肺痈诊断治疗方法精解

1、肺痈诊断治疗方法精解肺痈诊断治疗方法精解；【重点及难点提示】重点：掌握肺痈的各期证候特征及治疗大法。难点：肺痈初期以恶寒发热，咳嗽胸痛，痰白而粘为特征； 成痈期以壮热不退，咳嗽气急胸痛，痰黄稠腥臭如脓为特征; 溃脓期以咯吐腥臭脓痰、或痰血相兼，发热胸痛为特征；恢 复期以身热渐退，咳痰日渐减少以至消失，自汗盗汗，口干 舌红为特征。肺痈属实热证，治疗以祛邪为总则，而清热解 毒，化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。一、概述肺痈是由于热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡 的一种病证。临床表现以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰， 甚则脓血相兼为主要特征。二、病因病机（一）感受外邪多为风热毒邪，经口或皮毛侵

2、袭肺脏；或因风寒袭肺，未得 及时表散，内蕴不解，郁而化热，邪热熏肺，肺失清肃，肺 络阻滞，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。（二）痰热内盛平素嗜酒太过， 或嗜食辛辣厚味， 蕴湿蒸痰化热， 熏灼于肺， 以致热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。本病病位在肺，病理性质属实、属热。热壅血瘀是成痈化脓 的病理基础。l病位：在肺。l 病性：其病理性质主要表现为邪盛的实热证候。脓疡溃后方 见阴伤气耗之象。l病机关键： 热壅血瘀， 蕴酿成痈， 血败肉腐化脓， 肺损络伤， 脓疡溃破外泄。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀 则热聚，血败肉腐酿脓。l病势（疾病演变及走势） ：肺痈的病理演变过程，可以随着 病情的发展、邪正的消

3、长，表现为初 （表证 ）期、成痈期、溃 脓期、恢复期等不同阶段。转归预后：溃脓期是病情顺与逆的转折点三、诊断1. 突然寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯吐粘浊痰，继则咳痰量 多如脓，有腥味，或脓血相兼；若脓血大量排出，可热退证 减，数周恢复； 若脓毒不净， 导致正虚邪恋， 转入慢性过程。2. 本病多有感受外邪的病史以及起病急骤的发病特点。3. 用验痰法，如脓血痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰； 或用验口味法，食生黄豆或饮生豆汁，有无腥味以助诊断。4. 胸部 X 线摄片、支气管碘油造影、纤维支气管镜检查等有 助于诊断。四、鉴别诊断1.与风温相鉴别风温起病多表现为发热、恶寒、咳嗽、气急、胸痛等，与肺 痈初

4、期较难鉴别。但肺痈之寒战、高热、胸痛、咯吐浊痰明 显，闻喉中有腥味，与风温有别。且风温经正确及时治疗， 一般邪在气分而解，多在一周内身热下降，病情向愈。如病 经一周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥 味明显，应进一步考虑有肺痈的可能。2.与肺痿相鉴别两者同为肺病，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不明显，咯吐腥臭浊痰，脉数实；肺痿为气阴亏虚，虚热灼津，或肺气虚冷，以致肺 叶萎弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾 涎沫，脉虚数。两者实虚有别。 另一方面， 若肺痈久延不愈， 误治失治，痰热塞结上焦，薰灼肺阴，也可转成肺痿。五、辨证及治疗（一

5、）辨证要点1.辨病程阶段 初期辨证总属实证、热证。一般按病程的先后划分为初期、 成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段。可以通过了解痰的量、 色、质、味的变化，辨其病程所属。初期痰白或黄，量少， 质粘稠，有腥臭；溃脓期为脓血痰，其量较多，质如米粥， 气味腥臭异常；恢复期痰色较黄，量减少，其质清稀，臭味 渐轻。2.辨证候顺逆 溃脓期是病情顺和逆的转折点。顺证为溃后声音清朗，脓血 稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，脉 象缓滑。逆证为溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气 喘鼻煽，胸痛，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩 或弦急，为肺叶腐败之恶候。（二）治疗原则治疗当以祛邪为原则，采用清

6、热解毒、化瘀排脓的治则。脓 未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。初期风热侵犯肺 卫，宜清肺散邪； 成痈期热壅血瘀， 宜清热解毒， 化瘀消痈； 溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益 气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。（三）分证论治1初期【症状】恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳时尤甚。兼见风热犯肺 的表现，舌质淡红，苔薄红或薄白少津，脉浮数而滑。 【证机】风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。 【治法】疏散风热，清肺散邪。【方药】银翘散加减。【用药】银花、连翘、芦根、竹叶疏风清热解毒；桔梗、贝 母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。【用药】（ 1 ）表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；（2）热势

7、较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泄热；（3）咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化 痰；（4）胸痛加郁金、桃仁活血通络。2成痈期【症状】身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸满作痛，转侧 不利，咯吐黄稠痰，或黄绿色痰，自觉喉间有腥味。兼见肺 热壅盛的表现，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。【证机】热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。【治法】清肺解毒，化瘀消痈。【方药】千金苇茎汤合如金解毒散加减。【用药】苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化浊行瘀散结；黄芩、 银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根清肺 解毒消痈。【用药】（1）肺热壅盛，壮热，心烦，口渴，汗多，尿赤，脉洪数 有力，苔黄腻，配石膏、知母、

8、黄连、山栀清火泄热；（2）热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀 和络；（3）痰热郁肺，咯痰黄稠，配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤 壳以清化痰热；（4）痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰脓浊量多，不得平卧，配 葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊；（5）热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸，以 解毒化瘀。3溃脓期【症状】 咯吐大量脓血痰， 或如米粥， 腥臭异常， 有时咯血， 胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧。兼见热毒壅肺的表现，舌 质红或绛，苔黄腻，脉滑数。【证机】热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄 【治法】排脓解毒。【方药】加味桔梗汤加减。 【用药】桔梗、薏苡仁、冬瓜子排脓散结化浊；鱼腥草、金 荞麦根、

9、败酱草清热解毒排脓； 银花、黄芩、芦根以清肺热。 【用药】（ 1 ）络伤血溢，咯血，加丹皮、山栀、藕节、白茅根，另 服三七、白及粉以凉血止血；（2）痰热内盛，烦渴，痰黄稠，加石膏、知母、天花粉清 热化痰；（ 3 ）津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津；（4）气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益 气托毒排脓。4，恢复期【症状】身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血减少，臭味不甚， 痰液转为清稀。 兼见气阴两虚的表现， 舌质红或淡红， 苔薄， 脉细或细数无力。证机】邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚 【治法】养阴益气清肺。 【方药】沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。【用药】参、麦冬、百合

10、、玉竹滋阴润肺；党参、太子参、 黄芪益气生肌；当归养血和营；贝母、冬瓜仁清肺化痰。【加减】 （1）阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨 皮以清虚热；（2）脾虚，食纳不佳，便溏，配白术、山药、茯苓以培土 生金；（3）肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白蔹、合欢皮、阿胶 以敛补疮口；（4）若邪恋正虚，咯吐腥臭脓浊痰，当扶正祛邪，治以益 气养阴，排脓解 毒，加鱼腥草、金荞麦根、败酱草、桔梗等。,四，【临证备要】1在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实决不能忽视脓毒的清除。脓液是否能畅利排出，是治疗成败的关键，当 选桔梗为排脓的主药，且用量宜大。脓毒去则正自易复，不 可早予补敛，即使见有虚象，亦当

11、分清主次，酌情兼顾。恢 复期虽属邪衰正虚，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以排脓之品。若溃后脓痰一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓血迁延日久不尽，时轻时重，提示邪 毒复燃或转为慢性，更须重视解毒排脓之法。2防止发生大咯血。发生大量咳血、咯血，应警惕出现血 块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取 相应的急救措施。3本病不可滥用温补保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注 意保持大便通畅，以利于肺气肃降，使邪热易解。4痈脓流人胸腔者重。痈脓破溃流人胸腔，可形成脓胸的恶候，表现为持续高热，咳嗽困难，气促胸痛，面色咣白， 脉细而数，其预后较差。当予大剂清热解毒排脓，正虚者酌

12、配扶正药。必要时可作胸腔穿刺引流。此外，如迁延转为慢性，病程在 3 个月以上，经内科治疗， 肺部脓腔仍然存在， 有手术指征者， 可转外科处理。 五，【典 型例题分析】例题：论述肺痈的治疗原则。分析：针对此题首先应明确的是肺痈临床上分四期，初期、 成痈期、溃脓期及恢复期。其次应明确其总的治疗原则是以 祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治则，脓未成应着 重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。最后针对不同分期辨证论 治，初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜 清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复 期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛 邪。六，论述题1身热转甚，时时振寒，继则壮热， 胸满作痛，转侧不利， 咯吐黄稠痰或黄绿色痰，自觉喉间有腥味，身热面赤，烦渴 喜饮，苔黄腻， 舌质红， 脉滑数。治宜清肺解毒， 化瘀消痈 方用千金苇茎汤合如金解毒散。2二者同为肺病，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生 疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不明显，咯吐腥臭浊 痰，脉数实；肺痿为气阴亏虚，虚热灼津，或肺气虚冷，以 致肺叶萎弱不用，病程长而发