第31章 严重创伤病人的麻醉

1、 掌握：严重创伤病人的麻醉特点；严重创伤病人 麻醉处理原则；常见严重创伤病人的麻醉处理 熟悉：严重创伤病人术后并发症防治 了解：严重创伤病人的病情估计与病情特点；麻 醉前急救及治疗 首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细 了解各系统与器官的功能状态 术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药 麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常 积极防治术后并发症 asa病情评估分级：分5级 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 检查项目 反 应 评 分 睁眼反应 自动睁眼 4 对呼唤有反应 3 对疼痛有反应 2 无反应 1 言语对答 正常 5 时有混淆 4 不确

2、切 3 不理解 2 无反应 1 运动反应 能听指挥 5 能觉出疼痛部位 4 对痛有收缩动作 3 对痛有伸展动作 2 无反应 1 轻型：13-15分，意识障碍在20 min以内 中型：9-12分，意识障碍20min至6h 重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏 迷者 不能睁眼 不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语） 病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者，即不属 于昏迷 昏迷评分（gcs）换算成五级评分，gcs：14-15为5分， 11-13为4分，8-10为3分，5-7分为2分，3-4分为1分 呼吸频率（次/分）：20-24为4分，25

3、-35为3分，35为2分， 90mmhg为4分，70-89mmhg为3分，50-69mmhg 为2分，0-49mmhg为1分，无脉搏为0分 毛细血管再充盈试验：正常（2s以内）为2分，延迟（2s以上） 为1分，无反应为0分 ts为14-16分者，生理变化小，存活率高达 96%；1-3分者，生理变化很大，死亡率超过 96%；4-13分者，生理变化明显，救治效果 显著 常以ts65mmhg或pao2=50 mmhg时，需行气管插管和行机械通气治疗 良好的血压水平应表现于周 围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。 严重心律失常可致心排量降低，血压下降。治疗心 律失常的首要措施是去除诱因，

4、保证充分通气和供 氧，然后根据ecg的诊断给予针对性抗心律失常药 治疗 酸中毒与电解质紊乱；大量 快速输血的低体温；外周血管阻力增加所致的后 负荷加大；应根据情况努力去除病因 当循环容量补足后，如反映 组织灌流状态的各项指标未能恢复正常，应 立即给解痉药解除血管痉挛，并应用低分子 右旋糖酐疏通微循环，改善血液流变状态 循环容量明显欠缺，其生理无效腔将倍增 呼吸浅快，由于通气/灌流比例失常，可使肺内分 流增加两倍 保持呼吸道畅通与充分供氧是支持呼吸的根本措 施。应行spo2及petco2监测 由于spo2与pao2在60100mmhg范围 内相关性很好，目前临床广泛采用spo2监测代替 sao2

5、监测 严重创伤病人，应使petco2维持在 30-35mmhg。petco2急剧降低，常表示肺泡无血 流灌流 多发肋骨骨折，因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸。 胸部伤合并颅脑外伤者，因中枢抑制，可进一步削 弱通气而致严重低氧血症 气胸是胸部创伤常见的并存症，麻醉前必须先施行 胸腔穿刺闭式引流，否则可因正压通气而加剧胸腔 积气和纵隔移位，甚至猝死 如遇心音弱、失血量与低血压不相符、心影增 宽变大、cvp增高时，需想到有心脏压塞 心包腔积血越多，心排量越少，麻醉诱导后越 易出现严重低血压或心脏停搏 对疑有心脏压塞者，术前应先在局麻下行心包 穿刺减压，然后麻醉诱导，不用硫喷妥钠，可 用氯胺酮 胸部创伤

6、麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药， 控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用n2o，宜常 规辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻 对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量， 充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿。 并应连续监测中心静脉压、spo2和ecg 腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且 以脾破裂为常见 当血压开始下降、脉压变窄、脉搏增快时， 提示失血量已达1000-2000ml。在出血尚未止 住前，应尽量输平衡盐液，当出血止住后再 输全血，以节省血液 低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升且趋于稳 定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要 点：正确判断循环功能 根据手术要

7、求选择最低穿刺点，如t11-12或t13-l1椎间隙穿 刺，头端置管 置管后应平卧位，测血压、脉搏无明显变化时在注射试验 量，一般给23ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小， 极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌 握分次、小量用药 脊柱骨折脱位致脊髓损伤较常见，有的需 手术解除脊髓压迫和稳定脊柱 临床上除表现为皮肤肿胀、变硬、张力增加、水 泡形成、皮下淤血、小血管阻塞和肢体缺血 因坏死组织释出毒素吸收后出现严重全身中毒症 状和肾功能不全，表现为神志恍惚，呼吸深快， 躁动，恶心，少尿或尿闭，脉快，高热，心律失 常等 化验检查有无肌红蛋白尿、高血钾、贫血、酸中 毒和氮质血症 为阻止

8、积压综合征继续发展和促进受损肢体恢复 功能，须施行手术治疗 对肢体感染坏死、全身中毒严重者，需行截肢手 术。因常并存肾功能不全，麻醉处理需极谨慎 如果不存在休克，下肢截肢可选用硬膜外阻滞 可用静注依托咪酯或异丙酚诱导，氯胺酮复合神 经安定镇痛合剂、安氟醚或异氟醚吸入维持 伴高血钾者避免用琥珀胆碱 合理掌握输液量，维持出入量相等，尽量不予输 血，必需时应输新鲜血。对有高血钾者，可输高 张葡萄糖液加胰岛素（按3-4g加1u计算） 对有代谢性酸中毒者，用5%碳酸氢钠液治疗， 同时可碱化尿液，防止肌红蛋白沉积堵塞肾 小管 要维持一定的尿量，必要时静注利尿药以保 护肾功能 由于严重创伤病人数量的增加以及外科手术适应症的 不断扩大，创伤病人的麻醉已成为临床麻醉工作中重 要的内容 麻醉医师在创伤病人的救治中的作用体现在创