颅脑损伤后植物状态或植物人的康复治疗

1、颅脑损伤后植物状态或植物人颅脑损伤后植物状态或植物人 的康复治疗的康复治疗 一、概述一、概述 持续性植物状态持续性植物状态（persistent vegetative state,pvs）或植物人，因为病情特殊，发病率）或植物人，因为病情特殊，发病率 高，成为当今国际医学中备受关注的问题。高，成为当今国际医学中备受关注的问题。 根据根据美国多学科学会美国多学科学会pvspvs工作组工作组统计统计，美国，美国 成人中成人中pvs病人病人1-2.5万，儿童中有万，儿童中有0.4-1万。颅万。颅 脑损伤后脑损伤后pvs患病率为人口的患病率为人口的4/100万。万。 国内国内19981998年报道年报

2、道约约7-10万万pvs患者，随着城患者，随着城 市工业化和农村城镇化的加速，有关资料表明市工业化和农村城镇化的加速，有关资料表明 因颅脑损伤每年至少新增加因颅脑损伤每年至少新增加10万万pvs患者。患者。 二、病理基础二、病理基础 一、一、弥漫性轴突损伤弥漫性轴突损伤(dai) 颅脑损伤后皮层 下白质存在广泛的轴突损伤，皮层与脑的各部 联系中断，周围神经的冲动无法转导到皮层。 严重时累及脑干，导致脑干网状结构的损害。 二、二、弥漫性皮层层样坏死弥漫性皮层层样坏死 颅脑损伤后继发 脑缺血缺氧，在矢状窦旁的顶-枕皮层、海马的 动脉周围最明显，下丘脑、脑干等相对较轻。 三、三、丘脑坏死丘脑坏死 1

3、994年kinney从pvs并人脑 病理检查发现，丘脑是最主要的病变所在； 1997年reider报道pvs可能与尾状核灰质损害 有关。 三、持续性植物状态的诊断三、持续性植物状态的诊断 1996年我国我国意识障碍专业组提出植物 状态病人持续一个月以上持续一个月以上诊断为pvs； 2000年multi-society task force of pvs 综合美国美国神经病协会、儿童神经病学会、 美国神经病学会、美国神经外科医师协 会、美国儿科学会的意见，认为颅脑损 伤后持续处于植物状态一个月可诊断为 pvs 植物状态植物状态 1. 1.19951995年日本太田标准年日本太田标准 1.睡眠-觉

4、醒周期； 2.对有害刺激有微弱反应； 3.植物神经功能正常； 4.大小便失禁； 5.卧床 不起（可有微弱的躯体运动）；6.胃肠营养。 2. 2.19921992年美国儿童神经病学会标准年美国儿童神经病学会标准 1.觉醒无认知； 2.睁眼无意识； 3.无“随意” 语言和行为； 4.眼球无持续追随； 5.睡眠-觉醒 周期； 6.大小便失禁； 7.自主呼吸，但咀嚼和 吞咽障碍。 3. 3.19941994年美国年美国multi-society task force of pvsmulti-society task force of pvs标标 准准 1.睡眠-觉醒周期； 2.大小便失禁； 3.不能感

5、知人和物； 4.完全性失语； 5.保存下丘脑与脑干的自主功能； 6.颅神经反射、角膜、前庭-眼及咽反射不同程 度保留； 7.对视听、触觉或有害刺激无随意性行为反应。 与活泼型客户相处的原则 多微笑 说大白话 多讲故事，少谈业务 多保持一些神秘 多提醒他 趁热打铁 让他多说，你多听 与完美型客户交往的原则 应表情严肃，衣着正规 避免使用肢体语言 多提供资料，少说 注意你的细节 不要夸张，要具体 多进行感情上的沟通 4. 4.19951995年美国康复医学大会标准年美国康复医学大会标准 1.自动或刺激后睁眼； 2.不能执行命令； 3.不能说出可理解的单词； 4.眼球无持续追随，眼球转动角度45度。

6、 5. 5.19961996年中华医学会急诊医学分会提出制定标准年中华医学会急诊医学分会提出制定标准， 2001年中华医学会最终修改制定标准年中华医学会最终修改制定标准 1.无认知功能、无意识活动、不能执行命令； 2.睡眠-觉醒周期； 3.完全性失语； 4.自动或刺激后睁眼； 5.基杬保存下丘脑与脑干的功能； 6.保持自主呼吸和血压； 7.可有无目的眼球追随。 辅助检查辅助检查 1. 1.脑电图脑电图 主要特征：广泛弥漫性多形性和 波，要长时程脑电图观察和多次随访才可以确 定。 2. 2.体感诱发电位体感诱发电位 表现为n13-n20的中枢传 导延长和n20波幅降低，是pvs最可靠最敏感 的检

7、查方法。波形正常提示患者意识可以恢复， 伤后1周波形消失提示预后不良。 3. 3.影像学检查影像学检查 ct和mri可发现灰质和白质有弥漫性多形 性病变，双侧脑室扩大、大脑皮质萎缩，脑干 保持相对原形或轻度萎缩。 4. 4.脑血流和脑代谢脑血流和脑代谢 经颅多普勒、pet、spect可发现大脑前、 中动脉血流缓慢或无血流，脑代谢明显减低。 而供应脑干的椎-基地动脉血流或代谢相对完整。 四、持续性植物状态的鉴别诊断四、持续性植物状态的鉴别诊断 短期昏迷短期昏迷 1.无自动或刺激后睁眼； 2.眼球无持续 追随，眼球转动角度45度； 3.完全性失语； 4.无随意 行为； 5.不能执行命令； 6.上述

8、标准不适合使用麻醉 药物时 7.昏迷时间1个月。 闭锁综合症闭锁综合症 1.有认知； 2.意识完全清醒； 3.能持 久睁眼； 4.失音或严重发音低下； 5.四肢瘫痪或不全 瘫； 6.可通过眼球的垂直运勨或眨眼示意。 最小意识状态最小意识状态 1.执行简单命令； 2.语言表达可以 理解； 3.能用手势或语言表示“是/否”，但不一定正 确； 4.非反射性动作或情感活动。 脑死亡脑死亡 脑死亡指包括脑干在内全脑功能的不可逆 性丧失，脑电图成一直线。 五、持续性植物状态的康复治疗五、持续性植物状态的康复治疗 pvs患者经过1个月以上，脑的病理变化处 于亚急性期或慢性期，损伤的神经元和轴突大 多不可逆和

9、难以修复。pvs的治疗是一项艰巨是一项艰巨 而漫长的临床过程。在抢救颅脑损伤时，尽可而漫长的临床过程。在抢救颅脑损伤时，尽可 能保护受损脑组织，预防性治疗能保护受损脑组织，预防性治疗pvspvs至关重要。至关重要。 pvs患者生存基础主要有：维护心肝肺肾等维护心肝肺肾等 重要脏器功能的完好；注重食物的质和量，保重要脏器功能的完好；注重食物的质和量，保 障足够的热量、维生素和矿物质；精心护理。障足够的热量、维生素和矿物质；精心护理。 在治疗上可选择 高压氧治疗高压氧治疗 高压氧治疗高压氧治疗pvspvs的机制的机制：改善脑细胞供氧，使部分 存活的脑细胞功能强化，挽救变性脑细胞；增加网状 系统和脑

10、干的血供，加速苏醒；打断缺氧-脑水肿-代谢 障碍的恶性循环，控制脑水肿；建立新的突触联系， 促进神经功能恢复。 美国弗罗里达脑康复中心美国弗罗里达脑康复中心neubanerneubaner等提出：等提出：持续高压 氧1.5ata下，每日1-2次，每周至少5天，40天为一疗 程；特别严重者，次数可增至200次。国内奖专家一致 认为：高压氧治疗时间越早、年龄越小，恢复越快、 疗效越显著。但由于pvs患者不能沟通，要注意高压 氧副作用：气压伤、氧中毒和减压伤。 刺激性治疗刺激性治疗 1. 1. 感官及环境刺激感官及环境刺激 根据婴儿发育规律，感官及环 境刺激有助于皮层与皮层下联系。因此，为了使pvs

11、 患者皮层功能得到散在恢复，可以给予诸如：室外接 受阳光、空气、适度的刺激；定时听亲人的交谈录音； 让病人看电视；看五彩灯、听熟悉的音乐等。 2. 2.电极植入深部电刺激电极植入深部电刺激 在日本应用较广泛，目的 通过刺激脑干状结构，激活上行网状系统，在达到大 脑皮层，以唤醒皮层功能。即所谓“唤起反应”。包 括丘脑电刺激、脑干中脑电刺激、小脑电刺激。 3. 3.高颈髓后索电刺激高颈髓后索电刺激 电刺激经高颈髓上行到脑干， 通过上行网状结构激活系统及丘脑下部激活系统，传 达到大脑皮层。 4. 4.周围神经刺激法周围神经刺激法 低频电刺激双侧腓神经或正中 神经，在正常人可激活脑电效果，提示有促进大

12、脑皮 质广泛觉醒的潜能。 药物治疗药物治疗 基本药物有多巴胺类、促进神经细胞代谢基本药物有多巴胺类、促进神经细胞代谢 类、改善神经营养类类、改善神经营养类。 大量的植物状态或昏迷 动物试验，检测血浆或脑脊液中乀些兴奋性神 经递质和他的代谢产物，证明了这些递质的效 果。一般认为具有促进作用的是肾上腺素能及 多巴胺能中枢兴奋剂。 近期有观点认为近期有观点认为促甲状腺激素释放激素、 钙拮抗剂、脑活素和神经生长因子、冬眠低温 疗法等治疗对pvs有一定效果，抗胆碱药、儿 茶酚胺拮抗剂、5-羟色胺能促效药等因对神经 系统有抑制作用应尽量避免使用。 神经干细胞移植神经干细胞移植 将外周造血干细胞诱导分化成为

13、我们 需要的神经干细胞，再将其移植入脑组 织后发挥一定功能。随着对神经干细胞 的深入研究，可取自体神经细胞诱导分 化成我们需要的神经干细胞，移植入特 定部位，重新建立新的突触联系，部分 恢复神经功能。这是一项很有前景的治这是一项很有前景的治 疗方法。疗方法。 传统医学治疗传统医学治疗 1 1. .针灸、按摩治疗针灸、按摩治疗 对pvs患者有特定效果。做头针 刺及时，同时通过推拿、按摩患者关节和肌肉，促进 肢体功能恢复。 2. 2.中药中药 安宫牛黄丸具有清热解毒、豁痰开窍、醒 脑的作用，疗效肯定。应用鼻饲胃管可早期用药，但 应注意其毒副作用。 3. 3.理疗理疗 脑部超声波、频谱仪头部照射、眼枕法碘 离子导入通过物理方法改善脑部血液循环。 4. 4.功能锻炼功能锻炼 每天练习站立2小时，坐轮椅4小时， 其他活动8小时，可以改善患者的呼吸、循环、消化、 泌尿系统功能。 5. 5.心理治疗心理治疗 患者清醒初期常有情绪波动、性格变 化、角色认知冲突行为怪异，此时应开展心理治疗为 主的康复治疗 并发症的治疗并发症的治疗