2021年压疮风险评估与报告制度评估.doc

1、2021年压疮风险评估与报告制度评估1、压疮评估1.1评估流程。患者入院、手术或病情变化进行braden压疮危险因素评估，表评分压疮危险患者（评分18分）评估表挂于床尾采取预防措施并报护理部备案总分18分可报护理部撤销压疮预报。1.2评估频次。初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每3天评估一次；病情变化时随时进行评估。2、评分办法按照braden危险因素量化评估表评估。总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应建立压疮风险因素

2、量化评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。3、难免压疮的界定以下情况可确定为难免压疮：基本条件：强迫_如：昏迷、肝功能衰竭、_、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在高龄、大小便失禁、高度水肿、白蛋白30g/l，极度消瘦5项中2项或2项以上的1项可申报难免压疮。4、压疮上报与督导病区发现压疮（含院外压疮），应于24h内上报护理部，责任护士填写压疮上报表，一式两份，上联留科室，下联报护理部，护理部接到报告后及时到病区督导。5、压疮护理质量管理办法5.1院外压疮管理5.1.1凡住院患者一经发现有皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均应及时

3、皮肤压疮上报表。5.1.224小时内上报护理部，护理部到病房核查。5.1.3患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填写防范患者压疮评估记录单及患者皮肤压疮上报表及压疮护理记录单。a在“压疮分期和创面情况”栏中，要填写清楚b根据皮肤压疮危险程度及时、连续评估，并及时采取措施5.1.4积极采取恰当处理措施，密切观察皮肤及压疮变化，及时准确记录。5.1.5当患者转科时，请将皮肤压疮评估记录单和压疮护理记录单交由所转病区继续填写。5.1.6如隐瞒不报，已经查实，护士长书面写出检测，并在全院护士长会议上通报批评。第二篇：压疮风险评估与报告制度_成华珍君仁济医院压疮风险评估与报告制度1、制定全院统

4、一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。2、风险因素评估14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估12次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估14分者；（3）院内新发压疮。6、上报程序。病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高

5、度水肿、极度消瘦、强迫_、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提1出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时_片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者科护士长及时上报护理部。7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部_相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。_年_月_日第三篇：压疮风险评估与报告制度本科室开展的临床路径及工作流程；压

6、疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。2、风险因素评估14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估12次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估14分者；（3）院内新发压疮。6、上报程序。病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班

7、内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫_、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时_片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部_相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。备注。原新华医院护理管理制度（_

8、年_月）中第27面的“压疮上报管理制度”同时作废。压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部_长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软_损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪_保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时。好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时。好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时。好发于面颊、耳廓、肩峰、女性_、肋缘突出部、男性生殖器、髂前

9、上棘、膝部和足趾等处。4、坐位时。好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：1、瘀血红润期。淤血红润期又称为期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期。炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、溃疡期。溃疡期又称期压疮。根据_坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。（1）浅度溃疡期。表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；

10、感染后表面有脓液覆盖，致使浅层_坏死，溃疡形成，疼痛加剧。（2）坏死溃疡期。坏死_发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部_扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。四、治疗：原则。局部治疗为主，辅以全身治疗。1、全身治疗。积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗：（1）瘀血红润期。去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮

11、肤损害。（2）炎性浸润期。保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。a、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。b、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。c、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反应。（3）浅度溃疡期。清洁创面，促进愈合。a、用生

12、理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。b、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。c、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。（4）坏死溃疡期。去除坏死_，促进肉芽_生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%_溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。

13、对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死_，植皮修补缺损_，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。五、护理：1、避免局部长期受压。增加翻身次数，因疾病所采取的被迫_，应每半小时至2小时改变_一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。2、避免局部皮肤刺激。保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。4、改善机体营养状况。给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

14、5、遵医嘱用药。实施抗感染治疗，预防败血症。6、健康教育。做好心理护理，鼓励患者主动运动。7、评估上报。首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。护理文书书写、监控要求1、严格执行安徽省护理文书书写要求及“新华医院护理文书书写要求（试行）”。2、各种记录项目符合护理文书书写评价标准。3、监控措施：（1）护士每天自查病历书写质量，并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本”，及时整改。（2）护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评，有记录、有反馈、有整改措施。（3）护理部随时抽查，每季度全面检查，有记录、有反馈和改进措施。（4）护理文书书写合格率95%。病房医疗护理文

15、书管理要求1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丢失，用后必须归还原处。3、病人或病人家属不得自行携带病历外出（出科室或院外）。病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历，用后及时放回原处。4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。5、病人出院或死亡，病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护理文书书写质量并评分、检查病历排列顺序等，与病案室工作人员交接并签字。第四篇：压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度1、制定全院

16、统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。2、风险因素评估14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估12次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估14分者；（3）院内新发压疮。6、上报程序。病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如

17、高度水肿、极度消瘦、强迫_、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时_片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部_相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部_长时间受压、血液循环障

18、碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软_损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪_保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时。好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时。好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时。好发于面颊、耳廓、肩峰、女性_、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。4、坐位时。好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：1、瘀血红润期。淤血红润期又称为期压

19、疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期。炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、溃疡期。溃疡期又称期压疮。根据_坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。（1）浅度溃疡期。表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层_坏死，溃疡形成，疼痛加剧。（2）坏死溃疡期。坏死_发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感

20、染向周围及深部_扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。四、治疗：原则。局部治疗为主，辅以全身治疗。1、全身治疗。积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗：（1）瘀血红润期。去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。（2）炎性浸润期。保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。a、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸

21、收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。b、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。c、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反应。（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。a、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。b、在无感染情况下，伤口没有过

22、多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。c、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。（4）坏死溃疡期。去除坏死_，促进肉芽_生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%_溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死_，植皮修补缺损_，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。五、护理：1、避免局部

23、长期受压。增加翻身次数，因疾病所采取的被迫_，应每半小时至2小时改变_一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。2、避免局部皮肤刺激。保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。4、改善机体营养状况。给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。5、遵医嘱用药。实施抗感染治疗，预防败血症。6、健康教育。做好心理护理，鼓励患者主动运动。7、评估上报。首次接诊的

24、护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。病房医疗护理文书管理要求1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丢失，用后必须归还原处。3、病人或病人家属不得自行携带病历外出（出科室或院外）。病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历，用后及时放回原处。4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。5、病人出院或死亡，病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护理文书书写质量并评分、检查病历排列顺序等，与病案室工作人员交接

25、并签字。压疮风险评估与报告制度1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估2、压疮风险上报告制度和程序。一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应

26、用；压疮预防措施；2、制定明确的压疮预防指引。针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括_转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。3、压疮预防措施的落实。对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内_护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立。建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。2、压疮会诊制度的建立与落实造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊。对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例_伤口小组成员讨论，提出建设性意见。不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊。对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组_2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免