（精选文档）江苏安全监督备案表

1、 监督备案号： 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 碧桂园剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#及附属人 防车库 建设单位： 宿迁碧桂园房地产开发有限公司 （盖章）(申报单位)申报日期： 2016年12月 江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出建设工程安全监督通知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、

2、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书 苏宿工业园区建筑工程质量安全监督站 （安监机构）： 今有我单位建设的 碧桂园剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#及附属人防车库工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑

3、工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1施工合同备案表、监理合同备案表2施工现场安全管理网络及安全技术措施3工程项目安全生产事故应急救援预案4施工企业工人意外伤害保险单及相关设备保险单联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称碧桂园剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库人防人工程地点宿迁市苏宿工业园区通达大道安全文明施工目标合同开工日期2017.1.5合同竣工日期2018.4.25工程类型建筑工程结构

4、/层次框架/-1、3、17层 建筑面积22424.73 m2工程造价 2408.8646 万元建设单位名 称宿迁碧桂园房地产开发有限公司地 址宿迁市苏宿工业园区黑海路与阳澄湖路交叉口法定代表人杨文杰组织机构 代码证913213950831304594项目负责人张孝贵联系电场负责人文茂江联系电理单位名 称江苏天园项目管理集团有限公司地 址宿迁市宿城区西湖路308号万源商厦8楼资质等级甲级资质证书号E132000256-4/2法定代表人周保泽组织机构 代码证321300000017442项目总监姓 名肖宇联系电格证书号0

5、0395324总监代表姓 名联系电话资格证书号监 理 单 位监 理工程师姓 名王帆姓名张扬资格证书号苏建工（宿）监工第1401219号资格证书号苏建工（宿）监工第1401216号监 理工程师姓 名张倩姓名张继军资格证书号苏建工监员（宿）140056资格证书号苏建工监员（宿）1400192监 理工程师姓 名姜楠姓名资格证书号苏建工监员（宿）1300604资格证书号施工总承包单位名 称南通华荣建设集团有限公司地 址南通市港闸区城港路200号组织机构代码证913206001383316565安全生产许可证编号（苏）JZ安证字060172-1（2005）060172-1资质证书号D132037786资

6、质等级壹级法定代表人或委托负责人张进荣安全考核证号苏建安A（2004）0000145企业技术负责人任国栋安全考核证号苏建安A（2013）0010395企业分管安全负责人汤汉清安全考核证号苏建安A（2004）0000147项目经理姓 名陈志斌联系电话资格等级及证书号二级建造师00299978安全考核证号苏建安B（2005）0603434项目技术负责人李明安全考核证号安 全 员冯大安全考核证号苏建安C(2008)0102830安 全 员张鹏鹏安全考核证号苏建安C(2011)0600904安 全 员季嘉峰安全考核证号苏建安C(2016)0600291安 全 员安全考核证号专 业 承 包单位名 称地

7、址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1塔吊QTZ4032施工电梯SC200/20013我单位承诺

8、所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：碧桂园剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库建设单位：宿迁碧桂园房地产开发有限公司施工单位： 南通华荣建设集团有限公司 项目经理：陈志斌监理单位： 江苏天园项目管理集团有限公司 项目总监：肖宇序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证是2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产

9、考核合格证书，并在有效期内。已建立3施工现场安全生产管理制度建立情况已建立4是否已按规定签订安全生产协议书已签订5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划是6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证是7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案有8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况已设置9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案已制定11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置

10、图 建设单位项目负责人张孝贵总监理工程师肖宇施工单位技术负责人李明项目经理陈志斌项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称碧桂园剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库建设单位负责人张孝贵总监理工程师肖宇施工单位技术负责人李明项目经理陈志斌序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况已交底，无毗邻高压线、网线

11、2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响已交底3深基坑施工对周边环境的影响无深基坑4施工对周边通信、道路等公用设施的影响已交底5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置临建设施选址合理，结构安全、围挡按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响已交底7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害无8拟使用起重机械设备对周边环境的影响已交底9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料已交底10其它可能造成严重后果的危险源无交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日

12、接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称碧桂园剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库结构层次框剪/-1、3、17层施工单位南通华荣建设集团有限公司项目经理陈志斌监理单位江苏天园项目管理集团有限公司总监理工程师肖宇分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模

13、、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物

14、、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称碧桂园剑桥湾44#

15、-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库结构层次框剪/-1、3、17层施工单位南通华荣建设集团有限公司项目经理陈志斌监理单位江苏天园项目管理集团有限公司总监理工程师肖宇分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m及

16、以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、

17、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上

18、栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-8 现场安全文明措施费支付计划书业主： 宿迁碧桂园房地产开发有限公司 承包人： 南通华荣建设集团有限公司 依照中华人民共和国建设部建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定，双方同意按如下方式及时间节点支付本工程现场安全文明措施费。1、工程名称： 碧桂园剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库2、工程地点： 宿迁市苏宿工业园区通达大道 3、安全文明措施费金额(大写)：柒拾贰万贰仟陆佰伍拾玖元整 (人民币)(小写)￥： 722659 元4、支付方式及时间节点：支付原则：安全防护、文明施工措施费用支

19、付实行先落实安全防护、文明施工措施后支付费用的方式。施工单位申请此费用分三次：在基础验槽后、主体结构施工至一半、工程竣工后。施工单位在申请支付安全防护、文明施工措施费时，必须按照工程建设强制性标准和建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）等规定对施工现场安全生产文明施工进行验收，达到合格标准后由监理单位审查核实签字盖章确认，报市建设行政主管部门备案后支付。 具体支付比例：按建设单位发出开工令的施工范围，在完成基础验槽后支付 55%，中间安全评价合格后支付 30%，工程竣工安全评价合格后支付 15%。 发包人：_承包人：_ (公章) (公章)法定代表人 法定代表人或授权代表：_或授权代表：_年_月_日 _年_月_日建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号： 工程名称：碧桂园剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库施工单位：南通华荣建设集团有限公司建设单位：宿迁碧桂园房地产开发有限公司 监理单位：江苏天园项目