非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估重医

1、重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 心血管内科心血管内科 非心脏手术患者的非心脏手术患者的 围手术期心血管疾病风险评估围手术期心血管疾病风险评估 acc/aha 2007 指南解读指南解读 重庆市继续教育项目重庆市继续教育项目心血管疾病非心脏手术的围术期管理心血管疾病非心脏手术的围术期管理 美国未来美国未来3030年内，年龄年内，年龄6565岁岁人口将人口将 增加增加25253030，相应该年龄段也是，相应该年龄段也是外科外科 手术手术数量最大的人群。数量最大的人群。 非心脏手术将从非心脏手术将从600600万万/ /年增加到年增加到12001200 万万/ /年，其中年，其中1

2、/41/4为大型腹部、胸部、血管为大型腹部、胸部、血管 和骨科手术者，这些手术显著增加了和骨科手术者，这些手术显著增加了围手围手 术期心血管疾病恶化和死亡率术期心血管疾病恶化和死亡率。 心血管医生、外科医生、麻醉科医师心血管医生、外科医生、麻醉科医师 临床上常遇到的问题临床上常遇到的问题 acc/aha 2007年修订版年修订版 非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南 指南的内容指南的内容 u 有关问题的定义有关问题的定义 u 一般方法一般方法 u 针对特定疾病的方法针对特定疾病的方法 u 手术的特殊问题手术的特殊问题 u 术前评估术前评估

3、辅助检查辅助检查 u 指南的意义和费用与结果的其他风险评估策略指南的意义和费用与结果的其他风险评估策略 u 术前治疗术前治疗 u 麻醉问题术中处理麻醉问题术中处理 u 围手术期监护围手术期监护 u 术后和长期治疗术后和长期治疗 class i 利益 风险 进行手术/ 给予治疗 应该！应该！（should） class iia 利益 风险 additional studies with focused objectives needed 进行手术/ 给予治疗 合理！合理！ （it is reasonable） class iib 利益 风险 additional studies with bro

4、ad objectives needed; additional registry data would be helpful 进行手术/ 给予治疗 可以考虑！（可以考虑！（may be considered ） class iii 利益 10，良好，良好710， 中等中等47，差，差 5 中危手术中危手术: 腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈 部、整形外科、前列腺手术部、整形外科、前列腺手术 心脏危险心脏危险 = 15 低危手术：低危手术：内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳 腺手术、门诊手术腺手术、门诊手术 心脏风险心脏

5、风险 100 bpm ) 有症状的各类心动过缓有症状的各类心动过缓 近期出现的室性心动过速近期出现的室性心动过速 严重的瓣膜疾病严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm hg, 瓣口瓣口 面积小于面积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状或有典型临床症状) 有症状的二尖瓣狭窄有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or hf) ccs indicates canadian cardiovascular society; hf, hear

6、t failure; hr, heart rate; mi, myocardial infarction; nyha, new york heart association. *according to campeau.10 may include stable angina in patients who are unusually sedentary. the acc national database library defines recent mi as more than 7 days but within 30 days) 如果是如果是低风险手术低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、

7、白（内窥镜治疗、皮肤治疗、白 内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按 计划手术（计划手术（ib）。即使是）。即使是高危高危患者，其与患者，其与低风险低风险 手术手术相关的相关的致残率和致死率致残率和致死率总数总数不到不到1 术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤 功能状态良好的无症状功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心患者很少因为更多的心 血管检查结果而改变治疗血管检查结果而改变治疗 功能状态可用代谢当量（功能状态可用代谢当量（mets）来判断。优）来判断。优 秀秀10，良好，良好710，中等，中等47，差，差4。如果患者。如果患者 mets4，且无

8、症状，可按计划手术，且无症状，可按计划手术（ib） 术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤 u可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床无临床 危险因素，危险因素，可按计划手术（可按计划手术（ib） u 如果有如果有12个临床危险因素个临床危险因素用用-受体阻滞剂控制心率受体阻滞剂控制心率后按计后按计 划手术是合理的（划手术是合理的（ iiab） ，或考虑非侵入性检查（，或考虑非侵入性检查（iibb). u有有3个以上危险因素个以上危险因素的患者，与手术相关的的患者，与手术相关的心脏风险心脏风险很重要，很重要， 如需进行如需进行高危高危的手术（

9、如血管手术），应考虑做可改变治的手术（如血管手术），应考虑做可改变治 疗的检查。疗的检查。 如实施如实施中危中危手术，可用手术，可用-受体阻滞剂严格控制心率受体阻滞剂严格控制心率后按计后按计 划手术，或进一步做心血管检查划手术，或进一步做心血管检查 术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤 第五步第五步 患者一般情况差，有症状或不确定患者一般情况差，有症状或不确定 心血管疾病临床危险因素分级心血管疾病临床危险因素分级 高危高危 中危中危低危低危 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中高龄、高血压和卒中 史史 急性（急性（11周）或周）或 近期（近期（1200 mol/

10、l)mol/l) 不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危 险性评估险性评估 临床特征分级临床特征分级 手术手术 危险危险 程度程度 高危高危 中危中危 功能评价功能评价 低危低危 功能评价功能评价 差差好好差差好好 高危高危 取消延缓手术取消延缓手术 进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查不需检查手术不需检查手术 中危中危 取消延缓手术取消延缓手术 进一步检查进一步检查不需检查手术不需检查手术 不需检查手术不需检查手术 不需检查手术不需检查手术 低危低危 取消延缓手术取消延缓手术 可能检查可能检查不需检查手术不需检查手术 不需检查手术不需检查

11、手术 不需检查手术不需检查手术 缺血性心脏病史缺血性心脏病史 代偿性或既往代偿性或既往心衰心衰史史 脑血管疾病史脑血管疾病史 糖尿病糖尿病 肾功能不全肾功能不全 临床危险因素临床危险因素 高龄（高龄（70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻 滞和滞和st-t异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚 不能成为增加围手术期风险的危险因素。不能成为增加围手术期风险的危险因素。 内内 容容 具体疾病的评估具体疾病的评估-冠心病冠心病 冠心病和冠心病和 拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前病拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前病

12、 史和体检的重要目的是要明确史和体检的重要目的是要明确 处在危险中的处在危险中的心肌数量心肌数量 心肌缺血的阈值大小，即发生心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量缺血的运动负荷量 患者的患者的心室功能心室功能如何如何 患者是否得到最佳的药物治疗患者是否得到最佳的药物治疗 非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限 具体疾病的评估具体疾病的评估-高血压高血压 u1级或级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的级高血压并不是围手术期心血管并发症的 独立危险因素独立危险因素 u抗高血压的药物在围手术期应继续使用抗高血压的药物在围手术期应继续使用 u-受体阻滞剂受

13、体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以特别适合术前高血压的治疗，可以 减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管 并发症的发病率和死亡率并发症的发病率和死亡率 具体疾病的评估具体疾病的评估- -高血压高血压 u3级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在 益处益处与与推迟手术的风险推迟手术的风险 u有报道有报道术前高血压术前高血压患者比非高血压患者更有可能患者比非高血压患者更有可能 出现术中低血压，而出现术中低血压，而术中低血压术中低血压比术中高血压有比术中高血压有 更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率更高的围

14、手术期心脏和肾脏并发症发生率 u使用使用acei或或arb患者中更容易出现低血压，可能患者中更容易出现低血压，可能 与血容量下降有关，有建议术前停用与血容量下降有关，有建议术前停用 具体疾病的评估具体疾病的评估- -心衰心衰 多个研究已明确非心脏手术时多个研究已明确非心脏手术时心衰心衰与预后与预后 不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关 于围手术期于围手术期心衰和死亡风险心衰和死亡风险的线索的线索 具体疾病的评估具体疾病的评估- -心肌病心肌病 缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心 肌病病因，有利于术中和术后肌病

15、病因，有利于术中和术后静脉内输液静脉内输液的处理。的处理。 有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩 超进行超进行左室功能左室功能的评估的评估 ，量化，量化收缩功能收缩功能和和舒张舒张 功能障碍功能障碍的程度的程度 具体疾病的评估具体疾病的评估-瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，对非心脏手术极度危险， 其手术死亡率约为其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非。如果有症状，择期非 心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的 非心脏手术，择期手术前患者非心脏手术，择期手

16、术前患者应行主动脉瓣置应行主动脉瓣置 换术换术. 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流 动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内 科疾病不宜的成人患者的过渡性方法科疾病不宜的成人患者的过渡性方法 具体疾病的评估具体疾病的评估-瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率， 非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指 征征. 二尖瓣狭窄（重度）二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术病人可能从高风险手术 前行二尖瓣球囊扩张

17、术或开胸外科修复术中获益前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益. 主动脉瓣返流主动脉瓣返流推荐应注意推荐应注意容量控制容量控制和和减轻后减轻后 负荷负荷 . 动态心电图监测研究发现动态心电图监测研究发现无症状的室性心律无症状的室性心律 失常失常，包括成对室早和非持续性室速并不增加非，包括成对室早和非持续性室速并不增加非 心脏手术术后心脏并发症心脏手术术后心脏并发症. 室性心律失常无论是单个室早、复杂性异室性心律失常无论是单个室早、复杂性异 位室早或非持续性室速，并不增加围手术期位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致非致 命性心梗命性心梗或或心脏性死亡心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，的

18、危险，通常不需要治疗， 除非危及患者血流动力学除非危及患者血流动力学 . 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可 能掩盖潜在的心脏问题，例如引起能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病冠脉疾病患者患者 心肌需氧量心肌需氧量的增加，导致的增加，导致心肌缺血心肌缺血；伴有旁路的；伴有旁路的 房颤其快速心律可能恶化为室颤房颤其快速心律可能恶化为室颤 . 完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必 须行永久或临时经静脉起搏须行永久或临时经静脉起搏 . u对装有起搏器患者的评估对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型明确起搏器的类型

19、对抗心动过缓起搏器是否有依赖对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态明确起搏器的程控调整和电池状态 u埋藏式心律转复除颤器（埋藏式心律转复除颤器（icd）应在手术前关）应在手术前关 闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误 放电，术后再将其恢复放电，术后再将其恢复 内内 容容 如下患者应该如下患者应该先作冠脉血运重建先作冠脉血运重建再行非心脏手术（再行非心脏手术（ia） 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，三支血管病变的稳定型心绞痛患者，lvef0.50者获益更大者获益更大

20、 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，lvef 0.50， 或非或非 侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非高风险不稳定心绞痛或非st段抬高的心梗段抬高的心梗 急性急性st抬高的心梗抬高的心梗 非此行非此行pci对预防围手术期心脏事件并无价值对预防围手术期心脏事件并无价值 过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能 导致死亡的支架内血栓风险（导致死亡的支架内血栓风险（2007年年 aha/acc/scai/acs/ada科学委员会）科学委员会） 患者如不能耐受

21、患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，个月的噻酚吡啶治疗， 应避免使用应避免使用des 如可能在如可能在pci后后12个月内行外科手术，应个月内行外科手术，应 考虑给予植入考虑给予植入bms或仅给予球囊扩张，而不是常或仅给予球囊扩张，而不是常 规植入规植入des 植入植入des的患者出院前医生就应当给予适当的患者出院前医生就应当给予适当 而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗 如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能 继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双 重抗血小板

22、治疗，以防止晚期血栓形成重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成 选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用 氯吡格雷不必停用氯吡格雷不必停用 已用已用-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律心绞痛、有症状心律 失常、高血压失常、高血压或其它或其它acc/aha指南指南 i类推荐指类推荐指 征的患者，如果进行外科手术应继续使用（征的患者，如果进行外科手术应继续使用（ic） 术前检查有术前检查有缺血证据的高危心脏风险缺血证据的高危心脏风险患者，患者， 行血管外科手术应给予行血管外科手术应给予-受体阻滞剂（受体阻滞剂（ib） 应用应用-受体阻滞剂，有效的心率控制目标受体阻滞剂，有效的心率控制目标 值应至少值应至少65bpm 目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的 患者，应继续使用他汀类药物（患者，应继续使用他汀类药物（ib） 有或没有临床危险因素，拟行血管手术有或没有临床危险因素，拟行血管手术 的患者，使用他汀是合