212泌尿系统损伤病人的护理.ppt

1、 肾损伤肾损伤 输尿管损伤输尿管损伤 膀胱损伤膀胱损伤 尿道损伤尿道损伤 & 泌尿系损伤泌尿系损伤 约占全部急症约占全部急症 损伤的损伤的10%10%。 概概 述述 1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。 泌尿系统损伤常是胸、腹、腰部或骨盆严泌尿系统损伤常是胸、腹、腰部或骨盆严 重损伤的合并伤。以重损伤的合并伤。以男性尿道损伤最多见男性尿道损伤最多见， 肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。 2、泌尿系统损伤主要表现为、泌尿系统损伤主要表现为出血出血和和尿外渗尿外渗。 概概 述述 教学目标教学目标 l掌握：泌尿系统损

2、伤病人的护理。 l熟悉：肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的临床表 现、处理原则。 l了解：肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因与 分类、病理生理。 一、肾损伤一、肾损伤 肾脏内部结构 示意图 前前 言言 l肾脏位置很深，受到脊柱、腰肌肉、腹壁、周围肾脏位置很深，受到脊柱、腰肌肉、腹壁、周围 脏器的保护，不易受伤。脏器的保护，不易受伤。 l肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破 裂；裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时 会牵拉肾蒂，造成损伤。会牵拉肾蒂，造成损伤。 l如果肾有某些疾病，轻微暴力就可致损伤。如果肾有某些

3、疾病，轻微暴力就可致损伤。 病病 因因 l开放性损伤开放性损伤 ： 枪弹、刀刃等枪弹、刀刃等 l闭合性损伤闭合性损伤 ： 病理肾更容易损伤病理肾更容易损伤 l 直接暴力直接暴力 l 间接暴力间接暴力 医源性损伤医源性损伤 病病 理理 肾包膜、肾盂粘膜、肾实质、血管肾包膜、肾盂粘膜、肾实质、血管 后果：出血、尿外渗后果：出血、尿外渗 病理类型 u肾挫伤肾挫伤 u肾部分裂伤肾部分裂伤 u肾全层裂伤肾全层裂伤 u肾蒂损伤肾蒂损伤 1、肾挫伤、肾挫伤 l损伤局限于部分肾实质损伤局限于部分肾实质 l肾包膜、肾盂粘膜均完整肾包膜、肾盂粘膜均完整 l可有血尿（常为镜下血尿）可有血尿（常为镜下血尿） l形成形

4、成瘀斑、包膜下血肿瘀斑、包膜下血肿 2.肾部分裂伤肾部分裂伤 l肾实质损伤肾实质损伤 l肾包膜肾包膜或或肾盂粘膜损伤肾盂粘膜损伤 l出现出现肾周血肿、血尿肾周血肿、血尿 3.肾全层裂伤肾全层裂伤 l肾实质裂伤肾实质裂伤 l肾包膜和肾盂粘膜均受损肾包膜和肾盂粘膜均受损 l肾周血肿、严重血尿、尿外渗肾周血肿、严重血尿、尿外渗 4.肾蒂伤肾蒂伤 肾血管同时断裂造成肾血管同时断裂造成大出血大出血 临床表现 （一）休克（一）休克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤常发生休克，甚至严重肾裂伤、肾蒂裂伤常发生休克，甚至 危及生命。危及生命。 （二）血尿（二）血尿 取决于集合系统是否有损伤。取决于集合系统是否有损伤。 血尿

5、与损伤程度可不一致血尿与损伤程度可不一致。 （三）疼痛（三）疼痛 钝痛、腹膜刺激痛、绞痛钝痛、腹膜刺激痛、绞痛 （四）腰腹部肿块（四）腰腹部肿块 出血或尿外渗。出血或尿外渗。 （五）发热（五）发热 吸收热、继发感染可出现吸收热、继发感染可出现高热高热。 由出血和尿外渗造成由出血和尿外渗造成 诊诊 断断 病史病史+体格检查体格检查 实验室检查：实验室检查： 尿常规、血常规尿常规、血常规 影像学检查：影像学检查： lb超超 lct l排泄性尿路造影排泄性尿路造影 l肾动脉造影肾动脉造影 肾挫伤肾挫伤 肾包膜下血肿肾包膜下血肿 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 排泄性尿路造影 用大剂量造影剂静脉推注经肾

6、排泄显影用大剂量造影剂静脉推注经肾排泄显影 能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的功能能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的功能 肾动脉造影肾动脉造影 （五）治疗（五）治疗 1.肾挫伤肾挫伤 不需手术不需手术 2.肾部分裂伤肾部分裂伤 一般不需手术一般不需手术 3.肾全层裂伤肾全层裂伤 需手术需手术 4.肾蒂损伤肾蒂损伤 迅速确诊进行手术迅速确诊进行手术 1.1. 绝对绝对卧床休息，卧床休息，至少至少2w2w 血尿消失血尿消失1w1w后才允许离床活动后才允许离床活动 2 23 3个月内不宜参加体力劳动个月内不宜参加体力劳动 2.2. 输液输血输液输血 3.3. 止痛及止血药物止痛及止血药物 4.4. 抗生

7、素抗生素 5.5. 密切观察病情密切观察病情 非手术疗法非手术疗法 休克者先紧急处理休克者先紧急处理 【适应症】：【适应症】： l开放性损伤，合并其它腹腔脏器损伤。开放性损伤，合并其它腹腔脏器损伤。 l有继续出血征象：有继续出血征象： 抗休克后生命征未改善抗休克后生命征未改善 血尿加重、血红蛋白继续降低血尿加重、血红蛋白继续降低 腰、腹部肿块明显增大腰、腹部肿块明显增大 l高热高热 手术疗法手术疗法 【手术原则】：【手术原则】： 尽力保留伤肾，伤肾切除前必须确定对侧尽力保留伤肾，伤肾切除前必须确定对侧 肾脏功能良好肾脏功能良好 【手术方法】：【手术方法】： 肾修补术、肾部分切除术、肾切除术肾修

8、补术、肾部分切除术、肾切除术 手术疗法手术疗法 输尿管损伤输尿管损伤 多为医源性损伤多为医源性损伤 1、妇产科手术、妇产科手术 2、普腹外科手术、普腹外科手术 3、经输尿管的检查、经输尿管的检查 二、膀胱损伤二、膀胱损伤 u 膀胱排空时深藏在骨盆内，除非膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨骨盆骨 折折，一般不易受伤。，一般不易受伤。 u 膀胱膀胱充盈充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱时可伸展至下腹部，这时膀胱 壁薄，易受伤害。壁薄，易受伤害。 u 另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检 查和腹内手术操作时发生。查和腹内手术操作时发生。 膀胱损伤膀胱损伤 （一）病因 l开

9、放性损伤开放性损伤 l闭合伤：闭合伤： 空虚时骨盆骨折刺伤空虚时骨盆骨折刺伤 充盈时下腹部遭撞击、挤压等充盈时下腹部遭撞击、挤压等 l医源性：医源性：盆腔手术、器械检查盆腔手术、器械检查 2、病、病 理理 l 挫挫 伤：伤： 伤及粘膜层和肌层，膀胱壁未穿破。可形成局部血伤及粘膜层和肌层，膀胱壁未穿破。可形成局部血 肿，出现血尿肿，出现血尿,无尿外渗。无尿外渗。 l 膀胱破裂：膀胱破裂： 1、腹膜内型、腹膜内型 2、腹膜外型、腹膜外型 临 床 表 现 l休克休克 l腹痛及腹膜刺激征腹痛及腹膜刺激征 l排尿困难、血尿排尿困难、血尿 l尿瘘尿瘘 血块堵塞尿道血块堵塞尿道 出现尿外渗，排尿时出现尿外渗

10、，排尿时 压力不够高压力不够高 尿液外渗到尿道括约尿液外渗到尿道括约 肌周围出现痉挛肌周围出现痉挛 诊 断 病史病史+检查检查 l 尿常规尿常规 l 导尿试验导尿试验 l 造影造影 导尿试验：导尿试验： l注入注入200ml盐水，片刻后抽回盐水，片刻后抽回 l抽回量明显减少或增多均提示膀胱破裂抽回量明显减少或增多均提示膀胱破裂 （2）x线及膀胱造影线及膀胱造影 l骨盆骨折 l造影剂外渗 腹膜内膀胱破裂腹膜内膀胱破裂 腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂 治疗原则：治疗原则： u紧急处理紧急处理 抗休克抗休克 u非手术治疗非手术治疗 挫伤或轻度裂伤（少量外渗）挫伤或轻度裂伤（少量外渗） 留置导尿管、抗感

11、染、对症支持治疗留置导尿管、抗感染、对症支持治疗 u手术治疗手术治疗 破裂严重，尿液渗出多破裂严重，尿液渗出多 耻骨上膀胱造瘘耻骨上膀胱造瘘 膀胱修补膀胱修补 引流尿外渗引流尿外渗 保守治疗保守治疗 l适应于膀胱挫伤或造影时仅少量尿外渗者 l尿管持续引流710天、预防感染 l膀胱造瘘膀胱造瘘： 手术治疗手术治疗 三、尿道损伤三、尿道损伤 尿道损伤多见于男性。早期处理不当，尿道损伤多见于男性。早期处理不当， 常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。 阴茎部尿道 前尿道 球部尿道 前列腺部 尿道 后尿道 膜部尿道 男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、 后尿道。尿生殖

12、膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横 肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在耻骨上。 各部均可发生损伤，尤以球部、膜部多见。 病病 因因 （一）开放性损伤（一）开放性损伤 因弹片、锐器伤所致。因弹片、锐器伤所致。 （二）闭合性损伤（二）闭合性损伤 骑跨伤骑跨伤易引起尿道球部损伤。易引起尿道球部损伤。 骨盆骨折骨盆骨折易引起尿道膜部损伤。易引起尿道膜部损伤。 医源性损伤：经尿道器械操作不当易引起。医源性损伤：经尿道器械操作不当易引起。 骑跨伤引起尿道球部断裂骑跨伤引起尿道球部断裂 骨骨 盆盆 骨骨 折折 骨盆骨折引起膜部尿道断裂骨盆骨折引起膜部尿道断裂 病理和分类病理和分类 （一）尿道挫伤（一）

13、尿道挫伤：尿道内层损伤，筋膜完整。：尿道内层损伤，筋膜完整。 出现：出现： 水肿和尿血水肿和尿血 （二）尿道裂伤（二）尿道裂伤：全层裂开：全层裂开 出现出现: : 尿道周围血肿、尿外渗尿道周围血肿、尿外渗 （三）尿道断裂（三）尿道断裂：尿道完全离断、分离。：尿道完全离断、分离。 出现：出现： 尿道周围血肿、尿外渗尿道周围血肿、尿外渗+ + 尿潴留尿潴留 病理 0 尿道挫伤 0 尿道裂伤 0 尿道断裂 u尿道球部损伤后血、尿外渗范围广，沿尿道球部损伤后血、尿外渗范围广，沿 会阴浅筋膜蔓延至会阴浅筋膜蔓延至会阴、阴囊、阴茎和下会阴、阴囊、阴茎和下 腹壁腹壁。 u病理生理：膜部尿道断裂后，血、尿病理

14、生理：膜部尿道断裂后，血、尿 外渗至外渗至耻骨后间隙、膀胱周围耻骨后间隙、膀胱周围，复位，复位 对合困难。对合困难。 1.1.休克休克 骨盆骨折所致骨盆骨折所致 2.2.疼痛疼痛 尿道球部损伤时会阴部肿胀疼痛，排尿时加重。尿道球部损伤时会阴部肿胀疼痛，排尿时加重。 后尿道损伤时为下腹部疼痛，局部肌紧张、压痛。后尿道损伤时为下腹部疼痛，局部肌紧张、压痛。 伴骨盆骨折时，移动可使疼痛加剧。伴骨盆骨折时，移动可使疼痛加剧。 3.3.滴血和血尿滴血和血尿 前尿道破裂时可见尿道外口流血。前尿道破裂时可见尿道外口流血。 后尿道损伤可无血或少量血液。后尿道损伤可无血或少量血液。 尿道滴血尿道滴血 4.4.排

15、尿困难、排尿困难、尿潴留尿潴留 因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛，发生排尿困难。因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛，发生排尿困难。 尿道断裂时，可发生尿潴留。尿道断裂时，可发生尿潴留。 5.5.血肿及尿外渗血肿及尿外渗 局部血肿及尿外渗局部血肿及尿外渗 检查 l x线 尿道造影 l 导尿 l 尿道镜检 后尿道损伤 l紧急处理紧急处理 抗休克、骨盆骨折者平卧、勿搬动、抗休克、骨盆骨折者平卧、勿搬动、 尿潴留行耻骨上膀胱穿刺。尿潴留行耻骨上膀胱穿刺。 l非手术治疗非手术治疗 抗感染、留置尿管引流。抗感染、留置尿管引流。 l手术治疗手术治疗 手术方法手术方法 1、前尿道裂伤导致导尿失败或尿道断裂：、前尿道裂伤

16、导致导尿失败或尿道断裂： 行经会阴尿道修补或断端吻合术，并留置导行经会阴尿道修补或断端吻合术，并留置导 尿管尿管23周，严重者周，严重者膀胱造瘘膀胱造瘘。清除尿外渗清除尿外渗。 2、骨盆骨折致后尿道损伤：处理血尿外渗同时、骨盆骨折致后尿道损伤：处理血尿外渗同时 不完全撕裂者不完全撕裂者：膀胱造瘘，：膀胱造瘘，一般一般3周内愈合，恢周内愈合，恢 复排尿。若不能排尿，复排尿。若不能排尿，3个月后二期手术：瘢痕个月后二期手术：瘢痕 切除尿道端端吻合术。切除尿道端端吻合术。 完全裂伤者：完全裂伤者：行尿道会师术，行尿道会师术，3个月后二期手术个月后二期手术 骨盆骨折引起膜部尿道断裂骨盆骨折引起膜部尿道

17、断裂 方法 尿尿 道道 会会 师师 尿道会师术尿道会师术 泌尿系损伤病人的护理 护理诊断护理诊断/ /问题问题 （一）组织灌注量的改变（一）组织灌注量的改变 （二）有感染的危险（二）有感染的危险 （三）排尿型态异常（三）排尿型态异常 （四）恐惧（四）恐惧/ /焦虑焦虑 （一）术前护理及非手术护理（一）术前护理及非手术护理 1 1、心理护理、心理护理 2 2、密切观察病情、密切观察病情 3 3、抗休克、抗感染、止血、止痛、抗休克、抗感染、止血、止痛 4 4、导尿的护理、导尿的护理 5 5、术前准备、术前准备 护理措施护理措施 肾损伤非手术治疗的护理肾损伤非手术治疗的护理 （1 1） 休息休息 时

18、间？时间？ （2 2）病情观察）病情观察 尿色、体温、有无持续出血尿色、体温、有无持续出血 （3 3）维持体液平衡）维持体液平衡 （4 4）对症处理：降温、止痛、镇静。）对症处理：降温、止痛、镇静。 1 1、体位、体位 2 2、饮食、饮食 3 3、预防感染、预防感染 4 4、伤口及引流管护理、伤口及引流管护理 5 5、并发症的护理、并发症的护理 6 6、心理护理、心理护理 体位与休息：体位与休息： 半卧位半卧位 肾切除术后需卧床休息肾切除术后需卧床休息2 23 3日日 肾修补术、肾部分切除术或肾周引肾修补术、肾部分切除术或肾周引 流术后需卧床休息流术后需卧床休息2 24w4w 术术 后后 护护

19、 理理 饮食饮食 肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病 人，需禁食人，需禁食2 23 3日，待肠蠕动恢复后开日，待肠蠕动恢复后开 始进食。始进食。 l前尿道损伤术后前尿道损伤术后6小时无麻醉反应即可正小时无麻醉反应即可正 常饮食。常饮食。 鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水 术术 后后 护护 理理 l耻骨上膀胱造瘘耻骨上膀胱造瘘 l留置导尿留置导尿 管道的护理管道的护理 l妥善固定妥善固定 l定时观察：定时观察：尿液的颜色、性状、量。尿液的颜色、性状、量。 l保持引流通畅：保持引流通畅：引流管长度适中，勿扭曲、引流管长度适中，勿扭曲、 折叠受压、或堵塞。折叠受压、或堵塞。 l防止逆行感染防止逆行感染 l根据病情拔管根据病情拔管 术术 后后 护护 理理 防止逆行感染防止逆行感染 l低位：无菌集尿袋低于引流部位。低位：无菌集尿袋低于引流部位。 l清洁：保持瘘口和尿道外口的清洁清洁：保持瘘口和尿道外口的清洁 l定时放：定时放出集尿袋中的尿液定时放：定时放出集尿袋中的尿液 l定时换：导尿管每周更换一次引流袋定时换：导尿管每周更换一次引流袋 l严格无菌操作严格无菌操作 l定时化验：每周做尿常规和细菌培养一次定时化验：每周做尿常规和细菌培养一