妊娠期高血压疾病1

1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 一、定义：一、定义： 为妊娠期特有的疾病为妊娠期特有的疾病 指妊娠指妊娠2020周以后出现周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严高血压、蛋白尿及水肿，严 重时抽搐、昏迷重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合，甚至母婴死亡的一组临床综合 征征 为孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一为孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一 主要死亡原因排位主要死亡原因排位（whowho） 孕产妇 整个人类 产后出血产后出血 心血管疾病心血管疾病 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 癌症癌症 妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病 感染感染 （心脏病、肝病等）（心脏病、肝病等） 意外死亡意外死亡 羊

2、水栓塞羊水栓塞 （车祸、自杀）（车祸、自杀） 产褥感染产褥感染 发病率：发病率：20-200/10万万 发病特点：发病特点： 发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有 关关 多发生于妊娠多发生于妊娠2020周以后，近足月时发病率最高，周以后，近足月时发病率最高， 发病越早，预后越差。发病越早，预后越差。 妊娠终止，病情快速好转或消失。妊娠终止，病情快速好转或消失。 是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及 多脏器的疾病。多脏器的疾病。 免疫学说免疫学说 胎盘浅着床胎盘浅着床 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞

3、损伤 遗传因素遗传因素 凝血、纤溶系统失调学凝血、纤溶系统失调学 nono学说学说 缺钙学说缺钙学说 二、病因及高危因素二、病因及高危因素（1） （1 1）年轻的初产妇及高年初产妇）年轻的初产妇及高年初产妇 （2 2）体型矮胖者，即体重指数体重）体型矮胖者，即体重指数体重/ /身高身高2424者者 （3 3）营养不良，特别是伴有中重度贫血者）营养不良，特别是伴有中重度贫血者 （4 4）精神紧张、运动过度者）精神紧张、运动过度者 （5 5）有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病妊娠者）有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病妊娠者 （6 6）子宫张力过大者（巨大儿、双胎、羊水过多、葡萄）子宫张力过大者（巨大儿

4、、双胎、羊水过多、葡萄 胎）胎） （7 7）气候变化或者气压升高的情况下，）气候变化或者气压升高的情况下， 易于发病。易于发病。 （8 8）有妊娠高血压家族史者。）有妊娠高血压家族史者。 二、病因及高危因素二、病因及高危因素（2） 遗传因素遗传因素+ +妊娠高血压疾病征好发因素妊娠高血压疾病征好发因素 某些外因刺激、免疫因素某些外因刺激、免疫因素 血管痉挛血管痉挛 血管内皮损伤血管内皮损伤 局部凝血局部凝血/ /纤溶异常纤溶异常 全身各器官组织缺血缺氧全身各器官组织缺血缺氧 高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷 7 三、病理生理变化三、病理生理变化（1） 三、病理生

5、理变化三、病理生理变化（2） 全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。 小动脉痉挛小动脉痉挛内皮细胞损伤内皮细胞损伤血管通透性增加血管通透性增加 血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩 小动脉痉挛小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧全身各器官缺血、缺氧 小动脉痉挛小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死胎盘绒毛退行性变、出血、梗死 iugriugr、胎盘早剥、胎盘早剥 9 主要脏器病理组织学变化主要脏器病理组织学变化 脑脑：脑水肿，点状或者片状出血，脑血管栓塞脑水肿，点状或者片状出血，脑血管栓塞 肾脏肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球

6、梗死：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。 肝脏肝脏：谷丙转氨酶升高，门静脉出血，肝细胞出血性坏死，：谷丙转氨酶升高，门静脉出血，肝细胞出血性坏死， 肝被膜下出血或血肿形成。肝被膜下出血或血肿形成。 心血管心血管：心肌缺血：心肌缺血、间质水肿、出血坏死间质水肿、出血坏死 血液血液：血小板减少、凝血因子减少或者红细胞损伤：血小板减少、凝血因子减少或者红细胞损伤 子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注：血流灌注不足，子宫螺旋小动脉呈急：血流灌注不足，子宫螺旋小动脉呈急 性粥样硬化，进而导致胎盘功能受限、胎儿生长受限、性粥样硬化，进而导致胎盘功能受限、胎儿生长受限、 胎盘早剥胎盘早剥。 四、妊娠期高血压疾病的

7、分类四、妊娠期高血压疾病的分类（1 1） 1.1.妊娠期高血压妊娠期高血压 2.2.子痫前期（轻度、重度）子痫前期（轻度、重度） 3.3.子痫子痫 4.4.慢性高血压合并子痫前期慢性高血压合并子痫前期 5.5.妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 妊娠期高血压疾病的目前分类：妊娠期高血压疾病的目前分类： 四、分类与临床表现四、分类与临床表现（2 2） 分类分类临床表现临床表现 妊娠期高血压妊娠期高血压 bp140/90mmhgbp140/90mmhg，妊娠期首次出现，并于产后，妊娠期首次出现，并于产后1212周恢复正常；尿周恢复正常；尿 蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确蛋

8、白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确 诊。诊。 子痫前期子痫前期 轻度轻度 bp140/90mmhgbp140/90mmhg，孕，孕2020周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白300mg/24h300mg/24h或（或（+ +）。）。 可伴有上腹不适、头痛等症状。可伴有上腹不适、头痛等症状。 重度重度 bp160/110mmhgbp160/110mmhg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24h2.0g/24h或（或（+）；血肌酐）；血肌酐 106mol/l106mol/l；血小板；血小板10010010109 9 /l /l；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血ldhldh升升 高）

9、；血清高）；血清altalt或或astast升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍； 持续性上腹不适。持续性上腹不适。 子痫子痫 慢性高血压并慢性高血压并 发子痫前期发子痫前期 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h300mg/24h； 高血压孕妇孕高血压孕妇孕2020周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板 10010010109 9 /l /l 妊娠合并慢性妊娠合并慢

10、性 高血压高血压 bp140/90mmhgbp140/90mmhg，孕前或孕，孕前或孕2020周以前或孕周以前或孕2020周后首次诊断周后首次诊断 高血压并持续到产后高血压并持续到产后1212周后周后 重度子痫前期的临床症状重度子痫前期的临床症状 收缩压收缩压160180mmhg160180mmhg，或舒张压，或舒张压110 mmhg110 mmhg； 2424小时尿蛋白小时尿蛋白5g5g 血清肌酐升高血清肌酐升高； 少尿，少尿，2424小时尿小时尿500ml 500ml 肺水肿肺水肿 微血管病性溶血微血管病性溶血 血小板减少血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶肝细胞功能障碍（血清转氨酶al

11、talt、astast升高）升高） 胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部 或右上腹部痛）或右上腹部痛） 症状与分类的关系症状与分类的关系 血压较基础血压升高血压较基础血压升高30/15mmhg30/15mmhg，但低于，但低于140/90mmhg140/90mmhg时时不不作作 为诊断依据，须严密观察为诊断依据，须严密观察 血压升高以舒张压或收缩压血压升高以舒张压或收缩压高者高者为标准，至少出现为标准，至少出现2 2次次以上以上 水肿对判断病情轻重和预后关系较小，水肿对判断病情轻重和预

12、后关系较小，不不作为诊断依据作为诊断依据 子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可也可发生于血压发生于血压 升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例 子痫子痫 定义： 子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽 搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌 肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、 有节律的肌肉收缩和紧张，持续约有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.511.5分钟，分钟， 期间患者无呼吸动作；此后

13、抽搐停止，呼吸恢复，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复， 但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、 烦躁。烦躁。 五、临床诊断五、临床诊断（1） 1、病史 2、高血压 3、蛋白 4、水肿 5、自觉症状 6、子痫发作 7、辅助检查： 血液检查血液检查 肝肾功能测定肝肾功能测定 尿液检查尿液检查 眼底检查眼底检查 其它其它 五、临床诊断五、临床诊断（2） 1、病史病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，患者有本病的高危因素及上述临床表现， 特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。 2、高血压高血压：

14、高血压的定义是持续血压升高至收高血压的定义是持续血压升高至收 缩压缩压140mmhg140mmhg或舒张压或舒张压90mmhg90mmhg。血压升高至。血压升高至 少应出现两次以上，间隔少应出现两次以上，间隔66小时。慢性高血压小时。慢性高血压 并发子痫前期可在妊娠并发子痫前期可在妊娠2020周后血压持续上升。周后血压持续上升。 五、临床诊断五、临床诊断（3） 3 3、尿蛋白尿蛋白：尿蛋白的定义是在尿蛋白的定义是在2424小时内尿液中的蛋白小时内尿液中的蛋白 含量含量300mg300mg或在至少或在至少6 6小时的两次随机尿液检查中尿蛋小时的两次随机尿液检查中尿蛋 白浓度为白浓度为0.1g/l

15、(0.1g/l(定性定性+)+)，其准确率达，其准确率达92%92%。应留取。应留取2424小小 时尿作定量检查，也可取中段尿测定时尿作定量检查，也可取中段尿测定。 4 4、水肿水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体 重突然增加重突然增加0.9kg/0.9kg/周，或周，或2.7kg/2.7kg/月是子痫前期的信号。月是子痫前期的信号。 踝踝小腿小腿大腿大腿外阴外阴腹部。水肿局限于膝以下为腹部。水肿局限于膝以下为 “+”+”，延及大腿为，延及大腿为“+”+”，延及外阴及腹壁为，延及外阴及腹壁为“+”+”， 全身水肿或伴有腹水为全身水肿或伴有腹水为

16、“+”+”。 五、临床诊断五、临床诊断（4） 4、自觉症状自觉症状：患者出现持续性的头晕头痛眼花、患者出现持续性的头晕头痛眼花、 胸闷、肝区隐痛或者恶心呕吐等症状，表明病情加胸闷、肝区隐痛或者恶心呕吐等症状，表明病情加 重。重。 5、子痫发作子痫发作：出现排除其他因素的（如癫痫、癔出现排除其他因素的（如癫痫、癔 病、脑出血等）的抽搐昏迷情况，典型表现为突然病、脑出血等）的抽搐昏迷情况，典型表现为突然 眼球固定、瞳孔散打、头歪向一侧、面部肌肉颤动、眼球固定、瞳孔散打、头歪向一侧、面部肌肉颤动、 深度昏迷等。深度昏迷等。 7 7、辅助检查辅助检查 （1 1）血液检查血液检查：全血细胞计数、：全血细

17、胞计数、hbhb、 hcthct、血粘度、凝血功能、血粘度、凝血功能 （2 2）肝肾功能测定：肝肾功能测定： 肝细胞功能受损可致肝细胞功能受损可致altalt、astast升高。患者可出现白蛋白缺升高。患者可出现白蛋白缺 乏为主的低蛋白血症，白乏为主的低蛋白血症，白/ /球蛋白比值倒置。球蛋白比值倒置。 肾功能受损时，血清肾功能受损时，血清bunbun、crcr、尿酸升高，、尿酸升高，crcr升高与病情升高与病情 严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可 用于鉴别。用于鉴别。 重度子痫前期与子痫应测定电解质与重度子痫前期与子痫应测

18、定电解质与coco2 2结合力，以早期结合力，以早期 发现酸中毒并纠正。发现酸中毒并纠正。 五、临床诊断五、临床诊断（5） （3 3）尿液检查尿液检查：尿比重：尿比重1.0201.020说明尿液浓缩，尿蛋白（说明尿液浓缩，尿蛋白（+ +） 300mg/24300mg/24小时；尿蛋白（小时；尿蛋白（+）5g/245g/24小时；小时； （4 4）眼底眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度， 可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网 膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生

19、视网膜脱离。患者膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者 可出现视力模糊或失明。可出现视力模糊或失明。 （5 5）其他其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查， 脑血流图检查等。脑血流图检查等。 五、临床诊断五、临床诊断（6） 六、鉴别诊断六、鉴别诊断（1） 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病与与 慢性肾炎合并妊娠慢性肾炎合并妊娠 子痫子痫与与 癫痫癫痫 脑炎脑炎 脑肿瘤脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷低血糖昏迷 六、鉴别诊断六、鉴别诊断（2） 项目项目妊娠期高血压疾病

20、妊娠期高血压疾病慢性肾炎合并妊娠慢性肾炎合并妊娠 既往史既往史 孕前无高血压病史孕前无高血压病史孕前有肾炎史孕前有肾炎史 现病史现病史 多在孕多在孕2020周后发病周后发病孕前或孕孕前或孕2020周发病周发病 高血压高血压 大多大多200/120mmhg3.0mmol/l3.0mmol/l即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼 吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱 或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心肌可突然停或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心肌可突然停

21、止。止。 （4 4）注意事项）注意事项： 定时检查膝腱反射是否减弱或消失；定时检查膝腱反射是否减弱或消失； 呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于1616次；次； 尿量不少于尿量不少于25ml/h25ml/h或或600ml/24h600ml/24h； 治疗时必须准备治疗时必须准备caca剂做为解毒剂。有中毒时，剂做为解毒剂。有中毒时，10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml， iviv，stst，钙离子与镁离子争夺，钙离子与镁离子争夺ncnc上的同一受体，阻止上的同一受体，阻止mgmg+ +继续结合。 继续结合。 肾功不全时应减量或停用；肾功不全时应减量或停用； 有条件时监测血镁浓度；有条件

22、时监测血镁浓度； 产后产后2424小时停药。小时停药。 2 2、子痫前期处理、子痫前期处理（3 3） 降压：降压： 目的：目的：延长孕周或改变围生期结局。延长孕周或改变围生期结局。 用于血压用于血压160/110 mmhg160/110 mmhg，或舒张压，或舒张压110 mmhg110 mmhg或平均或平均 动脉压动脉压 140mmhg 140mmhg者，以及原发性高血压、妊娠前高血者，以及原发性高血压、妊娠前高血 压已用降压药者。压已用降压药者。 降压药物选择的原则降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每：对胎儿无毒副作用，不影响心每 搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压

23、急搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急 剧下降或下降过低为宜。剧下降或下降过低为宜。 可供选择比较理想的降压药有：可供选择比较理想的降压药有： 肼屈嗪肼屈嗪( (首选静脉用降压药首选静脉用降压药)、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝 苯地平、甲基多巴、硝酸甘油、硝普钠苯地平、甲基多巴、硝酸甘油、硝普钠 2 2、子痫前期处理、子痫前期处理（4 4） 扩容扩容： 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、 贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。 利尿利尿： 一般不主张应用，仅用于全身性水

24、肿、急性心衰、一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、 肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常 用利尿剂有呋塞米、甘露醇。用利尿剂有呋塞米、甘露醇。 2 2、子痫前期处理、子痫前期处理（5 5） 适时终止妊娠：适时终止妊娠： 终止妊娠的指征终止妊娠的指征： 子痫前期患者经积极治疗子痫前期患者经积极治疗2448h2448h仍无明显好转者。仍无明显好转者。 子痫前期患者孕周已超过子痫前期患者孕周已超过3434周。周。 子痫前期患者孕周不足子痫前期患者孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿已成熟周，胎盘功能减退，胎儿已成熟 者。者。 子痫前期患者，孕

25、周不足子痫前期患者，孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿尚未周，胎盘功能减退，胎儿尚未 成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠。小时可考虑终止妊娠。 2 2、子痫前期处理、子痫前期处理（6 6） 2 2、子痫前期处理、子痫前期处理（7 7） 终止妊娠的方式：终止妊娠的方式： 引产引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催 产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产 程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第

26、三产程应预程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预 防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即 以剖宫产结束分娩。以剖宫产结束分娩。 剖宫产剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期 不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已 有胎儿窘迫征象者。有胎儿窘迫征象者。 产后子痫多发生于产后产后子痫多发生于产后24h24h至至1010日内，故产后不应放松子日内，故产后不应放松子 痫的预防。痫的预防。 3 3、子痫的处理、子痫的处理（1 1） 子痫处理原则：子痫处