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文档简介
1、中山大学附属第三医院儿科 肖作源 l儿科医生与产科医生的争议 l什么是综合征 l剖宫产与mas的关系 lmas的定义 l胎粪末吸入的诊断 l临床表现与病情的不一至 l同时出现的一群症状,代表一些相互关 连的器官病变或功能紊乱,但还不能确 定其为一种独立的疾病,且常可出现于 几种疾病或由于几种不同原因的病所引 起。 胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome, mas)是指胎儿在宫内或分娩 过程中吸入被胎粪污染的羊水,导致气道 和肺泡发生机械性阻塞和化学性炎症,出 生后出现以呼吸系统症状为主,同时伴有 其它器官功能受损的一组综合症。多见于 足月儿、小于
2、胎龄儿和过期产儿,其发病 率为1%3%。 l 胎粪的排出和吸入 l 胎粪吸入对肺的机械和化学损伤 l 持续性肺动脉高压(pphn) l mas的多器官功能损害 羊水胎粪污染羊水胎粪污染 发生mas的基础 发生率发生率:5%15% 相关因素相关因素:胎儿宫内缺氧、妊娠高危因素 原因原因: 缺氧学说缺氧学说 成熟学说成熟学说 缺氧学说缺氧学说 成熟学说成熟学说 胎龄与羊水胎粪污染的关系胎龄与羊水胎粪污染的关系 羊水粪染多见于足月儿和过期产儿 32周 胎儿几乎不排出胎粪 37周 很少发生羊水粪染 42周 羊水粪染率可达30% 胎粪排出受肠肽及肠道神经系统的 控制,肠肽的水平随胎儿的成熟而增高,胃 肠
3、神经丛亦随胎龄的增长而趋成熟。 感染和羊水胎粪污染的关系感染和羊水胎粪污染的关系 李斯特菌很容易在胎粪内繁殖, 同时可以让胎粪成为很稀的状态,无 需肠道蠕动及肛门括约肌的松弛便可 发生羊水胎粪污染。 i度:羊水呈淡绿色、稀薄,表示胎儿有慢 性缺氧或正常的生理的肠蠕动,胎儿仍有 代偿期功能。 ii度:羊水呈深绿色、混浊质厚有粪块, 胎儿处于急性缺氧期。 iii度:羊水污染呈深褐色、粘稠呈糊状、 量少,羊水中混有鲜黄色胎粪,胎儿皮肤、 脐带、胎膜、胎盘均可黄染,表示宫内缺 氧已超过 6h,为缺氧的亚急性期。 胎粪吸入胎粪吸入 胎粪吸入是发生mas的先决条件先决条件。 宫内吸入宫内吸入:宫内窘迫引起
4、的低氧血症刺激 胎儿呼吸中枢,诱发喘息样呼吸,导致胎 粪吸入。 产后吸入产后吸入:正常新生儿在口腔、咽部也有 羊水、肺液。即使有胎粪吸入,初期也仅 在会厌、喉头、气管,大部分在产后呼吸 开始后再将其吸入肺的末梢部分。 机械损伤机械损伤: 活瓣样栓塞 胎粪颗粒吸入气道 完全阻塞气道 肺不张 化学损伤:化学损伤:发生在生后24 48h 胎粪作为炎症刺激因子可诱导肺泡中巨噬细胞中 炎症因子的表达而造成肺内剧烈的炎症反应。血管渗 透性增高,血浆外渗引起肺间质及肺泡水肿,严重者 引起肺出血。渗出液中的大分子蛋白等物质可抑制ps 的合成,诱导肺透明膜形成,引起肺不张。 局限性肺气肿、肺间质 气肿、纵膈气肿
5、、气胸 pphn与mas关系密切,高达66%的pphn由 mas引起,重症mas中pphn的发生率亦高达 40%,pphn是大多数mas死亡的主要原因。 宫内窘迫 肺动脉高压 胎粪吸入 低氧血症 高碳酸血症 血管持续收缩 肺动脉平滑肌增厚 肺损害加重 炎症反应 肺血管阻力增加 肺动脉阻力增加 pphn 出生时羊水iii度混浊的患儿,出生时虽 经积极处理未发生胎粪吸入,但多有血心肌 酶、血和尿2微球蛋白升高等心肾损害的表 现。个别有肺出血现象。 宫内缺氧宫内缺氧 出生时窒息出生时窒息 出生后肺部损伤出生后肺部损伤 多器官功能损伤多器官功能损伤 一般临床表现 l呼吸系统的表现 lpphn的表现 l
6、其它器官功能损害的表现 病史:胎儿宫内窘迫、胎盘功能不全、 胎儿宫内发育迟缓、产程延长、难产等。 出生时:羊水可见胎粪;新生儿皮肤、 甲床、毛发、脐带、胎盘等可见胎粪; 口鼻吸引物中含有胎粪;气管内吸引 物中见胎粪。 症状的轻重与吸入羊水的物理性状及量有关。 吸入少量和混合均匀羊水者,可无症状或症状较轻; 吸入大量混有粘稠胎粪羊水者,可致死胎或生后不 久死亡; 一般常于生后数小时出现呼吸急促、发绀、鼻翼扇 动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现,少数出现呼气 性呻吟, 胸廓前后径增加,早期两肺有鼾音或粗湿啰音, 以后出现中、细湿啰音。如呼吸窘迫突然加重和一侧 呼吸音明显减弱,应怀疑发生气胸。 出生后几
7、个小时或12h内出现严重的 发绀,呼吸频率增快,全发绀的严重程度 和呼吸系统症状不成正比。 吸入纯氧10 15min和(或)ippv处 理,发绀症状改善不明显。 胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音。 严重者出现休克和心力衰竭。 可并发hie、红细胞增多症、低血 糖、低钙血症、多器官功能障碍和肺 出血等。 l生化 l血气分析 lx线检查 彩色doppler超声检查 心肾损害的表现:心肌酶升高,血和尿 2微球蛋白升高等。 重度窒息者可出现:低钠血症、高钾血 症、血bun升高、血cr升高,危重 者可出现低钙血症。 低氧血症为特征性表现。轻度患儿可因过 度通气表现为呼吸性碱中毒。严重者因气道阻 塞表现为
8、呼吸性酸中毒。 动脉血ph值下降、pao2下降、 paco2 升高。如 pao2 8.0kpa(60mmhg),表示肺部病变较重,常需机 械通气。如动脉导管前后pao2差值2.0kpa 或 sao2差值0.10kpa ,提示pphn伴有动脉导管处 右向左分流。 轻型轻型:肺纹理增粗,轻度肺气肿,膈肌 轻度下降,心影正常。 中型中型:肺野有密度增加的粗颗粒或片状 、团块状、云絮状阴影,或有节 段性肺不张伴过度透亮的泡型气 肿。 重型重型:两肺有广泛的粗颗粒阴影或斑 片状云絮影,以及透亮的泡型气 肿及肺气肿,常并发气漏,表现为 气胸或纵膈积气等。 l肺间质粗颗粒状影及左侧气胸 l 胎粪吸入性肺炎 可以测定肺动脉的压力,确定分流 水平及方向,有助于鉴别青紫型先天性 心脏病及pphn。 当肺动脉收缩压75%体循环收缩压 时,可诊断为肺动脉高压。 胎粪污染羊水 气管内吸出胎粪 有气促、发绀、呼吸困难,肺部可闻及 啰音 肺部x线检查有mas的表现 虽然有人提出mas应与心源性肺水肿 及新生儿呼吸窘迫综合症鉴别,但因 mas有羊水胎粪污染和吸入的先决条件, 鉴别诊断并不困难。 产前预防:防治胎儿宫内窘迫、避免 过期产,防止羊水胎粪污染和宫内 吸入。 产后预防:在胎头娩出后,胎肩尚未娩 出时,在
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