阿糖胞苷的抗肿瘤活性研究

1、摘要随着近几年技术的发展，肿瘤化疗方面取得了很大的进步，肿瘤患者的寿命明显地延长了，尤其是那些患有白血病、恶性淋巴瘤等疾病的治疗和预防方面甚至有了很大的突破。本文从阿糖胞苷的来源及其抗肿瘤作用机制谈起，简单地介绍了阿糖胞苷的临床应用及其出现的不良反应和药动学特点，其次分析代谢为活性复合物-阿糖胞三磷酸核苷发挥作用，并分别针对细胞毒作用，大剂量给药-阿糖胞苷，诱导肿瘤细胞凋亡以及端粒酶作用等来阐述阿糖胞苷的抗肿瘤活性，并针对这些问题进行讨论，最后是全文的总结部分。关键词 肿瘤，药物，阿糖胞苷，研究目录摘 要1引 言3一、阿糖胞苷的简介3（一）阿糖胞苷的来源3（二）阿糖胞苷的抗肿瘤作用机制3（三）

2、阿糖胞苷的临床应用及其出现的不良反应14（四）阿糖胞苷的药动学特点4二、阿糖胞苷的抗肿瘤活性研究4（一）代谢为活性复合物-阿糖胞三磷酸核苷发挥作用51、蛋白酪氨酸激酶（ptk）抑制剂52、法尼基转移酶（ftase）抑制剂5（二）细胞毒作用6（三）大剂量给药-阿糖胞苷6（四）诱导肿瘤细胞凋亡7（五）端粒酶作用7（六）其他8三、讨 论8四、总 结9参考文献10引言随着近几年技术的发展，肿瘤化疗方面取得了很大的进步，肿瘤患者的寿命明显地延长了，尤其是那些患有白血病、恶性淋巴瘤等疾病的治疗和预防方面甚至有了很大的突破。但是对于那些严重危害人类的生命健康的，占到恶性肿瘤百分之九十以上的实体瘤的治疗研究却

3、未能有明显的进展。不管是肿瘤学家，还是药学家都越来越深刻的认识到，如果要提高肿瘤治疗的效果，首先得从肿瘤的发生机制着手，这样才能取得突破性的进展。这几年来，分子生物学发展迅速，连带着分子药理学和分子肿瘤学也发展，从而使得一些肿瘤的本质逐步地被阐明。快速筛选基因工程等一些先进技术的发明以及大规模的应用又加速了药物的开发过程，标志着抗肿瘤药物的研究和开发已经进入了一个崭新的时代。从国内外近几年对于抗肿瘤药物的发展来看，主要针对的有以下几个方面：主攻对象为占恶性肿瘤百分之九十以上的实体瘤；更多地从天然产物中寻找抗肿瘤的一些活性成分；多了解肿瘤在体内发生发展的一些机制，寻找新的药物分子作用靶点；大规模

4、快速筛选基因等新技术的应用等。抗肿瘤药物正在从传统的只针对细胞毒的作用向着针对抗肿瘤机制的多个环节作用的新型方面发展。从文献上来看，目前国内外关注的抗肿瘤作用的新靶点和相应的新型抗肿瘤剂以及主要采用手段有：以细胞信号转导分子（包括法尼基转移酶抑制剂，细胞周期调控剂，蛋白酪氨酸激酶抑制剂和mapk信号转导通路抑制剂）作为作用靶点；以新生血管（新生血管生成抑制剂）作为作用靶点；以抗转移药为作用靶点，减少癌细胞的粘附、脱落还有基底膜的降解；以端粒酶（端粒酶抑制剂）为作用靶点；以肿瘤细胞对药物的耐药性为靶点设计耐药逆转剂；设计细胞分化诱导剂，促进恶性肿瘤细胞向成熟细胞的分化；抗体或者是毒素的导向治疗，

5、来特异性的杀伤肿瘤细胞；设计生物反应调节剂，来提高或是调节机体的免疫功能；针对癌基因或是抑制癌细胞生长的基因进行基因治疗通过导入野生型抑癌基因、自杀基因、肿瘤基因工程瘤菌或者是一些抗耐药的基因和反义寡核苷酸片段等。一、阿糖胞苷的简介（一）阿糖胞苷的来源阿糖胞苷属于嘧啶类抗代谢药，其化学名称为1-d-阿拉伯呋喃糖基-4-氨基-2（1h）-嘧啶酮。阿糖胞苷最早在1959年由加州大学伯克利分校的richard walwick、walden roberts和charles dekker合成。在1969年6月美国食品药品监督管理局正式批准阿糖胞苷进入市场。阿糖胞苷为白色或类白色的结晶粉末，能溶于水等极性

6、溶剂，也可以溶于乙醇、氯仿等有机溶剂，熔点为212-213。（二）阿糖胞苷的抗肿瘤作用机制它主要作用于细胞的s增殖期，通过抑制细胞dna的合成，最终干扰细胞的增殖。阿糖胞苷为细胞周期特异性的药物，对处于s期增殖期的细胞的作用是最敏感的，对rna和蛋白质合成抑制的作用比较弱。阿糖胞苷进入人体后，经过激酶的磷酸化以后转为阿糖胞苷三磷酸肌阿糖胞苷二磷酸，阿糖胞苷三磷酸肌可以强有力的抑制dna聚合酶的合成，而阿糖胞苷二磷酸可以抑制二磷酸胞苷转变为二磷酸脱氧胞苷，从而抑制细胞dna的聚合和合成。（三）阿糖胞苷的临床应用及其出现的不良反应1阿糖胞苷临床上主要被用于治疗急性白血病，其中对于急性粒细胞的白血病

7、的疗效是最好的，对于急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病也有一定的疗效，但是一般是要与其他药物联合使用的，对于像肺癌、消化道癌、头颈部癌、恶性淋巴瘤、流行性结膜炎和病毒性的角膜炎也有疗效。临床应用时出现的主要不良反应主要有以下几个方面：1、血液系统：白细胞以及血小板减少，骨髓抑制，严重的可以发生再生障碍性贫血或是巨幼细胞贫血症。2、患白血病、淋巴瘤的患者在治疗初期可能会发生高尿酸血症，严重的会出现尿酸性肾病。3、阿糖胞苷综合症（有骨痛或肌痛、咽痛、发热、全身不适、皮疹、眼睛发红等表现）主要见于用药后6-12小时。4、比较少见的还有口腔炎、食管炎、肝功能异常、血栓性静脉炎以及发热反应等的表现。

8、5、阿糖胞苷与其他药物联合使用时的相互作用：阿糖胞苷是嘧啶类药物，与四氢尿苷合用时，由于四氢尿苷可以抑制脱氧酶，因此延长了阿糖胞苷的血浆半衰期，提高了其在血液中的浓度，起到了增效的作用。阿糖胞苷不能与5-氟尿嘧啶合用。孕妇和哺乳期的妇女要禁用2。（四）阿糖胞苷的药动学特点阿糖胞苷口服的时候，只有20%能被消化系统吸收，效果比较差。因为口服以后有首关效应，会迅速被肝脏的胞嘧啶脱氨酶代谢为活性低的尿嘧啶阿糖胞苷。但是皮下或肌肉注射阿糖胞苷时，经过放射性元素氚标记的阿糖胞苷在给药20-60分钟之内产生的血浆放射性峰浓度要比静脉注射的低很多3。但是连续静脉注射就能够产生相对稳定的血浆药物浓度。静脉注射

9、的阿糖胞苷在人体内表现为两相代谢：初级代谢的半衰期大约10分钟，在这段时间里，大部分的阿糖胞苷药物会在肝脏中转变为没有药理活性的代谢物尿嘧啶阿糖胞苷；二级代谢，即尿嘧啶阿糖胞苷的代谢的半衰期时间比较长，大约是1-3个小时。排泄渠道主要是通过肾脏，其中90%为代谢产物，10%为原药。二、阿糖胞苷的抗肿瘤活性研究胸腺嘧啶脱氧核苷酸合成酶(ts)可以把单磷酸脱氧尿嘧啶(dump)转换成单磷酸胸腺嘧啶(tmp)，而单磷酸胸腺嘧啶(tmp)是dna合成过程中的关键酶之一。近年来发展了一系列新的ts特异性抑制剂，其中最著名的是raltitrexed(tomudex)。raltitrexed是水溶性的ts特

10、异性抑制剂，不影响rna合成等其他细胞内的生命活动，因此产生的不良反应较小。临床试验中单药使用或与其他抗癌药（如5-fu，cpt-11，oxaliplatin）及放射线药物联合使用治疗，对头颈部恶性肿瘤、前列腺癌、肺癌、结直肠癌、胃癌、软组织肉瘤、白血病等都有着比较理想的疗效。阿糖胞苷就属于这种类型的药物。下面以阿糖胞苷治疗白血病的药理作用机制研究进展为例：（一）代谢为活性复合物-阿糖胞三磷酸核苷发挥作用阿糖胞苷是嘧啶类抑制剂，经过广泛代谢转变为活性复合物阿糖胞三磷酸核苷才能发挥其作用。首先阿糖胞苷脱掉氨基后变成无活性的阿糖尿苷，剩下的少量的阿糖胞苷进入细胞内，在胞浆中脱氧胞苷激酶的催化下形成

11、阿糖胞磷酸核苷，然后再在一磷酸和二磷酸嘧啶核苷激酶的作用下转变成阿糖胞二磷酸核苷和阿糖胞三磷酸核苷。后者存在于许多细胞中，有报道4称，其可能是掺入到dna的核苷酸链中，阻止链的延长，造成链的断裂，进一步影响链的复制，最终抑制肿瘤细胞的增殖来发挥作用的；还有报道5称，阿糖胞三磷酸核苷可以结合到拓扑异构酶复合物上从而限制其活性，最终抑制dna合成。细胞的活性会受到外部信号的控制，外部信号转导到细胞内部也会引起细胞内的一系列反应，人们把这一过程称为信号转导。信号转导包括多种细胞内途径，最经典的为丝裂原活化的蛋白激酶(mapk)信号转导通路，这条通路在肿瘤生长、转移过程中起重要作用的一些生长因子及其受

12、体都是通过mapk信号转导通路来起作用的。一旦细胞信号转导发生异常，就会导致恶性肿瘤快速增殖、无限生长。针对mapk信号转导通路的各个环节来对mapk通路特异性抑制剂进行研究，从理论上讲是可以从根本上防治恶性肿瘤的，下面介绍几类类研究最活跃、进展比较快的细胞信号转导过程中关键酶的抑制剂。1、蛋白酪氨酸激酶（ptk）抑制剂蛋白酪氨酸激酶（ptk）是一组酶系，它能够催化atp上的磷酸基转移到许多重要的蛋白质的酪氨酸残基上，使蛋白质的酪氨酸残基磷酸化，从而激活各种底物酶，通过一系列反应，最终影响细胞的生长、增殖和分化。真核细胞的生长因子如egf，pdgf，胰岛素的受体和许多癌基因的表达产物都具有pt

13、k活性。经过检测发现，多数肿瘤细胞内ptk活性都要比正常细胞的要高，所以ptk是一个非常重要和有价值的抗肿瘤靶点。迄今为止，已经证明许多ptk抑制剂都有抗癌和抗肿瘤的活性，部分甚至可以诱导白血病细胞的分化；ptk抑制剂与其他抗癌药物合用治疗癌症也取得了一些可喜的成果。小分子肽类受体酪氨酸激酶(rtk)抑制剂的研究取得了显著性的进展，如具有明显ptk活性的细胞表皮生长因子，在体内外试验中显示出很强的抗肿瘤活性，现在已经准备进入临床试验；具有rtk活性的血小板源性生长因子(pdgf) 受体小分子肽类抑制剂pd-166285作用于患有肿瘤的小鼠体内时，可以明显延长这种小鼠的生存时间；有些还进入了ii

14、i期临床试验，且因其能增加细胞毒类抗肿瘤药物bcnu的作用，正在准备将pd-166285和su-101两药合用进行ii期临床试验。2、法尼基转移酶（ftase）抑制剂国内外很多研究都表明，ras癌变基因的表达产物ras蛋白存在于多数肿瘤细胞之中。ras蛋白是一种三磷酸鸟苷(gtp)的结合蛋白，它可以调控细胞的有丝分裂。ras蛋白在细胞的增殖和恶性转化方面起着重要作用，它最终需要与胞浆膜结合才能发挥其原有的生物学效应，过程是：从胞浆到胞膜需要ras蛋白的翻译后进行修饰，即从半胱氨酸残基法尼基化开始，法尼基化后，3个c末端的氨基酸残基被蛋白酶水解；法尼基基团的结合使分子变得更容易插入到胞膜中，这是

15、ras成熟必须的第一步。ftase是近年来发现的与ras蛋白异戊二烯化修饰密切相关的一种必需酶，它可以抑制法尼基转移酶（ftase）活性，阻止ras蛋白的法尼基化，从而有效地抑制肿瘤细胞的增殖。（二）细胞毒作用有文献6,7报道，阿糖胞苷发挥其细胞毒作用，可能也是由于其掺入dna诱导寡核苷酸内部结构的改变减少了具有各自dna结合原件转录因子的结合容量，对新信使rna转录的抑制作用和新和成蛋白质的翻译抑制作用也可能是其主要的作用机制之一。shp-1是带有sh2结构域的蛋白酪氨酸磷酸酶，是细胞增殖调控因子，对多种肿瘤生长具有着重要的作用。阿糖胞苷可以诱导shp-1的蛋白酪氨酸磷酸酶磷酸化，形成lyn

16、/shp-1复合物，导致shp-1磷酸化水平升高，产生抗细胞增殖作用和提高细胞毒性作用。（三）大剂量给药-阿糖胞苷临床上大剂量的阿糖胞苷作用于细胞周期静止期和dna合成前期，中、小剂量阿糖胞苷作用于dna合成期，dna断裂后经过分析显示，阿糖胞苷呈剂量依赖式的诱导细胞凋亡，小剂量的阿糖胞苷作用于细胞下，细胞会聚集在s期，造成细胞增殖，使肿瘤细胞增多。所以，临床治疗白血病通常选用大剂量的阿糖胞苷给药方案8。原发肿瘤的生长和转移是依赖于新生血管生成的。肿瘤既可以通过肿瘤血管从宿主细胞获取营养和氧气，又可以通过肿瘤血管源源不断地向宿主输送转移细胞，并在机体的其他部位继续生长并进一步诱导血管形成，导致

17、肿瘤细胞发生转移。肿瘤的血管系统已成为一个崭新的、有希望的抗肿瘤治疗靶点。人们正致力于开发和研究能破坏或抑制血管生成,有效地阻止肿瘤的生长和转移的药物,这类药物被称为ta抑制剂，是当今新型抗肿瘤药物研究最活跃的领域之一。这类抑制剂治疗具有许多优势：肿瘤发生时，血管形成已被启动，所以具有良好的特异性；血管内皮细胞暴露于血流中，药物可以直接发挥作用，所以使用剂量小、疗效高、不良反应小；内皮细胞基因表达相对稳定，不易产生耐药性。现在临床化疗失败的一个重要原因是肿瘤细胞对化疗药物极易产生耐药性，大多数肿瘤患者的死因与耐药直接或间接相关。因此，寻找耐药逆转剂是抗肿瘤药物研究的重要策略之一。肿瘤耐药多为多

18、药耐药（mdr），也有单药耐药，产生的可能原因是药物代谢障碍、dna修复机制障碍、dna多聚酶活性改变等。另外，耐药是凋亡抑制的表现。一些与凋亡抑制相关的癌基因（如bcl-2, bcr/abl, nf-b等）的表达产物可阻断或阻碍多种因素（如化疗药物、辐射、激素等）诱导的肿瘤细胞凋亡，产生耐药性。在多种mdr细胞系中bcl-2水平显著升高，是又一个佐证。多药耐药逆转战略为：以pgp及上述耐药相关蛋白为作用靶点，筛选、设计合成耐药相关蛋白逆转剂；寻找对耐药肿瘤有效的凋亡诱导剂。反义寡核苷酸(as-odn)具有特异性抑制基因表达的能力。随着快速基因克隆、测序技术及快速自动dna化学合成技术的出现，

19、反义寡核苷酸（as-odn）的研究现在已经进入蓬勃发展的时期。针对肿瘤细胞的反义药物的研究比较早，迄今为止已有十几种试用于临床。选择的反义靶点主要包括：癌基因类：c-myc,c-myb,bcl-2,n-ras,k-ras,h-ras,c-jun,c-fos,cdc-2和c-mos等；宿主基因类：多药耐药基因、周期素(cyclin)、前胸腺素、t细胞受体、表皮生长因子受体、蛋白激酶c等；细胞因子类：il-2,il-1,il-1等；病毒类：人t淋巴细胞病毒、rous肉瘤病毒等；抑癌基因类：p53等。它作为一种治疗药物用于抗肿瘤治疗，是目前最有可能应用于临床的基因疗法，但尚有许多问题等待解决，如：提

20、高as-odn在体内和细胞内的稳定性；增强as-odn导入靶细胞的能力和效率；作为药物必须合成足够量，并要降低成本；研究as-odn体内代谢专一性分布情况；as-odn的专一性效能和非专一性作用的意义；as-odn的作用机制；as-odn及其代谢物的安全性、不良反应，尤其是长期毒性；as-odn作为药物在管理中的特殊问题。（四）诱导肿瘤细胞凋亡在临床上用于治疗肿瘤的药物中，诱导肿瘤细胞凋亡是其主要作用机制。基因bcl-2是至今各国研究最广泛的凋亡调控基因之一，它主要是广泛抑制各种对人体细胞的刺激剂从而诱发的细胞凋亡，延长细胞活力来发挥生物学作用。用流式细胞仪分析阿糖胞苷对bcl-2基因表达的蛋

21、白的影响可以看出，细胞凋亡数是随着药物浓度增加以及药物作用时间延长而表达量增多的。bcl-2的反义寡聚核苷酸可以下调bcl-2蛋白的表达，使细胞活力下降，此时阿糖胞苷对细胞毒的作用可以明显增强9。还有文献10报道称，用逆转录-聚合酶链反应方法检测凋亡抑制分子snrvivin基因的表达，小剂量的阿糖胞苷诱导细胞凋亡的作用时间是随着时间延长而逐渐减弱的，蛋白合成期/有丝分裂期的细胞比例随着时间延长而是逐渐升高的，也就是提示说，snrvivin这个基因可能参与了小剂量的阿糖胞苷诱导白血病的细胞凋亡的过程。（五）端粒酶作用端粒酶(telomerease)是一种rna依赖的dna聚合酶，它能以本身rna

22、为模板，在染色体末端合成六聚脱氧核苷酸ttaggg的重复序列，以补偿细胞分裂时的染色体末端缩短，解决“末端复制问题”。端粒酶存在于绝大部分正常人体细胞，但在肿瘤细胞中却是广泛表达，这提示它可能为恶性肿瘤细胞无限增殖所必需。抑制端粒酶的活力，将有可能阻止肿瘤细胞恶性增殖；因此，端粒酶抑制剂有望成为一种高效低毒的新型抗肿瘤药11。端粒酶抑制剂研究策略12：针对端粒酶rna组分htr或催化亚基htert的mrna设计反义核苷酸；用小分子化合物抑制htert的活性中心；破坏底物-端粒的结构，如破坏端粒的鸟嘌呤四聚体；针对其他一些未知相关蛋白干扰酶和底物的结合；利用端粒酶间接抑制剂调控端粒酶的活力，如蛋

23、白激酶c抑制剂、肿瘤细胞诱导分化剂等。端粒酶抑制剂的有关研究显示出了良好的发展趋势，但是我们应注意到,首先，虽然大部分肿瘤细胞的端粒比较短(4kb)，端粒合成和丢失的平衡一旦破坏，细胞较快地趋向死亡，但也有一部分肿瘤细胞其端粒较长(10kb)，而细胞有丝分裂中端粒的缩短是一个缓慢的过程；其次，非端粒酶依赖性端粒维持途径alt(alternative lengthening of telomeres)机制的存在，在部分永生化细胞中没有检测到端粒酶活力，这样临床上端粒酶的抑制能否导致肿瘤细胞的死亡有待于事实的进一步证实。另外，正常人类生殖细胞、造血祖细胞、基底干细胞等具再生能力的细胞中，均检测到不

24、同水平的端粒酶活性，端粒酶抑制剂对这些组织可能造成的后果还不太清楚。当前对端粒动力学及端粒酶的作用、调控机制认识尚不深入，所以，要将端粒酶抑制剂最终应用于治疗恶性肿瘤尚需更深入的研究和探索。（六）其他另外还有文献13报道，小剂量的阿糖胞苷在体外可以诱导小鼠da1-sb白血病细胞中的辅刺激细胞表面分子cd-80的表达；但小鼠体内实验则表明，小剂量的阿糖胞苷可以诱导cd-80和cd-86的表达，这提示化学疗法能够修整体内辅刺激分子的表达。也就是说，体内接触到阿糖胞苷的小鼠白血病细胞对特异性细胞毒t淋巴细胞介导的杀伤作用变得更加的敏感。这暗示着阿糖胞苷治疗白血病的另一种可能机制。三、讨论目前，可以说

25、在相当长的一段时间之内，传统的细胞毒性药物仍然还是治疗肿瘤的主体药物。但是细胞毒性药物有一个大的缺陷，它对实体瘤的治疗效果差，临床应用产生的不良反应也大，肿瘤细胞易产生耐药性。因此，国内外针对细胞毒性药物的发展提出了一个发展计划：针对实体瘤，要改进筛选方法，提高筛选的效率；针对关键的药物作用靶点（如微管系统，胸腺嘧啶脱氧核苷酸合成酶，dna聚合酶，dna引物酶，拓扑异构酶等），提高药物作用的选择性；重视从天然药物（海洋生物，植物，矿物）中寻找新的化学结构；找新措施，克服耐药性。尤其是在最近的十几年来，针对细胞毒性抗肿瘤药物的研究和开发有了显著地发展。自本世纪90年代初开始，生物治疗已发展到基因

26、治疗阶段。针对肿瘤进行基因治疗，为抗肿瘤治疗开辟了广阔的前景。主要方法包括：细胞因子基因疗法：通过体外/体内法转导细胞因子基因，调节免疫反应；药物敏感基因疗法：即自杀基因疗法；多药耐药基因疗法：将多药耐药基因转到骨髓造血干细胞，结合大剂量化疗抗肿瘤；基因置换或补充：置换突变的癌基因或补充缺失的抑癌基因；反义核苷酸技术：用于抑制癌基因的表达；肿瘤基因工程瘤苗：即利用基因重组技术，将目的基因导入受体细胞而制备的瘤苗；可用于肿瘤术后的转移、复发及术中无法清除的残留灶的治疗。目前研究得最深入最广泛的是p53基因治疗，一项i期临床试验表明局部注射携带p53基因的腺病毒，可导致一部分肺癌和头颈部肿瘤消退。

27、一些研究表明，大量的天然或是合成化合物能干扰微管蛋白的功能。这些药物主要是与微管作用，通过抑制微管聚合，使纺锤体无法形成，最终使细胞分裂停止在有丝分裂的中期；还有一种作用机制是促进微管聚合、抑制微管解聚从而抑制细胞分裂。紫杉醇类药物是近些年来发现的作用与微管蛋白的新机制的细胞毒类抗肿瘤药物，这类药物能促使微管蛋白迅速聚集成微管，并结合到微管上抑制微管的解聚，从而使细胞有丝分裂中期停止。这种微管蛋白活性抑制剂是最有效的抗肿瘤药物之一。临床上对卵巢癌 、乳腺癌、非小细胞性肺癌、头颈部恶性肿瘤等有显著的疗效。许多研究机构正在探寻新的药物，并开发缓释新的剂型。四、总结人类经过几十年来的不懈努力，在恶性

28、肿瘤的药物治疗方面已经有了很大的进步。现代科学，特别是生命科学的迅猛发展，正在逐步揭示恶性肿瘤的发生本质，抗肿瘤药物研究已进入一个新的阶段。阿糖胞苷等药物的研究成功，表明继续寻找有新作用机制及独特化学结构的细胞毒性药物有着重要意义。新型抗肿瘤药物如生长因子抑制剂、肿瘤血管生成抑制剂、生物反应调节剂、肿瘤耐药逆转剂、端粒酶抑制剂、基因工程药物等有着良好的研究开发前景，将使恶性肿瘤的治疗走向一个新的台阶。但由于恶性肿瘤的发病机制非常复杂，要达到真正治愈还需要有一个漫长的过程。参考文献1budai m,szogyi m.liposomes as drug carrier systems.prepar

29、ation,classification and therapeutic advantages of liposomes.acta pharmaceutica hungarica,2001年71卷2angst ms,drover dr.pharmacology of drugs formulated with depofoam:a sustained release drug delivery system for parenteral administration using multivesicular liposome technology.clinical pharmacokinetics,2006年45卷3李雪卿.急性白血病合并细菌感染的特征分析及tlmrna表达的研究d.山西医科大学，2007年4maring jg,germen hj,wachters fm,ct al.genet