主动脉夹层护理查房

1、h护理查房 主动脉夹层介入术后患者的护理 重症医学科一区 王文春 护理查房 案例分析 王 某 某， 男， 5 0 岁， 因 突 发 胸 痛 约 4 小 时 急 诊 入 院 饮 酒 后 休 息 时 于 出 现 心 前 区 撕 裂 样 疼 痛， 被 家 人 送 我 院 急 诊 就 诊。 考 虑 患 者 病 情 危 重， 由 急 诊 收 入 我 科 行 进 一 步 监 护 治 疗 入 科 查 体： T 3 7. 0 、 P 9 0 次 / 分、 R R 2 2 次 / 分、 S p O 2 1 0 0 % （ 鼻 导 管 吸 氧 5 L / m i n） ， 监 测 四 肢 血 压 左 上 肢： 8

2、 8 / 6 7 m m H g， 右 上 肢： 1 4 0 / 7 3 m m H g， 左 下 肢： 1 3 1 / 7 0 m m H g， 右 下 肢： 1 4 2 / 7 4 m m H g； 神 志 清 醒， 稍 烦 躁， 两 侧 瞳 孔 等 大 等 圆， 约 3 m m， 光 反 射 灵 敏， 四 肢 活 动 自 如； ； 心 律 齐， 心 音 尚 可， 心 前 区 可 闻 及 收 缩 期 杂 音； 腹 平 软， 无 压 痛 及 反 跳 痛， 肝 脾 肋 下 未 及， 肠 鸣 音 亢 进； 两 侧 肢 体 动 脉 搏 动 不 一 致， 左 侧 桡 动 脉 搏 动 较 对 侧 弱

3、既 往 史： 患 者 既 往 高 血 压 病 史 1 0 余 年， 口 服 降 压 药 物 治 疗 （ 具 体 用 药 不 详） ， 平 素 收 缩 压 控 制 在 1 3 0 - 1 4 0 m m H g 左 右； 否 认 其 他 病 史 入科后给予，复查主动脉增强CT，CT示：主动脉夹层（Stanford B型) 后予对症、支持、降压等处理，完善术前准备在全麻下行“主动 脉夹层腔内隔绝术”，术后给予监护、观察伤口、降压、对症支 持等治疗，后病人恢复良好，血压稳定。 解剖 主动脉是体循环的动脉主干，根据其行程可分为三部：主动脉升 部（升主动脉）、主动脉弓和主动脉降部（降主动脉） 内容简介

4、1.主动脉夹层定义，主要诊断方法，分类。 2.主动脉夹层的主要护理问题和护理措施。 3.主动脉夹层的出院指导。 概 述 主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD) 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导 致血管壁分层 发病率 的平均年发病率为 0.51/10万人口,在美国每年至少发病 2000例 最常发生在 507 0岁的男性,男女性别比约 3 1, 40岁以下 的比较少见 ,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏 病等。 40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女 发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何破坏中层 弹性或肌肉成分完整性的疾病

5、进程或其他条件都能使主 动脉易患夹层分离。 病因 高血压、主动脉粥样硬化 占70-90% 病理分型 分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型 Stanford法和型 解剖分类法 根据病程分类 DeBakey分 型 DeBakey 型 夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或远端 DeBakey 型 夹层仅累及升主动脉 DeBakey 型 夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓 DeBakey不同分型示意图 型 型 型 Stanford分 型 Stanford和型 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型，约占2/3。相 当于DeBakey分型的I型和II型

6、。 型 未累及升主动脉的夹层为型，约占1/3。 解剖分类 解剖分类为近端夹层和远端夹层。 近端夹层 包括DeBakey 和型或Stanford型 远端夹层 包括DeBakey 型或Stanford型 病程分类 急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以 上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为 心血管疾病中致命的急诊之一 临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 症状与体征 疼痛：常见的首发症状，刀割样或撕裂样 心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化

7、系统 出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状 肾衰竭，急性肾功能衰竭或肾性高血压等 猝死 休克 慢性夹层 疼痛 74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或 “刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性 加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型 腹部剧痛 常见于型 其它罕见的临床表现 声音嘶哑 上呼吸道阻塞 吞咽困难 咳血或呕血等 影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊 断价值 目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MR

8、I) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。 主动脉造影 突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其 敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急 诊 CT、MRI CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离 的金标准 治疗 药物治疗 手术：近端夹层分离首选手术治疗，主要针对Debakey I和型 血管内导管介入治疗：Debakey 型或Stanford型 治疗目标： 绝对卧床休息 收缩压控制在100120mmHg 心率6

9、070次/min。 有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼 痛减轻或消失。 治疗目的：阻止夹层血肿的进展 治疗原则 镇静镇痛降压控制心率制动 药物治疗原则 主动脉夹层腔内隔绝术（介入治疗） 目 的： 以 介 入 术 将 覆 膜 支 架 植 入 病 变 动 脉 血 管 腔 内， 将 原 发 破 裂 口 隔 绝， 从 而 达 到 将 高 速、 高 压 动 脉 血 流 与 扩 张 薄 弱 的 动 脉 壁 分 隔 及 假 腔 至 达 到 血 栓 化 的 目 的 特 点： 手 术 简 洁、 快 速、 微 创、 有 效 患 者 痛 苦 小 并 发 症 少、 轻 康 复 快 介入手术隔 介入手

10、术堵 裂口被支架封 闭，假腔闭塞， 最终疤痕化 护理诊断 1、 疼 痛： 与 动 脉 缺 血、 夹 层 形 成 有 关 2、 有 血 管 破 裂 出 血 的 危 险 与 原 发 病 及 血 压 控 制 不 佳 有 关 3、 有 血 栓 形 成 与 栓 塞 的 危 险 与 血 管 内 膜 受 损， 血 液 湍 流 有 关 4、 组 织 灌 注 量 改 变 与 血 液 涡 流、 血 管 真 腔 狭 窄 有 关 5、 活 动 无 耐 力 与 急 性 疼 痛、 血 压 过 高 有 关 6、 有 便 秘 的 危 险 与 绝 对 卧 床 休 息 有 关 7、 恐 惧、 焦 虑 与 剧 烈 疼 痛 及 无

11、明 显 诱 因 突 然 发 病 且 症 状 较 重 等 有 关 8、 知 识 缺 乏： 缺 乏 疾 病 知 识 及 康 复 知 识。 术前护理 （1）、控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。 （2）、解除疼痛。 （3）、持续低流量吸氧，术前根据情况给予营养支持及对症治 疗，做好相应护理。 （4）、组织灌注不良护理 每4 h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱， 判断有无组织灌注不良。通过观察患者神志、认知情况了解有无 脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态 术前护理 （5）、饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状， 疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食 （6）、基础护理 为患者提供整洁清新

12、的病房环境，室内光线柔 和，定时通风换气，调节室内温度在1820 （7）、排泄的护理：由于限制患者运动，大小便需在床上进行， 指导患者避免排便时用力屏气，以防血压骤升导致夹层瘤破裂。 （8）、完成常规术前准备及宣教 术后护理 （1）、按心脏术后护理常规。严密观察生命体征及四肢脉搏、 血压变化并记录，严格记录出入液量及尿量变化。 （2）、术后血压、心率的监护与控制：术后常规采用硝普钠微 量泵注入，使收缩压控制在90-110mmHg，舒张压6070mmHg之 间，根据血压调整硝普钠的剂量。 （3）、肢体血供的观察及护理：术后应监测患者上、下肢的血 压、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肢颜色及温度

13、。 （4）、预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩。术后取平卧位， 穿刺侧肢体平伸制动24 h，24 h后床上轻微活动，72 h后可酌情 下床活动。 （5）、防止出血：由于术中应用肝素，应严密观察切口渗血情 况，有无血肿和瘀斑 （6）、预防感染，术后常规使用抗菌素。 （7）、抗凝治疗护理：观察有无抗凝过量现象，如出血、凝血 时间延长等。 出院指导 (1)指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结 合； (2)嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗 纤维的食物，以保持大便通畅； (3)指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒 畅，避免情绪激动； (4)按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药