高血压和糖尿病患者健康管理服务12

1、高血压患者和糖尿病患者高血压患者和糖尿病患者 健康管理服务健康管理服务 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 n一、服务对象 n辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 n二、服务内容 n（一）筛查 n1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年 在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）就诊时为其测 量血压。 n2.对第一次发现收缩压140mmhg和（或）舒 张压90mmhg的居民在去除可能引起血压升 高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于 正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议 转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果， 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者 健

2、康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转 诊。 n3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并 接受医务人员的生活方式指导。 n高血压的高危人群特征 n1、血压高值：收缩压130139mmhg和舒张压85- 89mmhg.。 n2、超重（bmi=2427.9kg/m2）和或腹型肥胖男 90cm（2.7尺），女85cm（2.5尺）。 n3、高血压家族史（一、二级亲属）。 n4、长期过量饮酒（每日饮白酒100ml或（2两） 。 n5、年龄55岁。 n6、长期膳食高盐。 （二）随访评估 n对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面 对面的随访。 n（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如 出现收缩压180

3、mmhg和（或）舒张压 110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶 心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋 不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于 正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他 疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊 者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 n（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到 此次随访期间的症状。 n（3）测量体重、心率，计算体质指数（ bmi）。 n（4）询问患者疾病情况和生活方式，包 括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒 、运动、摄盐情况等。 n（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 n（1）对血压控制满意（收

4、缩压140且舒张压 90mmhg）、无药物不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一 次随访时间。 n（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩 压140 mmhg和（或）舒张压90mmhg，或 出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性 ，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同 类的降压药物，2周内随访。 n3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不 良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 n（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育 ，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一 次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异

5、常时 应立即就诊。 （四）健康体检 n对原发性高血压患者，每年进行1次较全 面的健康检查，可与随访相结合。内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏 、肺部、腹部等常规体格检查，并对口 腔、视力、听力和运动功能等进行粗测 判断。具体内容参照城乡居民健康健 康档案管理服务规范健康体检表。 三、服务流程 （一）高血压筛查流程图 （二）高血压患者随访流程图 四、服务要求 n（一）高血压患者的健康管理由医生负 责，应与门诊服务相结合，对未能按照 管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院 、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 医务人员应主动与患者联系，保证管理 的连续性。 n（

6、二）随访包括预约患者到门诊就诊、 电话追踪和家庭访视等方式。 n（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心（站）可通过本地区社区卫 生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高 血压患者。有条件的地区，对人员进行 规范培训后，可参考中国高血压防治 指南对高血压患者进行健康管理。 n（四）发挥中医药在改善临床症状、提 高生活质量、防治并发症中的特色和作 用，积极应用中医药方法开展高血压患 者健康管理服务。 n（五）加强宣传，告知服务内容，使更 多的患者和居民愿意接受服务。 n（六）每次提供服务后及时将相关信息 记入患者的健康档案。 五、考核指标 n（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数 /年

7、内辖区内高血压患者总人数100。 n注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口 总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查 、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国 近期高血压患病率指标）。 n（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血 压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 。 n（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人 数/已管理的高血压人数100。 n随访评估随访评估 n分类干预分类干预 n健康体检健康体检 填写症状编号填写症状编号 填写其他填写其他 症状症状 斜线前写目前情况斜线前写目前情况 斜线后填写下次随访时应斜线后填写下次随访时应 调整到的目标调

8、整到的目标 中国肥胖问题工作组标准中国肥胖问题工作组标准 bmi18.5，低体重低体重 18.5bmi 24.0，体重正常体重正常 24.0bmi 28.0，超重超重 bmi28.0，肥胖肥胖 体重正常者，每年测一次体重，体重正常者，每年测一次体重， 计算一次计算一次bmi即可即可 超重或肥胖者，每次都测超重或肥胖者，每次都测 4 4、生活方式生活方式 （1 1）日吸烟量日吸烟量 （2 2）日饮酒量日饮酒量 （3 3）运动运动 （4 4）摄盐情况摄盐情况 （5 5）心理调整心理调整 （6 6）遵医行为遵医行为 斜线前（横线上）写目前斜线前（横线上）写目前 情况，无填写情况，无填写“0” 斜线后

9、（横线下）填写下斜线后（横线下）填写下 次随访时应调整到的目标次随访时应调整到的目标 饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算；饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算； 1两白酒相当于两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4 两。两。 根据医生印象和生活根据医生印象和生活 方式改变与否选择方式改变与否选择 5 5、服药情况服药情况 （1 1）服药依从性服药依从性 （2 2）药物不良反应药物不良反应 6 6、其它其它 （1 1）辅助检查辅助检查 （2 2）随访分类随访分类 （3 3）用药情况用药情况 （4 4）转诊转诊 （5 5）下次随访日期下次随访日期 （6

10、 6）医生签名医生签名 规律：按医规律：按医 嘱服药。嘱服药。 间断：频次间断：频次 或数量不足。或数量不足。 控 制 满 意 ：控 制 满 意 ： 血压控制满意，血压控制满意， 无其他异常。无其他异常。 控制不满意：控制不满意： 血压控制不满血压控制不满 意，无其他异意，无其他异 常。常。 不 良 反 应 ：不 良 反 应 ： 存在药物不良存在药物不良 反应反应 并 发 症 ： 出并 发 症 ： 出 现新并发症或现新并发症或 并发症出现异并发症出现异 常常 四选一，填最四选一，填最 严重的严重的 2 2、询问症状询问症状 （1 1）无症状无症状 （2 2）头痛头晕头痛头晕 （3 3）恶心呕吐

11、恶心呕吐 （4 4）眼花耳鸣眼花耳鸣 （5 5）呼吸困难呼吸困难 （6 6）心悸胸闷心悸胸闷 （7 7）鼻衄出血不止鼻衄出血不止 （8 8）四肢发麻四肢发麻 （9 9）下肢水肿下肢水肿 3 3、测体重、心率，计算测体重、心率，计算bmibmi （1 1）体重（体重（kgkg） 数据应记录到小数点数据应记录到小数点 后一位。后一位。 （2 2）心率心率 正常值正常值60-9060-90次次/ /分分 （3 3）bmibmi 体重（体重（kgkg）/ /身高（身高（m m2 2） n高血压治疗目标高血压治疗目标 n随访次数随访次数 n健康教育健康教育 （二）分类干预（二）分类干预 1 1、高血压治

12、疗目标高血压治疗目标 （1 1）高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 血压控制满意血压控制满意sbpsbp140mmhg140mmhg且且dbpdbp90mmhg90mmhg 血压控制不满意血压控制不满意sbp140mmhgsbp140mmhg和和/ /或或dbp90mmhgdbp90mmhg （2 2）中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20092009） 普通人群：普通人群：sbpsbp140mmhg140mmhg且且dbpdbp90mmhg90mmhg 65 65岁老年人：岁老年人： sbp sbp150mmhg150mmhg且且dbpdbp90mmhg90mmhg

13、年轻人或伴糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、肾病年轻人或伴糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、肾病 ： sbp sbp130mmhg130mmhg且且dbpdbp80mmhg80mmhg n（1 1）每年要提供至少每年要提供至少4 4次面对面随访次面对面随访 n（2 2）出现出现一次血压控制不满意一次血压控制不满意或出现药物或出现药物 不良反应，要调整药物剂量或更换药物不良反应，要调整药物剂量或更换药物，2 2 周内随访周内随访 n（3 3）连续连续两次血压控制不满意两次血压控制不满意或不良反应或不良反应 难以控制以及出现新并发症或原有并发症难以控制以及出现新并发症或原有并发症 加重，加重，建议转诊

14、，建议转诊，2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况 。 n确保患者的安全和有效治疗；确保患者的安全和有效治疗； n减轻患者经济负担；减轻患者经济负担； n最大限度地发挥基层医生和专科医生最大限度地发挥基层医生和专科医生 各自的优势和协同作用。各自的优势和协同作用。 社区初诊高血压转出条件社区初诊高血压转出条件 n合并严重的临床情况或靶器官的损害合并严重的临床情况或靶器官的损害：（临床疾患：脑血管病、心脏病（临床疾患：脑血管病、心脏病 、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病）；（靶器官损害：左心、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病）；（靶器官损害：左心 室肥厚、颈动脉内膜增厚斑块、

15、肾功能受损）；（危险因素：年龄室肥厚、颈动脉内膜增厚斑块、肾功能受损）；（危险因素：年龄55 岁；吸烟；血脂异常、早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体育运动岁；吸烟；血脂异常、早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体育运动） n患者年轻且血压水平达患者年轻且血压水平达3 3级级 n怀疑继发性高血压的患者怀疑继发性高血压的患者 n妊娠和哺乳期妇女妊娠和哺乳期妇女 n可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者 n因诊断需要到上级医院进一步检查因诊断需要到上级医院进一步检查 社区随诊高血压转出条件社区随诊高血压转出条件 按治疗方案用药按治疗方案用药2-32-3个月，血压不达标者；个

16、月，血压不达标者； 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； 血压波动较大，临床处理有困难者；血压波动较大，临床处理有困难者； 随访过程中出现新的严重临床情况；随访过程中出现新的严重临床情况； 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 或合并症。或合并症。 难治性高血压难治性高血压 上级医院转回社区条件上级医院转回社区条件 n高血压的诊断已明确；高血压的诊断已明确； n治疗方案已确定；治疗方案已确定； n血压及伴随临床情况己控制稳血压及伴随临床情况己控制稳 定定。 高血压的非药物治疗

17、 n合理搭配膳食、限制钠盐、减轻体重、 戒烟、加强体育锻炼、控制饮酒和保持 良好的心态。 n一、膳食 n详细询问居民的饮食习惯，对其膳食情 况进行评估：膳食是否合理，总热卡是 否合适，营养素摄入是否合适，盐摄入 是否合适等，进而提出改进建议. 高血压的非药物治疗 n1、减少食盐的摄入量：who建议食盐摄入量 每天不超过6g。 n减盐的具体措施： n1）、减少烹调用盐 n2)限制酱油的用量：10g含食盐1.5g n3）使用代用盐 n4）增加副食品种类：蔬菜、水果鱼类、瘦肉 等，少吃加工食品，如腌肉 、香肠、咸鱼、酱 菜。 高血压的非药物治疗 n2、控制总热量的摄入:少吃富含脂肪食物，多 运动，适

18、当减少睡眠，适当增加脑活动。 n超重或肥胖高血压患者应根据原来的饮食情况 ，减少含脂肪较多的高热量食品（食用油、肥 肉、油炸食品）并适当减少主食（100g粮食可 提供约350千卡的热量 n）控制饮酒量。 高血压的非药物治疗 n对于bmi大于24的患者来讲，力争做到热卡负 平衡，即：实际热卡摄入为理论需求量的80% 。 n按照中国营养学会提出的膳食能量摄入量，轻 体力劳动（办公人员）的成年男子2400千卡的 进食量，中体力劳动者（卡车司机、一般农田 劳动者）3200千卡，不参加劳动的老年人1800 千卡。女性比男性低。 高血压的非药物治疗 n3、控制脂肪摄入量：每日摄入脂肪的产热量小于总热量的3

19、0% ，其中饱和脂肪的产热量应小于10%。 n4、膳食合理搭配 n1997年，中国营养学会发表了中国居民膳食指南 n（1）、食物多样、谷物为主。 n（2）、多吃蔬菜、水果和薯类。 n（3）、常吃奶类、豆类或其他制品。 n（4）、经常吃适量鱼、蛋、瘦肉、，少吃肥油和荤油。 n（5）、食量与体力活动要平衡，保持适宜运动。 n（6）、吃清淡少盐的食物。 n（7）、如饮酒应适当。 n（8）、吃清洁卫生，不变质食物。 高血压的非药物治疗 n1、谷物为主：300500g/日。b族维生素，纤维素等 n2、多吃蔬菜、水果：新鲜蔬菜400500g/日，水果 100200g /日。维生素，钾，纤维素等 n3、豆类

20、或其他制品:50-100 g/日,补钙，提供优质蛋 白。 n4、奶类:每天食用一袋牛奶或酸奶（250g）可以增加 钙的摄入量250mg n5、禽类：50100g/日。 n6、蛋类：每天不超过一个。1个鸡蛋约含300mg胆固 醇。 高血压的非药物治疗 n7、鱼类：优质蛋白和不饱和脂肪酸有益于心 血管病防治。1-2次/w，每次食用150200g。 n8、食用油:小于25g /日。 n9、糖果和糕点不宜多吃。 n合理分配三餐：早、中、晚的能量分别占总能 量的30%、40%、30%。 n二、规律体育锻炼 n适当的体力活动，可以考虑1、3、5、7方案 高血压的非药物治疗 n三、控制体重 nbmi24kg

21、/m2;男性腰围85cm（2尺6寸）；女性腰 围80cm（ 2尺4寸）。 n方法：控制饮食，开展体育锻炼，药物（针灸）减肥 。 n注意：减重速度每周0.51kg为宜，初次减重不要超 过原体重的15%。 n四、戒烟 n戒断症状：头痛头昏；口干，甚至发生溃疡；咳嗽、 多痰；胃肠功能紊乱。体重增加23kg。 n消除紧张情绪；加强戒烟意识；寻找替代办法；少参 加聚会；扔到吸烟用具；转移注意力。 高血压的非药物治疗 n五、 减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡 n 心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体 对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、 过量的心理反应，尤其是负性的心理

22、反应会显著增加 心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工 作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、a 型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感 为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采 取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正 和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导 或治疗。 company logo company logo company logo company logo company logo company logo 随机抽查的高血压患者健康管理档案,检查 2012年服务记录 n1、考核每个区(县)随机抽查高血压患者健康管 理档案 n2、社区卫

23、生服务中心抽查档案数应满足至少10 份不失访档案 n3、乡镇卫生院抽查档案数应满足至少8份(或)村 卫生室应满足2份不失访档案 n、检查档案信息是否真实 n、在真实档案中根据档案记录,检查档案填写 是否符合2011年国家规范要求 n、检查2012年最后一次随访记录的血压达标 情况 45 核查表五核查表五 高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表 n说明： n1.随机抽取2011、10、12012、9、30日高血压患者健康管理档 案核查。 n第一步：核查档案记录的真实性。 n第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年版国家规范要 求，查对2012年内最后一次随访的血压记录。 n市辖

24、区考核2个社区卫生服务中心，1个社区卫生服务中心核查10 份不失访健康管理档案；每县考核一个社区卫生服务中心、2个 乡镇卫生院和2个村卫生室；社区卫生服务中心至少核查10份不 失访健康管理档案，乡镇卫生院至少核查8份不失访健康管理档 案，村卫生室至少核查2份不失访健康管理档案。 n2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否 2011、10、12012、9、30日符合国家规范要求，患者血压控 制是否达标。 company logo company logo company logo company logo 2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务 规范规范 n一、服务对

25、象 n辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 n二、服务内容 n（一）筛查 n对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行 有针对性的健康教育，建议其每年至少 测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健 康指导。 n高危人群：有下列之一者 n1、曾有轻度血糖升高者 n2、有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）。 n3、肥胖和超体重者（bmi24kg/m2）。 n4、妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大（出生体重 4kg）的妇女。 n5、有高血压和（或）心脑血管病变者 n6有高密度脂蛋白胆固醇降低者（35mg/dl，即0.91mmol/l）和 或高甘油三酯血症者（ 250mg/dl，即2.75mmol/l ） n7、年龄

26、45岁以上且常年不参加体力活动者。 n（二）随访评估 n对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少 进行4次面对面随访。 n1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况， 如出现血糖16.7mmol/l或血糖3.9mmol/l；收缩压 180mmhg和/或舒张压110mmhg；有意识或行为 改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减 退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟） ；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视 力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情 况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理

27、后 紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室 、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情 况。 n（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到 此次随访期间的症状。 n（3）测量体重，计算体质指数（bmi） ，检查足背动脉搏动。 n（4）询问患者疾病情况和生活方式，包 括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、 主食摄入情况等。 n（5）了解患者服药情况。 n（三）分类干预 n（1）对血糖控制满意（空腹血糖值 7.0mmol/l），无药物不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一 次随访。 n（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空 腹血糖值7.0mmol/l）或药物不良反应的

28、患者 ，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加 现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物 ，2周内随访。 n（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或 原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医 院，2周内主动随访转诊情况。 n（4）对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次 随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应 立即就诊。 n（四）健康体检 n对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面 的健康体检，体检可与随访相结合。 n 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高 、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规

29、体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参 照城乡居民健康档案管理服务规范健康体 检表。 三、服务流程 n四、服务要求 n（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生 负责，应与门诊服务相结合，对未能按 照健康管理要求接受随访的患者，乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）应主动与患者联系，保证管理的 连续性。 n（二）随访包括预约患者到门诊就诊、 电话追踪和家庭访视等方式。 n（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心（站）要通过本地区社区卫 生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型 糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿 病的患病情况。 n（四）发挥中医药在改善临床症状

30、、提 高生活质量、防治并发症中的特色和作 用，积极应用中医药方法开展糖尿病患 者健康管理服务。 n（五）加强宣传，告知服务内容，使更 多的患者愿意接受服务。 n（六）每次提供服务后及时将相关信息 记入患者的健康档案。 n五、考核指标 n（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖 尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数 100。 n注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住 成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当 地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用 本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率 指标）。 n（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照 要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年 内管理糖尿病患

31、者人数100。 n（三）管理人群血糖控制率=最近一次随 访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患 者人数100。 2型糖尿病患者随访服务记录表 n填表说明填表说明 n1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由 医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案 的健康体检表。 n2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方 （m2），体重和体质指数斜线前填写目前情 况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。 如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时 测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群 可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳 性体征，请填写在“其他”一栏。 n3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患

32、者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标 。 n 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写 吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 n 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”， 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤， 啤酒1瓶，果酒4两。 n运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次 周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下 填写下次随访时应达到的目标。 n主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、 饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合

33、计量 。 n心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 n遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方 式。 n4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结 果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构 进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 n5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“ 间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“ 不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此 药。 n6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物 有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物， 何种不良反应。 n7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之 间患者出现的低血糖反应情况。 n8此次随访分类：根据此次随访时的分类结 果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在 “”中填上相应的数字。“控制满意”意为 血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反 应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为 出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者 同时并存几种情况，填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间 ，并告知患者。 n9用药情况：根据患者整体情况，为患者开 具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 n10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及 科室类别，如市人民医院心内科，并在原