生因医疗技术水平低于该领域的一般水 准而对该患者造成损害时，可认定医生存在过准而对该患者造成损害时，可认定医生存在过 失。失。 第五、医疗进步的试验。医学发展有赖第五、医疗进步的试验。医学发展有赖 于新的治疗方法、新的药物尝试，医生于新的治疗方法、新的药物尝试，医生 在新的领域中进行探索尝试有利于医学在新的领

36、域中进行探索尝试有利于医学 的进步，但其应当负有注意义务。医生的进步，但其应当负有注意义务。医生 的试验性治疗除了征的试验性治疗除了征得患者的同意，还得患者的同意，还 应当就患者的症状、身体承受力、医疗应当就患者的症状、身体承受力、医疗 设备、预防风险等进行慎重考虑，以最设备、预防风险等进行慎重考虑，以最 大程度的避免损害结果发生。大程度的避免损害结果发生。 医疗机构及其医务人员对患者进行诊疗，医疗机构及其医务人员对患者进行诊疗， 并不负有保证治愈的义务。并不负有保证治愈的义务。 对于某些复杂的疾病，限于当时的医疗水对于某些复杂的疾病，限于当时的医疗水 平，对患者采取的医疗措施不仅未取得治平，

37、对患者采取的医疗措施不仅未取得治 愈的效果，反而带来新的损害，如果医疗愈的效果，反而带来新的损害，如果医疗 机构及其医务人员已经尽到与当时的医疗机构及其医务人员已经尽到与当时的医疗 水平相应的诊疗义务，对此，医疗机构不水平相应的诊疗义务，对此，医疗机构不 承担赔偿责任。承担赔偿责任。 这一免责事由的规定也是出于鼓励和促进这一免责事由的规定也是出于鼓励和促进 医学科学发展的需要。医学科学发展的需要。 医务人员的注意义务，就是指医务医务人员的注意义务，就是指医务 人员在医疗活动中，应该具有高度人员在医疗活动中，应该具有高度 的注意，对患者尽到最善良的谨慎的注意，对患者尽到最善良的谨慎 和关心，以避

38、免患者遭受不应有的和关心，以避免患者遭受不应有的 危险或损害的责任。危险或损害的责任。 法官认识法官认识 （一）结果预见义务。在判断医务人员是否违（一）结果预见义务。在判断医务人员是否违 反结果预见义务时，需要注意以下几点：反结果预见义务时，需要注意以下几点： 1 1、医务人员是否具备基本的医学知识。对于、医务人员是否具备基本的医学知识。对于 危险是否有预见的可能危险是否有预见的可能应以一般医务人员的医应以一般医务人员的医 学知识为判断标准，学知识为判断标准，不能以医务人员自己主观不能以医务人员自己主观 的医学知识及经验为判断标准。如果医务人员的医学知识及经验为判断标准。如果医务人员 欠缺必要

39、的知识、技能而导致错误诊疗，就构欠缺必要的知识、技能而导致错误诊疗，就构 成对注意义务的违反而应负相应的法律责任。成对注意义务的违反而应负相应的法律责任。 2 2、医务人员对医学新知识是否知晓。医务人、医务人员对医学新知识是否知晓。医务人 员对医学新知识欠缺认识而导致医疗损害后果员对医学新知识欠缺认识而导致医疗损害后果 的发生，是对此项义务的违反。的发生，是对此项义务的违反。 3 3、预见义务在于预见发生结果的可能性。结、预见义务在于预见发生结果的可能性。结 果是否发生是概率问题，果是否发生是概率问题，发生的概率愈高，医发生的概率愈高，医 务人员应注意的程度愈大。务人员应注意的程度愈大。医学上

40、的危险即使医学上的危险即使 发生的可能性极低，但有发生的可能且为一般发生的可能性极低，但有发生的可能且为一般 医务人员所知悉时，即有预见的义务。医务人员所知悉时，即有预见的义务。 4 4、医疗行为包括病情检查、诊断、治疗、医疗行为包括病情检查、诊断、治疗 方法的选择、治疗措施的执行、病情发方法的选择、治疗措施的执行、病情发 展过程的追踪以及术后照护等行为。这展过程的追踪以及术后照护等行为。这 些行为对患者的人身均有可能产生危险。些行为对患者的人身均有可能产生危险。 因此因此注意义务的范围应及于医疗行为的注意义务的范围应及于医疗行为的 全部。全部。 （二）结果避免义务。结果避免义务的（二）结果避

41、免义务。结果避免义务的 内容要求医务人员在保持应有谨慎的情内容要求医务人员在保持应有谨慎的情 况下而为的法律所要求的一定的作为或况下而为的法律所要求的一定的作为或 不作为。违反结果避免义务成立过于自不作为。违反结果避免义务成立过于自 信的过失。信的过失。 一般而言，避免结果的发生有两种方式，一般而言，避免结果的发生有两种方式， 一是舍弃危险行为，二是提高注意并采一是舍弃危险行为，二是提高注意并采 取安全措施取安全措施 1 1、舍弃危险行为。、舍弃危险行为。 它要求医务人员对其它要求医务人员对其预见到的医疗行为将会给预见到的医疗行为将会给 患者带来危险的结果应舍弃，如果医务人员继患者带来危险的结

42、果应舍弃，如果医务人员继 续施行该医疗行为而给患者造成损害，就被认续施行该医疗行为而给患者造成损害，就被认 为存在过失。为存在过失。但是，如果患者处于危急状态，但是，如果患者处于危急状态， 不立即手术就会有生命危险，而周围没有医术不立即手术就会有生命危险，而周围没有医术 更好的医务人员，也来不及转往其他具备医疗更好的医务人员，也来不及转往其他具备医疗 条件医院的情况下，造成患者损害的，则可以条件医院的情况下，造成患者损害的，则可以 紧急避险为抗辩，否定医务人员的过失紧急避险为抗辩，否定医务人员的过失 2 2、提高注意并采取安全措施。、提高注意并采取安全措施。 医务人员在认识或预见其医疗行为的危

43、险后，医务人员在认识或预见其医疗行为的危险后， 仍继续实行这种医疗行为，如果医务人员提高仍继续实行这种医疗行为，如果医务人员提高 警觉而保持客观必要的更高注意，并采取了各警觉而保持客观必要的更高注意，并采取了各 种必要的安全措施，而使危险行为不致发生损种必要的安全措施，而使危险行为不致发生损 害结果，意味着医务人员没有过失。害结果，意味着医务人员没有过失。 当然，医务人员在实施该医疗行为时，必须履当然，医务人员在实施该医疗行为时，必须履 行其应尽的注意义务，以避免损害结果的发生。行其应尽的注意义务，以避免损害结果的发生。 如果自信其不发生而不采取对策，一旦损害结如果自信其不发生而不采取对策，一

44、旦损害结 果发生，则认定其违反了结果避免义务而承担果发生，则认定其违反了结果避免义务而承担 过失责任。过失责任。 病房管理中的注意义务病房管理中的注意义务 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用 法律若干问题的解释法律若干问题的解释 第六条从事住宿、餐饮、娱乐等经营第六条从事住宿、餐饮、娱乐等经营 活动或者其他社会活动的自然人、法人、其活动或者其他社会活动的自然人、法人、其 他组织，他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义未尽合理限度范围内的安全保障义 务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求 其承担相应赔偿责任的，人

45、民法院应予支持。其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。 因第三人侵权导致损害结果发生的，由因第三人侵权导致损害结果发生的，由 实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全 保障义务人有过错的，应当在其能够防止或保障义务人有过错的，应当在其能够防止或 者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责 任。安全保障义务人承担责任后，可以向第任。安全保障义务人承担责任后，可以向第 三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人 的，应当将第三人作为共同被告，但第三人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人 不能

46、确定的除外。不能确定的除外。 因第三人侵权导致损害结果发生的，因第三人侵权导致损害结果发生的， 由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安安 全保障义务人有过错的，应当在其能够防止全保障义务人有过错的，应当在其能够防止 或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿 责任。责任。安全保障义务人承担责任后，可以向安全保障义务人承担责任后，可以向 第三人第三人追偿追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务。赔偿权利人起诉安全保障义务 人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人的，应当将第三人作为共同被告，但第三 人不能确定的除外。人不能确定的除外。

47、 患者请假问题患者请假问题- 不批准不批准-填写请假告知书填写请假告知书 医疗机构免于承担责任的条件医疗机构免于承担责任的条件 在强化患者诉讼能力的同时在强化患者诉讼能力的同时 也考虑到医疗行业的特殊性，医疗也考虑到医疗行业的特殊性，医疗 技术水平的局限性，规定了几种情技术水平的局限性，规定了几种情 形患者有损害后果的，医疗机构免形患者有损害后果的，医疗机构免 于承担赔偿责任于承担赔偿责任 第六十条第六十条 患者有损害，因下列情形之一患者有损害，因下列情形之一 的，医疗机构不承担赔偿责任：的，医疗机构不承担赔偿责任： ( (一一) )患者或者其近亲属不配合医疗机患者或者其近亲属不配合医疗机 构

48、进行符合诊疗规范的诊疗；构进行符合诊疗规范的诊疗； ( (二二) )医务人员在抢救生命垂危的患者医务人员在抢救生命垂危的患者 等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； ( (三三) )限于当时的医疗水平难以诊疗。限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人前款第一项情形中，医疗机构及其医务人 员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 医务人员是否已经尽到了合理的诊疗义务。医务人员是否已经尽到了合理的诊疗义务。 如何判断何为如何判断何为“合理诊疗义务合理诊疗义务”， 要考虑到在紧急情况下，患者生命危在旦夕，抢要

49、考虑到在紧急情况下，患者生命危在旦夕，抢 救时间紧迫，医务人员对患者的病情及病状无法救时间紧迫，医务人员对患者的病情及病状无法 作详细的作详细的检查、观察、诊断，难以要求医生具有检查、观察、诊断，难以要求医生具有 与平常状态下一样的思考时间、判断能力和预见与平常状态下一样的思考时间、判断能力和预见 能力。能力。 对于这种情况，法律对医生在注意程度上的要求对于这种情况，法律对医生在注意程度上的要求 相对低于一般医疗时的情形。相对低于一般医疗时的情形。但是，由于医疗行但是，由于医疗行 为直接关系到患者的生命健康权，在紧急情况下为直接关系到患者的生命健康权，在紧急情况下 实施的紧急救治措施，医务人员

50、仍应尽到合理诊实施的紧急救治措施，医务人员仍应尽到合理诊 疗的注意义务。疗的注意义务。 合理的注意义务合理的注意义务 一、是对患者伤病的准确诊断，如情况紧急，一、是对患者伤病的准确诊断，如情况紧急， 应当在采取控制患者伤病恶化的紧急措施后，应当在采取控制患者伤病恶化的紧急措施后， 再作进一步地诊断和治疗。再作进一步地诊断和治疗。 二、是治疗措施和治疗用药的适当、合理。二、是治疗措施和治疗用药的适当、合理。 三、是谨慎履行说明告知义务。紧急情况下，三、是谨慎履行说明告知义务。紧急情况下， 如果事前告知不可行，那么采取紧急救治措如果事前告知不可行，那么采取紧急救治措 施后仍应履行该项义务。施后仍应

51、履行该项义务。 四、是将紧急救治措施对患者造成的损害控四、是将紧急救治措施对患者造成的损害控 制在合理限度之内。制在合理限度之内。 医疗知情同意权医疗知情同意权 侵权责任法侵权责任法 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者医务人员在诊疗活动中应当向患者 说明说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、 特殊治疗的特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明，医务人员应当及时向患者说明医疗风医疗风 险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不不 宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取宜向患者说明的，应

52、当向患者的近亲属说明，并取 得其书面同意。得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医 疗机构应当承担赔偿责任。疗机构应当承担赔偿责任。 解决解决 问题问题 向谁说明向谁说明 说明什么说明什么 说明形式说明形式 患者本人患者本人 近亲属近亲属 近亲属范围近亲属范围 刑法刑法82条条配偶、子女、父母、兄弟、姐妹配偶、子女、父母、兄弟、姐妹 最高法有关民事司法解释最高法有关民事司法解释 祖父母、外祖父母、孙子女祖父母、外祖父母、孙子女 最高法有关行政司法解释最高法有关行政司法解释- 其他抚养关系亲属、岳父母、女婿、儿媳其他抚养关系亲属、岳父母

53、、女婿、儿媳 一般医疗过程中惯常实施的不具有严重一般医疗过程中惯常实施的不具有严重 损伤后果的医疗行为，如常规注射、用损伤后果的医疗行为，如常规注射、用 药等，则不需向患者详尽说明。药等，则不需向患者详尽说明。 医务人员尽管尽到了本条第一款规定的医务人员尽管尽到了本条第一款规定的 义务，尽管取得了患者或者其近亲属同意义务，尽管取得了患者或者其近亲属同意 相关治疗的签字，相关治疗的签字， 但如果在后续的诊疗活动中但如果在后续的诊疗活动中未尽到与当未尽到与当 时的医疗水平相应的诊疗义务，造成时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者患者 损害的，医疗机构仍应当承担赔偿责任。损害的，医疗机构仍应当承担赔偿

54、责任。 紧急情况下患者知情同意权的行使紧急情况下患者知情同意权的行使 患者和家属的意见不一致时，患者和家属的意见不一致时， 患者或家属不表态时，患者或家属不表态时， 患者不清醒家属决定不利于患者患者不清醒家属决定不利于患者 医生应当怎么办？医生应当怎么办？ 生命权大？法律大？生命权大？法律大？ 医生能否不按家属意见，自医生能否不按家属意见，自 行决定抢救？行决定抢救？ 法律责任谁承担？法律责任谁承担？ 朝阳医院李丽云事件朝阳医院李丽云事件 侵权责任法侵权责任法规定：规定： 第五十六条第五十六条 因抢救危急患者等紧急情况，因抢救危急患者等紧急情况， 不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗不能取得

55、患者或者其近亲属意见的，经医疗 机构负责人或者授权的负责人批准，可以立机构负责人或者授权的负责人批准，可以立 即实施相应的医疗措施即实施相应的医疗措施。 “不能取得不能取得”这一用词的含义的规定可以解这一用词的含义的规定可以解 决现实中医务人员实施诊疗行为中的困惑，决现实中医务人员实施诊疗行为中的困惑， 有利于患者生命权、健康权、身体权这些根有利于患者生命权、健康权、身体权这些根 本权利的维护，有利于医疗机构正常的履行本权利的维护，有利于医疗机构正常的履行 救死扶伤的法定义务。救死扶伤的法定义务。 医疗机构负责人医疗机构负责人-不是医生个人责任不是医生个人责任 法人替代责任法人替代责任 请会诊

56、、专家讨论请会诊、专家讨论-作出决定作出决定慎重慎重 减轻医生个人压力减轻医生个人压力 医疗机构管理条例医疗机构管理条例（19941994年）年） 第三十三条：第三十三条：“医疗机构施行手术、特医疗机构施行手术、特 殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意， 并应当取得其家属或者关系人同意并签字；并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无无 法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人 同意并签字；同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者无法取得患者意见又无家属或者 关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治关系人在场，或者

57、遇到其他特殊情况时，经治 医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构 负责人或者被授权负责人员的批准后实施。负责人或者被授权负责人员的批准后实施。” 相关法律规定相关法律规定 强调：患者家属及强调：患者家属及 关系人同意签字关系人同意签字 医师法医师法（19981998年）年） 第二十四条：对急危患者，医师应当采第二十四条：对急危患者，医师应当采 取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处 置。置。 第二十六条：第二十六条：“医师应当如实向医师应当如实向患者或患者或 者其家属介绍病情者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产，

58、但应注意避免对患者产 生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应 当经医院批准并征得患者本人或者其家属同当经医院批准并征得患者本人或者其家属同 意。意。” 强调：向患者或家强调：向患者或家 属告知属告知 医疗事故处理条例医疗事故处理条例（20022002年）年） 第十一条：第十一条：“在医疗活动中，医疗机构在医疗活动中，医疗机构 及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、 医疗风险等医疗风险等如实告知患者如实告知患者，及时解答其咨询；，及时解答其咨询； 但是，应当避免对患者产生不利后果。但是，应当避免对患者产生不利后果。”

59、 强调：向患者告知强调：向患者告知 20102010年年3 3月月病历书写基本规范病历书写基本规范 第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师 向患者告知拟施手术的相关情况，向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是并由患者签署是 否同意手术的医学文书。否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术内容包括术前诊断、手术 名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、 患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在第二十六条特殊检查、特

60、殊治疗同意书是指在 实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关情况，特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是并由患者签署是 否同意检查、治疗的医学文书否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、。内容包括特殊检查、 特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风 险、患者签名、医师签名等。险、患者签名、医师签名等。 侵权责任法侵权责任法 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者医务人员在诊疗活动中应当向患者 说明说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、病情和医