慢性头晕的诊断思路

1、慢性头晕的诊断思路慢性头晕的诊断思路 dizziness : 症状的性质症状的性质 1.1.眩晕眩晕(vertigo)(vertigo) 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活 动后加重动后加重 2.2.失衡失衡(disequilibrium(disequilibrium或或imbalanceimbalance或或unsteadiness)unsteadiness) 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 3.3.头重脚轻头重脚轻 (lightheadedness)(lightheadedness) 头或环

2、境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感 4.4.晕厥前（晕厥前（pre-syncopepre-syncope或或 near faint)near faint) 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 drachman da，hart cw. an approach to the dizzy patient. neurology,1972, 22: 323334 (1)vertigo 是指没有自身运动时所感到的自身运动感觉或是在是指没有自身运动时所感到的自身运动感觉或是在 正常头部运动时感到的扭曲的自身运动感觉正常头部运动时感到的扭曲的自身运

3、动感觉，它是种，它是种“内在内在 的的”前庭感觉。未加修饰语的前庭感觉。未加修饰语的“眩晕眩晕”默指默指“内在的眩晕内在的眩晕”， 涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如 摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。 (2)dizziness 是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动 的虚假或扭曲的感觉。它的虚假或扭曲的感觉。它不用于描述晕厥前、头昏（脑子不不用于描述晕厥前、头昏（脑子不 清）思维障碍或现实脱离（人格解体或现实解体），也不

4、用清）思维障碍或现实脱离（人格解体或现实解体），也不用 于描述患者的无力、不舒服、疲劳或不适（虚弱及头昏眼花）于描述患者的无力、不舒服、疲劳或不适（虚弱及头昏眼花） 等非特异性的感觉等非特异性的感觉。 （3）在前庭）在前庭-视觉症状视觉症状(vestibulo-visual symptoms)中，增加了中，增加了 external vertigo，它指视景旋转或摇晃的虚假感觉它指视景旋转或摇晃的虚假感觉。外在的。外在的 眩晕症状涵盖空间任意维度上的连续性或跳跃性视觉运动。眩晕症状涵盖空间任意维度上的连续性或跳跃性视觉运动。 外在的眩晕常常伴随有内在的眩晕。若有视景来回摆动的虚外在的眩晕常常伴随

5、有内在的眩晕。若有视景来回摆动的虚 假感觉，则称为振动幻觉（假感觉，则称为振动幻觉（oscillopsia）。）。 (4) postural symptoms 是指与维持姿势稳定有关的平衡症状，是指与维持姿势稳定有关的平衡症状， 仅见于直立位（坐位、站位或行走）。不稳是指在坐、立或仅见于直立位（坐位、站位或行走）。不稳是指在坐、立或 行走时的不稳的感觉，无特定的方向性。该分类不再使用失行走时的不稳的感觉，无特定的方向性。该分类不再使用失 衡（衡（disequilibrium）或不平稳（）或不平稳（imbalance）。）。 jnnp 2004，75(s):i45 慢性头晕的流行病学慢性头晕的流

6、行病学 dizzinessdizziness 20%人群终生会人群终生会 因之而就医因之而就医 30%为慢性持续性，影响为慢性持续性，影响 工作或居家工作或居家 10%慢性者有功能损慢性者有功能损 害害 耳科神经科、心脏病因，耳科神经科、心脏病因， 30%30%“原因不明原因不明” chronic idiopathic dizziness 三大特征：三大特征： 1. 非旋转性头晕非旋转性头晕 2. 超过正常水平的焦虑，导致惊恐或躲避行为超过正常水平的焦虑，导致惊恐或躲避行为 3. 明显的环境依赖性头晕和焦虑明显的环境依赖性头晕和焦虑 没有可明确的前庭性或非前庭性器质性病变没有可明确的前庭性或非

7、前庭性器质性病变 frontier in neurology 2013,4:1 慢性头晕的认识过程慢性头晕的认识过程 长期以来，无前庭病因的慢性头晕被称为心长期以来，无前庭病因的慢性头晕被称为心(源）源） 因性头晕因性头晕(psychogenic dizzziness)（不是心脏源性，（不是心脏源性， cardiogenic） 1985年，年，brandt提出恐惧性姿势性眩晕（提出恐惧性姿势性眩晕（phobic postural vertigo，ppv）：主观不稳、姿势改变错）：主观不稳、姿势改变错 觉，人群中、街道、桥梁等是促发因素，伴焦虑觉，人群中、街道、桥梁等是促发因素，伴焦虑 和自主神

8、经症状；易有强迫和自主神经症状；易有强迫-冲动人格，或是在一冲动人格，或是在一 过性前庭或系统疾病或应激后发生；多数伴有需过性前庭或系统疾病或应激后发生；多数伴有需 要治疗的抑郁焦虑障碍要治疗的抑郁焦虑障碍 慢性头晕的认识过程慢性头晕的认识过程 1993年，年，jacob提出空间提出空间-运动不适（运动不适（space motion discomfort, smd）视空间定向不适，静止时不稳感，）视空间定向不适，静止时不稳感， 对正常运动特别敏感对正常运动特别敏感 1995，bronstein提出视觉性眩晕（提出视觉性眩晕（visual vertigo,vv）：复杂视觉刺激情况下诱发眩晕或头）

9、：复杂视觉刺激情况下诱发眩晕或头 晕晕 2007年，年，ruckenstein和和staab等提出慢性主观头晕等提出慢性主观头晕 （chronic subjective dizziness，csd），指长期（），指长期（3 月以上）的不稳或非旋转性头晕感，伴随对运动不月以上）的不稳或非旋转性头晕感，伴随对运动不 耐受耐受(smd)和对视觉刺激敏感和对视觉刺激敏感(vv)。 慢性主观头晕诊断标准慢性主观头晕诊断标准 躯体症状：躯体症状： 1.主观头晕或不稳：主观头晕或不稳：超过超过3月，绝大多数时间月，绝大多数时间感觉不稳感或非旋转的头晕。描感觉不稳感或非旋转的头晕。描 述的症状包括：摆动、摇动

10、、摇摆；感觉地面在移动或波动；头重脚轻，云述的症状包括：摆动、摇动、摇摆；感觉地面在移动或波动；头重脚轻，云 里雾里感；头沉重感；头里面在转但无视景旋转；与环境分离感。里雾里感；头沉重感；头里面在转但无视景旋转；与环境分离感。 2对运动敏感：对自身运动（无方向特异性）或周围物体运动敏感（对运动敏感：对自身运动（无方向特异性）或周围物体运动敏感（smd） 3视觉性头晕（视觉性头晕（vv）：在复杂视觉刺激时，症状加重，包括在超市、商场时或）：在复杂视觉刺激时，症状加重，包括在超市、商场时或 完成视觉任务时（阅读或电脑前工作）。完成视觉任务时（阅读或电脑前工作）。 神经耳科评估：神经耳科评估： 1.

11、病史和体检：病史和体检：没有活动性内科、神经科或耳科疾病能解释头晕；可以有阵发没有活动性内科、神经科或耳科疾病能解释头晕；可以有阵发 性眩晕等病史性眩晕等病史 2.头的神经影像学检查正常头的神经影像学检查正常 3.平衡功能：检查正常或非特异性异常，可为其他疾患的代偿性表现平衡功能：检查正常或非特异性异常，可为其他疾患的代偿性表现 csdcsd容易伴随多种精神障碍或特质容易伴随多种精神障碍或特质 回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩晕患者回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩晕患者 1552例例 1. csd （慢性非旋转性头晕，有（慢性非旋转性头晕，有smd和和vv）164例例

12、（10.6%），平均年龄），平均年龄46.7（14-84），男女比），男女比2.2:1 2. 其中其中16%在起病前有恐高和晕动症；在起病前有恐高和晕动症；20.7%起病前有神经起病前有神经 耳科情况（耳科情况（bppv、vn）；）；79.3%有精神障碍（主要是焦有精神障碍（主要是焦 虑和抑郁）虑和抑郁） 慢性头晕或慢性头晕或csd不全是心理性不全是心理性 研究发现研究发现: 1/3的慢性头晕和焦虑患者为原发性焦虑障碍的慢性头晕和焦虑患者为原发性焦虑障碍 多为原发头晕（神经耳科）疾患伴随焦虑障碍多为原发头晕（神经耳科）疾患伴随焦虑障碍 也有无抑郁焦虑的慢性头晕，可见于偏头痛、外伤后或自主也有无

13、抑郁焦虑的慢性头晕，可见于偏头痛、外伤后或自主 神经功能紊乱神经功能紊乱 分析分析345例例csd的亚型，年龄平均的亚型，年龄平均44岁，女性占岁，女性占66.7% csd的诊断分型的诊断分型 分类分类亚组亚组表现和标准表现和标准 焦虑障碍焦虑障碍耳源性耳源性csd在一过性明确的疾患后出现在一过性明确的疾患后出现csd和焦虑和焦虑 精神源性精神源性csd在焦虑障碍病程在出现在焦虑障碍病程在出现csd 交互性交互性csd有精神焦虑障碍者，在一过性明确的疾患后，有精神焦虑障碍者，在一过性明确的疾患后， 出现出现csd和焦虑障碍加重和焦虑障碍加重 其他精神障碍其他精神障碍dsm-4r的抑郁症，疑病症

14、，转化障碍的抑郁症，疑病症，转化障碍 偏头痛偏头痛排除有阵发性眩晕者，只选择头晕者排除有阵发性眩晕者，只选择头晕者 外伤后外伤后脑震荡或挥鞭样损伤后，有明显眩晕者排除脑震荡或挥鞭样损伤后，有明显眩晕者排除 自主神经紊乱自主神经紊乱头晕、心慌、晕厥前，体位运动后症状加重头晕、心慌、晕厥前，体位运动后症状加重 心律失常心律失常 345例例csd的躯体和精神诊断的躯体和精神诊断 精神源性精神源性56%: 惊恐惊恐/恐惧恐惧57%，gad22%，轻度焦虑，轻度焦虑22% 耳源性耳源性13%: 周围周围60%，中枢，中枢29%；惊恐惊恐/恐惧恐惧40%， gad11%，轻度焦虑轻度焦虑49% 交互性交互

15、性26%: 周围周围72%，中枢，中枢11%，其他，其他17%；惊恐；惊恐/恐惧恐惧 38%，gad58%，轻度焦虑，轻度焦虑4% csd和焦虑和焦虑 障碍障碍60% 偏头痛偏头痛43%: 惊恐惊恐/恐惧恐惧37%，gad18%，轻度焦虑，轻度焦虑23%，抑郁，抑郁 5%，无无17% tbi39%: 轻轻96%；惊恐；惊恐9%，ptsd13%，脑震荡后综合症，脑震荡后综合症77% 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱18%: 40%精神障碍精神障碍 csd和和cns病病 变变38% 6例（惊恐例（惊恐2、焦虑、焦虑3、转化、转化1） csd和心律和心律 失常失常2% 病例病例 1 1 20岁女性，

16、大学生，来自农村岁女性，大学生，来自农村 主诉：经常头晕半年主诉：经常头晕半年 半年来，经常头晕，无法准确描述性质，伴轻度恶心，上课半年来，经常头晕，无法准确描述性质，伴轻度恶心，上课 或坐在电脑前症状明显。每日多次。或坐在电脑前症状明显。每日多次。 上中学时有类似情况上中学时有类似情况2-3次，每次持续次，每次持续3-6月。此次症状严重，月。此次症状严重， 持续时间长，发作频繁。持续时间长，发作频繁。 无特殊个人史，无偏头痛病史。经济困难，每日兼职打工。无特殊个人史，无偏头痛病史。经济困难，每日兼职打工。 神经耳科及神经系统检查正常。头神经耳科及神经系统检查正常。头ct和脑电图正常。和脑电图

17、正常。 补充病史和进一步检查：头、颈椎补充病史和进一步检查：头、颈椎mri？前庭功能？前庭功能？tcd？ 补充：长期失眠，心境低下，容易紧张、担忧、害怕；补充：长期失眠，心境低下，容易紧张、担忧、害怕； hdrs13分，分，hars 20分分 诊断：心因性（焦虑伴抑郁）诊断：心因性（焦虑伴抑郁）csd 病例病例 2 2 45岁男性，机关干部，因持续不稳到头晕门诊就医。岁男性，机关干部，因持续不稳到头晕门诊就医。3年前发生年前发生 急性眩晕、恶心、呕吐、共济失调，当地医院诊断急性眩晕、恶心、呕吐、共济失调，当地医院诊断“小的脑梗小的脑梗 死死”，对症治疗，对症治疗4-6周后逐渐恢复。之后始终感站

18、立时不稳、行周后逐渐恢复。之后始终感站立时不稳、行 走时向边上倾斜。即使症状最严重时，未发生跌倒。他仍然全走时向边上倾斜。即使症状最严重时，未发生跌倒。他仍然全 职工作，原来周末喜欢运动，但现在不行，因为会导致头晕加职工作，原来周末喜欢运动，但现在不行，因为会导致头晕加 重（重（smd）。）。 体检无明确神经系统或神经耳科情况，平衡功能检查提示轻度体检无明确神经系统或神经耳科情况，平衡功能检查提示轻度 但完全代偿的周围性前庭缺失，符合但完全代偿的周围性前庭缺失，符合vn后改变。接受过几乎各后改变。接受过几乎各 种检查，仅见种检查，仅见ldl-c稍高、稍高、cimt1.2mm，头，头mri未见异

19、常。接受未见异常。接受 氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治疗，改善不明显氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治疗，改善不明显 进一步检查和治疗：还要问什么？查什么？进一步检查和治疗：还要问什么？查什么？ 补充病史：失眠、心境低下、容易紧张和担心补充病史：失眠、心境低下、容易紧张和担心10年年 诊断：交互性诊断：交互性csd （vn，精神障碍），精神障碍） 停所有药物，改用停所有药物，改用snri和阿普唑仑，和阿普唑仑，4周后明显改善周后明显改善 病例病例 3 3 48岁女性职员岁女性职员 2年前在牙科小手术后出现阵发性主观不稳感，之后逐渐持续年前在牙科小手术后出现阵发性主观不稳感，之后

20、逐渐持续 出现，在看电扇、超市购物时明显（出现，在看电扇、超市购物时明显（vv），逐渐不愿外出并停），逐渐不愿外出并停 职。职。 多次神经、耳科、影像学、眼震电图、前庭功能、旋转椅试验、多次神经、耳科、影像学、眼震电图、前庭功能、旋转椅试验、 动态姿势图、动态姿势图、vemp检查无特殊发现。检查无特殊发现。hdrs 16分，精神科诊断分，精神科诊断 明确存在抑郁。明确存在抑郁。 20岁后有偏头痛发作史，每月发作岁后有偏头痛发作史，每月发作1-2次，未预防治疗；否认其次，未预防治疗；否认其 他特殊个人史他特殊个人史 诊断：？辅助检查？诊断：？辅助检查？ 诊断：诊断：csd（偏头痛，抑郁）（偏头痛

21、，抑郁） 治疗：治疗：ssri有效，前庭康复后（有效，前庭康复后（vv）明显改善）明显改善 头晕与精神障碍头晕与精神障碍 神经耳科疾病神经耳科疾病 精神障碍共病精神障碍共病 神经耳科情神经耳科情 况导致，无况导致，无 精神障碍精神障碍 精神障碍导精神障碍导 致，无神经致，无神经 耳科情况耳科情况 易感、促进、触发、持续易感、促进、触发、持续 焦虑障碍、焦虑障碍、 抑郁、躯体抑郁、躯体 形式障碍、形式障碍、 其他精神障其他精神障 碍碍 vm、tbi、 自主神经功自主神经功 能紊乱能紊乱 ppv、smd、vv、csd、cid 结论：结论： 周围性前庭疾患后发生持续的心因性头晕，相关因素周围性前庭疾

22、患后发生持续的心因性头晕，相关因素 是起病时的头晕眩晕症状严重程度是起病时的头晕眩晕症状严重程度 故对此患者早期筛选，有效控制症状，宣教，心理支故对此患者早期筛选，有效控制症状，宣教，心理支 持非常重要持非常重要 头晕患者的精神障碍头晕患者的精神障碍 躯体症状障碍（转化障碍）躯体症状障碍（转化障碍）somatization somatization 41.9%41.9% 敌对敌对 hostilityhostility20.9%20.9% 人际敏感人际敏感 interpersonal sensitivity interpersonal sensitivity 18.6%18.6% 焦虑焦虑 an

23、xiety anxiety 23.3%23.3% 恐惧性焦虑恐惧性焦虑 phobic anxietyphobic anxiety20.9%20.9% 强迫强迫- -冲动障碍冲动障碍 (obsessive (obsessive compulsive disordercompulsive disorder， ocd)ocd) 53.5%53.5% 抑郁抑郁 depression depression 30.2%30.2% 偏执特质偏执特质 paranoid traitsparanoid traits11.6%11.6% 精神病特质精神病特质 psychotic traits psychotic t

24、raits 2.3% 2.3% 病例病例 4 4 58岁男性；岁男性；1年前，种花时突发眩晕，休息后好转。之后，做年前，种花时突发眩晕，休息后好转。之后，做 体力活动时就会再发，但无眩晕而是持续的头晕和不稳感。体力活动时就会再发，但无眩晕而是持续的头晕和不稳感。 后来出现明显的躯干活动和头的大幅度旋转样晃动，坐位时后来出现明显的躯干活动和头的大幅度旋转样晃动，坐位时 明显，睡眠后消失。另外时有双足麻木。起病前几月刚接受明显，睡眠后消失。另外时有双足麻木。起病前几月刚接受 完淋巴瘤的治疗，停止用药准备重新工作（驾驶员），但担完淋巴瘤的治疗，停止用药准备重新工作（驾驶员），但担 心复发。医生担心头

25、晕会影响工作，建议长期病假。心复发。医生担心头晕会影响工作，建议长期病假。 神经系统检查见下肢轻度痛觉减退，其余正常。摇摆症状在神经系统检查见下肢轻度痛觉减退，其余正常。摇摆症状在 完成简单任务时明显，完成复杂任务时较轻。完成简单任务时明显，完成复杂任务时较轻。romberg试验试验 时，步基不宽，单腿支撑为主，向两侧倾倒时，步基不宽，单腿支撑为主，向两侧倾倒 头、颈头、颈mri正常。听力检查提示双侧、对称、轻度高频听力减正常。听力检查提示双侧、对称、轻度高频听力减 退，余无殊。退，余无殊。hdrs评分高。精神科会诊：对头晕缺乏关注，评分高。精神科会诊：对头晕缺乏关注， 承认抑郁，认为是肿瘤和

26、影响工作导致，其余正常。承认抑郁，认为是肿瘤和影响工作导致，其余正常。 诊断：转化障碍（癔病）诊断：转化障碍（癔病） honaker, staab, et al. 2009 causes of persistent dizziness in elderly patients in primary care 横贯性研究，横贯性研究，417例例65-95岁连续的在社区全科医生（岁连续的在社区全科医生（47名）名） 处就医的慢性头晕（包括各种头晕眩晕）的病因处就医的慢性头晕（包括各种头晕眩晕）的病因 结果：结果：晕厥前是最多见的头晕亚型，占晕厥前是最多见的头晕亚型，占69%；44%患者有患者有1种种

27、 以上头晕亚型以上头晕亚型；心血管疾病是最重要病因，占心血管疾病是最重要病因，占57%，其次，其次 是周围前庭病是周围前庭病14%和精神疾患和精神疾患10%；药物不良反应占；药物不良反应占23%； 62%患者有患者有2种以上头晕病因种以上头晕病因 ann family med,2010,8:196 特征特征数量数量% 描述描述 不稳不稳28769 失衡失衡28067 头重脚轻头重脚轻24859 旋转感旋转感22855 欲跌倒欲跌倒22654 头晕头晕17642 环境旋转环境旋转13733 不舒服不舒服11528 欲晕倒欲晕倒9723 黑朦黑朦6816 其他头晕其他头晕8320 病程病程 数量数

28、量 % 24 周周307 16 月月9824 624 月月 11026 210 年年 12029 10 年年5914 症状持续时间症状持续时间 数量数量 % % 10 1 1 小时小时35358 8 持续存在持续存在26266 6 上述组合上述组合75751818 老年持续头晕特点：多形式、多病因老年持续头晕特点：多形式、多病因 特征特征数量数量% % 头晕亚型头晕亚型 晕厥前晕厥前2882886969 眩晕眩晕1711714141 失衡失衡1661664040 其他头晕其他头晕7 72 2 不能确定不能确定16164 4 总体总体648648 每个患者的头晕亚型数量每个患者的头晕亚型数量 1 12172175252 2 21371373333 3 347471111 不能确定不能确定16164 4 总体总体417417100100 特征特征主要原因主要原因次要原因次要原因总体总体 数量数量%数量数量%数量数量 % 药物不良反应药物不良反应102962310625 心脑血管病心脑血管病23757661630373 运动障碍运动障代谢内分泌代谢内分泌313161 神经系统（不含卒神经系统（不含卒 中）中） 123369