住院病历质量管理实施方案(20210304151059)

1、住院病历质量管理实施方案 病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重 点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关， 实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。 为此， 我院特制定病案质量管理实施方案。 一、病历书写要求 病历书写严格参照下发的医院病历书写规范执行。 各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严 肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。 二、病历质量管理 第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、 准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。 病案归档前，认真对照规范要求进行自查， 对所管病人的病历质 量负责。

2、 第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督 与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并 督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签 名的及时性。定期对本科室运行病历进行全面检查， 对出院病历 进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改； 对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、 风险高、存在医患矛盾）的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通 类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。 第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。医 务科对 病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控 来实施。 1、病案室负责对归档

3、病历进行检查、审核，对病历内容不 全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。 2、终末病历质控： 病历评审专家按照 医院病历质控标准 对出院病历进行质控。 医务科对重点病历进行二次质控， 以确保 重点病历质量达到要求， 同时也对专家组病历评审进行监督。 重 点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超 过 30 天、非计划再次手术等。 3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽 查两种方式， 随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进 行督查， 每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。 检查书写及 时性和质量（重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种 病程记录、各

4、种知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨 论制度等的执行情况） 。 4、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、 控制和管理工作。 每季度召开病案质量管理会议， 对本季度病历 质控情况进行点评、 促进持续改进。 评选出优秀病历个人奖及科 室病案质控工作成绩突出奖。 三、评定办法 （一）病案质量评定实行单项否决制， 对影响病案质量的重 要环节和项目实行单项否决制。 （详见医院病历质控标准 ） （二）凡存在以下主要缺陷之一者， 病历质量直接降为乙级 1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三 项）以上。 2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊 疗计划或诊疗计划有

5、原则性错误。 3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺 乏依据。 4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。 5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术 无术前讨论（急诊手术除外） 。 6、无三级医师查房或超过规定时间（一周） ；疑难、危重症 入院或大手术、疑难手术术后 48 小时内无科主任或副主任医师 以上人员查房记录。 7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记 录或死亡病例讨论。 8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的 涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。 （二）凡出现以下重大缺陷之一者， 病历质量直接降为丙级 病

6、历 1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。 2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。 3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。 4、重要操作失误者。 5、按规范要求应有知情同意书而缺如。 6、 病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、 病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记 录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作 记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录）、手术记录、麻 醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查 记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记录、各种知情同意 书、辅助检查报告单（包括病理报告单、医学影像检查报告、化 验

7、报告单）、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。 四、病案质量控制目标 归档病历甲级病案率90%，患者出院后，住院病历在两个 工作日病案回收率达到95%,在7个工作日内归档率 100%。 杜绝丙级病历和病历丢失。 五、奖惩办法 优秀病历奖励办法： 1、根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或 病历书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励科主任500 元，病历质量前3位的医师分别奖励300、200、100元。 2、设置年终优秀病历单项奖，奖励 500元。 3、参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。 缺陷病历处罚标准： （一）丙级病历：（包括运行病历及终末病历） 1. 丙级病历扣主管医师 5

8、00元/份，反复出现者加倍处罚， 并再培训考试。同时扣除科主任 300元。 2. 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的（如： 因麻醉记录或缺输血记录单等其他科室的病历文书造成），则处 罚相应的责任人（如麻醉科、 输血科等）500元/份，责任科主任 300 元。 3. 同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则延缓 晋升一年。 4. 在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者取消 科室及个人的评优资格。 （二）单项否决病历每份处罚主管医师200-500元，责任科 主任100-300元。 （三）乙级病历每份处罚主管医师 100元，责任科主任50元。 （四）丢失病历每份罚责任人 2000元。 （五）在出院后7个工作日后未按时归档病历，处罚主管医 师每天每份病历10元，直至归档。 （六）借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10 元，直至归还。 （七）在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣责 任科室每次每份病历50元。 （八）丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响（如 上级部门检查通报等）和法律纠纷者，视情节严重程度，由