椎间盘突出症住院中西医病历模板

1、姓名：孙荣辉职业：农民性别：男住址 :xx 县 xx 镇 xx 村年龄： 34 岁入院时间： 2016-09-01 17 ： 08婚姻：已婚记录时间： 2016-09-01 17 ： 50民族：汉陈述人：患者本人主诉：腰痛伴双下肢麻木 1 年，加重 2 天。现病史：患者于 1 年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展， 出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛 可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以 腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门 诊以 腰椎间盘突出症 收入院。患者自发

2、病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重 无明显变化。既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结 核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史， 预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。无吸烟史，无饮酒史，别无不良 嗜好。婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健 家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。体 格 检T 36.2 CP60次/ 分R 17次/ 分Bp 130/80mmHg青年男性，发育正常，营养良好 ，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫 绀，咽部无红

3、肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺 呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠 鸣音正常。直肠肛门及外生殖器未查。脊柱，四肢见专科检查。专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（ +）叩击痛（ +），屈颈试验 （-） ，腰 3 横突压痛 （- ） L4/5/S1 棘间压痛（ +）、棘旁压痛（ +），直腿抬高试验：左侧 70（ +）右侧 70（ +），交腿试验（ -）4 字试验：左侧（ - ），右侧（ - ）腹股沟中点压痛：左侧 （- ），右侧（ - ），大腿滚动实验：左

4、侧（ - ），右侧（ - ），叩跟试验（ - ）臀上皮神 经入臀点压痛：左侧（ +），右侧（ +），坐骨神经径路压痛：左侧（ +），右侧 （+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力 V 级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（ -）， 巴彬斯基征（ - ），霍夫曼征（ - ）。中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。辅助检查腰椎 CTL3/4/5椎间盘突出初步诊断 ：中医诊断：痹症（气虚血瘀证 ）西医诊断：腰椎间盘突出症医师签名：2016-09-01 1750 首次病程记录病例特点：1、腰痛伴双下肢麻木 1年，加重 2 天2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（ +）叩击痛（ +），屈颈试

5、验 （-） ，腰 3 横突压痛 （- ） L4/5/S1 棘间压痛（ +）、棘旁压痛（ +），直腿抬高试验：左侧 70（ +）右侧 70（ +），交腿试验（ -）4 字试验：左侧（ - ），右侧（ - ）腹股沟中点压痛：左侧 （- ），右侧（ - ），大腿滚动实验：左侧（ - ），右侧（ - ），叩跟试验（ - ）臀上皮神 经入臀点压痛：左侧（ +），右侧（ +），坐骨神经径路压痛：左侧（ +），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力 V 级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（ -）， 巴彬斯基征（ - ），霍夫曼征（ - ）。3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。4

6、、辅助检查：腰椎 CT L3/4/5 椎间盘突出初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证 ）西医诊断：腰椎间盘突出症诊断依据：1、腰痛伴双下肢麻木半年，加重 10 天。2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（ +）叩击痛（ +），屈颈试验 （-） ，腰 3 横突压痛 （- ） L4/5/S1 棘间压痛（ +）、棘旁压痛（ +），直腿抬高试验：左侧 70（ +）右侧 70（ +），交腿试验（ -）4 字试验：左侧（ - ），右侧（ - ）腹股沟中点压痛：左侧 （- ），右侧（ - ），大腿滚动实验：左侧（ - ），右侧（ - ），叩跟试验（ - ）臀上皮神 经入臀点压痛：左侧（ +），右侧（ +），坐骨神

7、经径路压痛：左侧（ +），右侧 （+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力 V 级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（ - ），霍夫曼征（ - ）。3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。4、辅助检查：腰椎 CT L3/4/5 椎间盘突出鉴别诊断1. 脊柱及椎管内肿瘤：多见于老年人，痛点固定，呈进行性发展，夜间加重，常有脊 髓及神经根症状，脊柱叩击痛明显。CT及MRI检查可显示椎体破坏或占位。该患者与此不符，不能诊断此病；2. 腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛， X 线片在早期表现为椎间隙狭窄。青少年较多 见，常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见

8、骨质破坏。该患者无上述 特点，可排除此病。诊疗计划：1. 完善各项辅助检查；2. 给予消炎、营养神经、改善微循环等药物治疗；3. 中药汤剂以补气活血止痛治疗。整方如下：黄芪 50g 川牛膝 15g 地龙 15g 炙甘草 10g 当归 20g 川芎 15g 红花 10g 穿山甲 20g 全蝎 5g羌活 15g 秦艽 15g 香附 15g 五灵脂 15g 没药 15g 桃仁 15g三七 15g 鸡血藤 30g 生姜 3 片大枣 30g 党参 30g 鸡内金 15g 桂枝 15g 桑枝 20g4. 根据病情，择期行腰神经根阻滞治疗。医师签字：2016-09-02 10 ： 00 医师查房记录患者入院

9、第二天，一般情况可，主诉症状同前，查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛 （+）叩击痛（ +），屈颈试验 （-） ，腰 3 横突压痛（ - ） L4/5/S1 棘间压痛（ +）、棘旁 压痛（ +），直腿抬高试验：左侧 70（ +）右侧 70（ +），交腿试验（ -）4 字试 验：左侧（ - ），右侧（ - ）腹股沟中点压痛：左侧（ - ），右侧（ - ），大腿滚动实 验：左侧（ - ），右侧（ - ），叩跟试验（ - ）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（ +），右 侧（ +），坐骨神经径路压痛：左侧（ +），右侧（ +），双侧踇背伸、踇趾屈肌力 V 级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（ - ），巴彬斯基征（

10、 - ），霍夫曼征（ - ）。 给予腰部硬膜外阻滞及营养神经改善微循环药物治疗，继观病情。 医师签字：2016-09-05 10 ： 00患者入院第五天， 一般情况可，腰部有轻度胀痛，告之患者今日行神经根阻滞疗 法，以进一步缓解腿部症状，并嘱患者继续卧床休息，适当行床上肢体功能锻炼，继 观病情。医师签字：2016-09-06 9:00 医师查房记录患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛减轻，昨日戴腰围下床试行，无异常不适，PE腰椎掌压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（-），直腿抬高试验：左侧80（-）右侧80（-），坐骨神经径路压痛：（-），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮 肤针刺痛觉对等，为进

11、一步巩固治疗效果，予以腰部阻滞治疗，并嘱仍以卧床休息为 主，治疗及用药同以前，继观病情。医师签字：2016-09-10 8:00患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛明显减轻，今日查房患者要求出院，已 许可，嘱其出院后注意休息，适当行肢体功能锻炼， 1 月后门诊复查。医师签字：姓名：孙荣辉入院时间： 2016-09-01性别：男出院日期： 2016-09-10年龄： 34 岁住院天数： 10 天入院情况：患者于 1 年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出 现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可 减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰 部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊 以 腰椎间盘突出症 收入院。中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。入院诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证